Миома матки, дисфункция яичников

Больная 42 лет обратилась в женскую консультацию 10 ноября в связи с нарушениями менструального цикла и болями в пояснице и внизу живота.

Анамнез. Мать больной умерла от рака молочной железы, отец инвалид II группы, страдает сахарным диабетом. В детстве переболела многими инфекционными заболеваниями, росла слабым ребенком. В школе была освобождена от занятий физкультурой. Взрослой перенесла воспаление придатков матки. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, месячные продолжаются 3—4 дня, приходят через 28—30 дней, болезненные в первый день, умеренные. В течение последних 4 лет отмечаются нарушения менструального цикла (см. историю настоящего заболевания). Половая жизнь с 19 лет, брак второй. Мужу 47 лет, здоров.

Было 5 беременностей, 2 из которых закончились срочными родами без осложнений и 3 — искусственными и самопроизвольными абортами без осложнений. Последняя беременность, завершившаяся искусственным абортом, была 7 лет назад. После этого больная от беременности не предохранялась. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних 4 лет, когда нарушился менструальный цикл. Вначале месячные стали более обильными и продолжительными, затем кровянистые выделения из половых путей стали появляться вне менструаций. Несколько раз кровянистые выделения из влагалища были после половых сношений. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. При генекологическом осмотре было обнаружено небольшое увеличение размеров матки (как при 6—7 нед беременности). Было проведено раздельное диагностическое выскабливание матки; гистологическое исследование соскоба эндометрия указало на полипоз с нарушением процессов кровообращения. В соскобе слизистой оболочки канала шейки матки патологических изменений не обнаружено. Больная в течение 3 мес получала во вторую фразу менструального цикла инъекции прогестерона. Под влиянием этого лечения наступила нормализация ментруального цикла, однако после отмены препарата вскоре опять возник рецидив заболевания. В дальнейшем больная систематически не лечилась. 3 ноября 1987 г. при очередном осмотре гинеколога найдено увеличение размеров матки как при 10 нед беременности. Согласно ультразвуковому исследованию, размеры матки приблизительно соответствуют этому сроку беременности. Наряду с этим отмечено увеличение (5,5 X 6,2 см) правого яичника и наличие в нем кистозных полостей. Эндометрий несколько утолщен.

Данные общего и специального исследования. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Масса тела 70 кг, рост 161 см. Температура тела 36,2° С. В правой молочной железе (в ее верхненаружном квадранте) имеется уплотнение ткани неравномерной консистенции, слегка болезненное при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище развиты правильно, рожавшей женщины. Шейка матки несколько гипертрофирована, наружный зев щелевидный. Шейка матки не эрозирована. Матка увеличена в размерах как при 10 нед беременности, с неровной поверхностью, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, в правильном положении. Справа пальпируется кистозно измененный яичник размером 5X6 см, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный при пальпации. Левые придатки не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища выражены, параметрии без инфильтратов. Выделения из матки обильные, кровянистые (3-й день менструации).

В задаче спрашивалось: каков диагноз, как поступить с больной, с какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз, какова терапия?

Симптомы миомы

Большинство участников медицинского семинара совершенно правильно оценили данные анамнеза, историю настоящего заболевания, результаты гинекологического осмотра больной и поставили диагноз: миома матки, дисфункция яичников, кистозное изменение правого яичника, мастопатия правой молочной железы. Однако некоторые полагают, что в данном случае больше клинических симптомов, характерных не для миомы матки, а для внутреннего эндометриоза (о дифференциальной диагностике этих заболеваний будет сказано ниже). Другие расценивают патологическое изменение правого яичника как кистому или как эстроген-продуцирующую опухоль, высказывают подозрение на рак эндометрия. Наконец, ряд участников семинара (В. Н. Долгоносова и др.) не обратили достаточного внимания на патологические изменения правой молочной железы и поэтому не поставили предположительного диагноза мастопатии.

Таким образом, у некоторых товарищей возникли трудности в диагностике патологии половых органов и молочной железы у наблюдаемой нами женщины. Это является основанием для подробного анализа клиники, диагностики и дифференциальной диагностики указанных заболеваний, тем более что подобное сочетание заболеваний в гинекологической практике встречается очень часто