Угрожающие преждевременные роды

Преждевременные родыУсловия задачи.

Женщина 30 лет в 14 ч 23 декабря поступила в родильный дом в связи с появлением болевых ощущений внизу живота и в поясничной области.

Анамнез. Наследственность не отягощена.

В детстве перенесла корь и ветряную оспу; взрослой часто болеет простудными заболеваниями, было несколько приступов почечнокаменной болезни, в связи с чем находилась на стационарном лечении. Из гинекологических заболеваний отмечает воспаление придатков матки (после операции искусственного аборта) и эрозию шейки матки (2 года назад произведена диатермокоагуляция эрозии).

Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, месячные приходят через 26—28 дней, продолжаются по 4—5 дней, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были в середине мая 1986 г. (точной даты женщина не помнит). Половая жизнь с 25 лет, брак первый. Мужу 33 года, по словам женщины, здоров. Были 2 беременности. Первая в 1982 г. закончилась (по желанию женщины) искусственным абортом при сроке беременности 8 нед. Вскоре после этого возникло воспаление придатков матки справа, лечилась в стационаре. Вторая беременность наступила через 2 года (1985 г.) и закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. Женщина длительно (в течение 1 мес) находилась в отделении патологии беременных, однако, несмотря на лечение, беременность прервалась. После выскабливания матки в течение долгого времени отмечала сукровичные выделения из половых путей, боли внизу живота. Временами по вечерам повышалась температура тела до 37,4—37,5°С. После самопроизвольного аборта от беременности не предохранялась.

Течение настоящей беременности. В первые 8 нед беспокоили тошнота и рвота по утрам. Явления раннего токсикоза исчезли к 11 нед беременности. Систематически посещала женскую консультацию (первая явка в 8 нед беременности). Первое шевеление плода отметила в середине октября 1986 г. С 15 декабря стала замечать напряжение матки; после посещения женской консультации были назначены свечи с папаверином и постельный режим. В результате напряжение матки несколько уменьшилось, однако в ночь с 22 на 23 декабря оно возникло вновь, появились болевые ощущения внизу живота и в поясничной области. С этими жалобами беременная в сопровождении мужа была доставлена в родильный дом.

Данные общего и акушерского обследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, подкожный жировой слой развит достаточно. Температура тела 36,7°С. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Живот овоидной формы, равномерно увеличен за счет беременной матки. Матка в тонусе, схватки отсутствуют. Дно матки располагается на 30 см выше лона, окружность живота на уровне пупка 88 см. Положение плода продольное, над входом малого таза пальпируется мягкая предлежащая часть, в дне матки — округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается отчетливо слева выше пупка, 138 в минуту. Воды не изливались. Размеры таза 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 13,5 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки располагается по проводной оси таза, ее длина 3 см. Наружный маточный зев закрыт, консистенция шейки матки несколько плотноватая. Выделения обычного для беременности цвета и консистенции. Над входом малого таза пальпируется мягкая подвижная предлежащая часть плода. Мыс не достигается, емкость малого таза достаточная.

В задаче спрашивалось: о какой форме акушерской патологии идет речь, каковы возможные причины данной патологии, какую опасность для плода она представляет, какова терапия?

Все участники акушерского семинара, от которых мы получили письма с решением акушерской задачи, на основании данных анамнеза, объективного и акушерского исследований совершенно правильно диагностировали угрожающие преждевременные роды на 31—32-й неделе беременности, тазовое предлежание плода, немолодой возраст первородящей. Ряд читателей журнала совершенно обоснованно указали также на группу высокого риска перинатальной и акушерской патологии. Г. А. Мирзоян ставит вопрос, имеется ли в настоящее время у беременной почечнокаменная болезнь или нет. Необходимо отметить, что на протяжении беременности у женщины не было симптомов этого заболевания и симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Это позволяет нам в данный момент не ставить диагноз этого заболевания.

Приводим ответ акушерки Ю. И. Георгицы.

«На основании данных анамнеза и объективного исследования женщины можно поставить следующий диагноз: первородящая, 30 лет, угрожающие преждевременные роды (на 31—32-й неделе беременности), тазовое предлежание плода. Основной патологией, несомненно, являются угрожающие преждевременные роды. По-видимому, невынашивание беременности в данном случае обусловлено осложненным искусственным абортом и развитием эндометрита, на что указывают длительные кровянистые выделения из влагалища и боли внизу живота после окончания самопроизвольного аборта. Таким образом, только на основании данных анамнеза наблюдаемую нами беременную можно отнести к группе высокого риска по невынашиванию беременности. Основная акушерская патология — это угрожающие преждевременные роды, частота которых может составлять 15 % и более. Опасность преждевременных родов для матери заключается в возможности развития аномалий родовой деятельности, дородового излития околоплодных вод, возникновении хориоамнионита, инфицировании плода во время беременности и родов, а также в возникновении кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Преждевременные роды представляют собой фактор высокого риска перинатальной патологии, что обусловлено рождением недоношенного и незрелого плода с явлениями гипоксии и нередко гипотрофии. Поэтому перинатальная смертность при преждевременных родах очень высокая. Дополнительным осложнением является тазовое предлежание плода. Правда, при сроке беременности 31—32 нед плод еще может изменить свое предлежание, но если разовьется родовая деятельность и плод будет сохранять тазовое предлежание, то это может неблагоприятно сказаться на исходах родов для плода.

Терапия угрожающих преждевременных родов заключается в предоставлении беременной полного покоя, назначении медикаментов, снижающих повышенную возбудимость матки (партусистен, сульфат магния, обезболивающие свечи, спазмолитические препараты и др.). Всем беременным с угрожающими преждевременными родами необходимо проводить профилактику дыхательных расстройств плода, для чего назначают в течение определенного времени высокие дозы глюкокортикоидных гормонов. При проведении такой терапии необходимо пытаться продлить беременность до 37—38 нед, т.е. до срока рождения почти доношенного плода. Вопрос о ведении родов необходимо решать в зависимости от срока беременности, зрелости шейки матки, предлежания плода и его состояния. Нельзя исключить, что беременность в данном случае может быть окончена операцией кесарева сечения».

В данном ответе в краткой форме нашли свое отражение практически все наиболее важные вопросы, о которых мы просили сообщить нам читателей журнала. Тем не менее проблема преждевременных родов в акушерстве и перинатологии является настолько важной, что заслуживает более пристального рассмотрения и анализа.

Проблема преждевременных родов — один из важнейших вопросов невынашивания беременности. Частота невынашивания беременности в современных условиях колеблется от 10 до 25%. Относительно высокой остается и частота преждевременных родов (5—12%).

Значение преждевременных родов в акушерстве и перинатологии прежде всего определяется высокими показателями перинатальных потерь. По данным ВОЗ, перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при родах в срок. На долю недоношенных детей приходится 50 % случаев мертворождений, 60% ранней неонатальной смертности и 70 % детской смертности.

Как известно, срок беременности 28 нед отделяет самопроизвольный поздний аборт от преждевременных родов. Этот срок имеет очень большое практическое значение, поскольку дети, рожденные после 28 нед беременности, в большинстве случаев при создании необходимых условий выхаживания выживают. Чем ближе к физиологическому концу беременности происходят преждевременные роды, тем больше шансов у новорожденного выжить. Поэтому тактика ведения беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами заключается прежде всего в возможно дольшем продолжении беременности.

Причины преждевременных родов

Этиология преждевременных родов разнообразна и определяется многими факторами, В настоящее время не существует достаточно полной классификации причин преждевременных родов, как и невынашивания беременности вообще. Мы не будем рассматривать эти классификации, а обратим внимание наших читателей лишь на возможные причины возникновения невынашивания беременности в данном случае.

Как правильно отмечают Г. Н. Ермишина, В. Г. Тихомирова, В. П. Долгоносова и другие наши читатели, в этиологии невынашивания беременности у наблюдаемой беременной большое значение имеют следующие факторы: осложненное течение первого искусственного аборта (воспаление придатков матки) и возникновение эндометрита после самопроизвольного аборта при последующей беременности. Известное значение принадлежит также возрасту беременной (30 лет). Остановимся на роли этих факторов несколько подробнее.

Роль искусственного или самопроизвольного прерывания беременности в этиологии преждевременных родов установлена давно. Показано, что выскабливание матки, особенно производимое с помощью такого травматичного хирургического инструмента, как кюретка, наносит матке значительную механическую травму, при этом происходит значительное повреждение многочисленных нервных рецепторов, что в свою очередь отрицательно отражается на возбудительной и сократительной способности этого органа при последующих беременностях (самопроизвольные аборты, преждевременные роды). Особенно часто невынашивание беременности возникает у женщин, перенесших воспалительные заболевания матки и придатков. При эндометрите наблюдается развитие воспалительных изменений не только в слизистой оболочке матки, но и в прилегающих к эндометрию слоях миометрия. Наличие этих воспалительных изменений значительно ухудшает децидуальные изменения эндометрия при беременности, отрицательно сказывается на процессах имплантации, плацентации и развитии плодного яйца. Кроме того, воспалительная реакция в матке, присущая хроническому эндометриту, изменяет ее сократительную функцию. Все это нередко приводит к невынашиванию беременности у таких больных. Поэтому искусственные или самопроизвольные аборты, а также воспалительные заболевания внутренних половых органов являются факторами риска невынашивания беременности.

Из факторов, влияющих на уровень невынашивания, следует также указать возраст матери. Согласно данным литературы, невынашивание беременности чаще отмечается у женщин моложе 20 и старше 35 лет. И у тех, и у других оно составляет около 15%. Т. И. Андреева подчеркивает, что наблюдаемую беременную в возрасте 30 лет следует отнести в группу пожилых первородящих. Поэтому наряду с прочими факторами это обстоятельство также должно быть принято во внимание.

Итак, анализ данных анамнеза позволяет нам установить совокупность факторов, которые являются причиной возникновения преждевременных родов в данном случае.

При рассмотрении этиологии преждевременных родов следует коснуться и вопроса о состоянии фетоплацентарной системы при преждевременных родах. Установлено, что у женщин с невынашиванием беременности часто наблюдается развитие плацентарной недостаточности, которая проявляется снижением всех важнейших функций плаценты: питательной, дыхательной, обменной, эндокринной и др. В результате этого страдает и плод (хроническая гипоксия и гипотрофия). Поэтому при лечении невынашивания беременности и особенно угрожающих преждевременных родов, о чем будет сказано ниже, в комплекс терапевтических мероприятий необходимо всегда включать средства, способствующие нормализации функции плаценты.

Особого рассмотрения заслуживает клиника преждевременных родов. Следует различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды (Е. П. Гладко, А. Д. Новикова, Е. А. Тютенкова и др.). Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании обнаруживают сохраненную шейку матки и закрытый наружный маточный зев (у повторнородящих наружный зев может пропускать кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах болевой синдром имеет более выраженный характер, при этом удается обнаружить не только болевые ощущения, но и отдельные схватки. При влагалищном исследовании отмечается укорочение шейки матки. Нередко начинающиеся преждевременные роды сопровождаются преждевременным излитием околоплодных вод.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и раскрытие шейки матки на 2—4 см. Эта стадия родов является уже необратимой, и роды заканчиваются рождением недоношенного и незрелого плода.

Сопоставление описанных различных стадий преждевременных родов с клинической картиной, имеющейся у наблюдаемой нами женщины, позволяет констатировать у нее угрожающие преждевременные роды, которые при соответствующем режиме и терапии могут быть приостановлены.

Один из вопросов акушерской задачи касался опасности преждевременных родов для плода. О развитии плацентарной недостаточности и возникновении гипоксии плода было сказано выше. Однако этим не исчерпываются отрицательные последствия преждевременных родов для плода и новорожденного. Клинический опыт показывает, что недоношенные дети, родившиеся у матерей при преждевременном возникновении родовой деятельности, страдают так называемым «респираторным» (дыхательным) дистресс-синдромом, обусловленным незрелостью легочной ткани. Именно развитие этого синдрома и является в большинстве случаев важнейшей причиной гибели таких детей в неонатальном периоде.

Что же представляет собой этот синдром, каковы его диагностика и профилактика? На этот вопрос нам дали хорошо аргументированные ответы В. Г. Тихомирова, А. П. Гутенко, Г. И. Махсудова и некоторые другие читатели журнала. Респираторный дистресс-синдром у недоношенных новорожденных развивается вследствие недостатка в легочной ткани особой субстанции, называемой сурфактантом. Сурфактант представляет собой смесь липидов и белков, которая синтезируется в больших альвеолах легких плода, покрывает альвеолы, способствует их расправлению и препятствует их спадению при выдохе. Сурфактант начинает образовываться на 14-й неделе внутриутробного развития плода, и его содержание в легких плода прогрессивно возрастает по мере развития беременности. Важнейшими составными частями сурфактантов являются сфингомиелин и лецитин, которые обнаруживают в амниотической жидкости. По мере созревания легких плода количество лецитина увеличивается почти в 4 раза, в то время как количество сфингомиелита остается приблизительно на прежнем уровне. На основании этих данных был предложен тест для определения степени зрелости легких плода по соотношению лецитина и сфингомиелита в околоплодных водах. Метод определения соотношений лецитин/сфингомиелин довольно сложен, поэтому были предложены более простые экспресс-методы для определения степени зрелости легочной ткани плода (этаноловый пенный тест). Эти тесты дают возможность у беременных с угрожающими и начинающимися преждевременными родами определить степень зрелости легочной ткани плода и при наличии ее выраженной незрелости провести соответствующую медикаментозную коррекцию. Клинические и экспериментальные исследования показали, что введение матери некоторых лекарственных веществ, в частности глюкокортикоидных гормонов, позволяет предупредить развитие у плода респираторного дистресс-синдрома и тем самым значительно снизить перинатальную смертность при преждевременных родах.

Какова терапия? На этот вопрос акушерской задачи мы получили совершенно правильные ответы от многих читателей (Л. С. Ивасенко, А. У. Гулак, А. П. Гутенко и др.). Как подчеркивается в их письмах, при угрожающих преждевременных родах, наличии целого плодного пузыря, сроке беременности до 36 нед и хорошем состоянии матери и плода обычно придерживаются консервативно-выжидательной тактики. Она заключается в следующем. Беременную госпитализируют в отделение патологии беременных, где ей предоставляют полный покой и проводят медикаментозную терапию, направленную на снижение возбудимости матки и повышение жизнедеятельности плода и его «созревание». Для снижения возбудимости матки наряду с постельным режимом назначают психотерапию, седативные средства (отвар пустырника, отвар валерианы, триоксазин и др.), спазмолитики (папаверин, метацин, но-шпа и др.).

Большое распространение в терапии угрожающих преждевременных родов получили средства, уменьшающие сократительную активность матки: 10 мл 25% раствора магния сульфата вместе с 5 мл 0,25 % раствора новокаина внутримышечно по 2—4 раза в сутки; токолитики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.); этанол (10 % этиловый спирт) внутривенно капельно; антагонисты кальция (изоптин); ингибиторы простагландинов (индометацин). Используют также немедикаментозные средства для снижения повышенной сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия); из физиотерапии обычно применяют электрофорез магния синусоидальными модулированными токами.

Таким образом, арсенал средств, используемых для купирования преждевременно возникшей родовой деятельности, достаточно широк. Необходимо подчеркнуть, что наиболее эффектной является токолитическая терапия (А. У. Гулак, В. А. Чубаков и др.). К сожалению, не все читатели журнала подчеркнули ее значение для лечения угрожающих преждевременных родов, поэтому мы считаем необходимым специально более подробно остановиться на этом важном вопросе.

Токолитические препараты обладают способностью специфически воздействовать на бета-рецепторы матки и вызывать ее стойкое расслабление. Кроме того, они нередко способствуют учащению сердечной деятельности (тахикардия), с чем необходимо считаться при их назначении. Под влиянием этих препаратов в матке за счет уменьшения сопротивления маточных сосудов увеличивается кровоток и происходит улучшение маточно-плацентарного кровотока. Поэтому эти препараты нашли свое широкое применение не только для терапии угрожающих преждевременных родов, но и для лечения плацентарной недостаточности. Хорошо известно, что в патогенезе плацентарной недостаточности решающее значение принадлежит нарушениям гемодинамики в матке и плаценте.

Бета-миметики проникают через плацентарный барьер, но не оказывают отрицательного действия на сердечно-сосудистую систему.

Методика использования партусистена заключается в следующем. 0,5 мг препарата растворяют в 250—400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5—8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу вплоть до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15—20 капель в минуту. В случае положительного эффекта за 15—20 мин до окончания внутривенной инфузии препарата следует начать введение партусистена внутрь в дозе 5 мг 4—6 раз в сутки. При стойком прекращении схваток или болевых ощущений внизу живота и поясничной области через 2—3 дня дозу партусистена начинают постепенно снижать.

При применении токолитиков возможны побочные явления (сердцебиения, снижение АД, потливость, тремор, беспокойство, тошнота, рвота, озноб, головная боль и др.), которые обычно бывают связаны с передозировкой препарата. Поэтому акушерки, участвующие в проведении токолиза, должны иметь наготове препарат изоптин, который в таких случаях назначают по 0,04 г (1 таблетка) 3—4 раза в день. Длительность назначения изоптина — от 5 до 9 дней.

Для профилактики респираторного дистресс-синдрома широко используют дексаметазон, который беременным вводят в высоких дозах — 8—12 мг (до 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2—3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в течение 2—3 дней). Следует подчеркнуть, что назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл только в тех случаях, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2—3 сут наступают преждевременные роды. Однако поскольку далеко не всегда можно заранее предвидеть результаты лечения преждевременных родов, кортикостероиды необходимо назначать тем беременным, которым вводят токолитические средства. Противопоказаниями для данной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения 3 степени, эндокардит, нефрит, активные формы туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы поздних токсикозов, Результаты терапии глюкокортикоидами респираторного дистресс-синдрома плода являются достаточно хорошими. Этот вид терапии позволил значительно снизить частоту развития болезни гиалиновых мембран у новорожденных.

Если в процессе клинического обследования у беременной будут выявлены признаки плацентарной недостаточности, то следует назначить соответствующее лечение (теоникол, гепарин, глюкоза, реополиглюкин, трентал и др.). При наличии признаков хронической гипоксии плода применяют триаду Николаева, сигетин.

Особого рассмотрения заслуживает акушерская тактика у наблюдаемой беременной. По этому вопросу наши читатели высказали различные мнения. Большинство участников акушерского семинара (В. Г. Тихомирова, X. Д. Давлатмамадова и др.) считают, что при пролонгировании беременности до 37—38 нед даже при тазовом предлежании плода роды можно предоставить естественному течению. Е. А. Тютенкова полагает, что, учитывая возраст первородящей (30 лет) и тазовое предлежание плода, беременность лучше закончить в эти сроки операцией кесарева сечения.

Необходимо отметить, что вопрос о родоразрешении должен быть решен в конкретной акушерской ситуации, которая определяется сроком беременности в момент возникновения схваток, зрелостью шейки матки, предлежанием плода и его состоянием к моменту родов. Все эти моменты не могут быть учтены на данном этапе. Главное же заключается в том, насколько успешной окажется терапия угрожающих преждевременных родов. Поэтому в настоящее время вопрос о методе родоразрешения остается открытым.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить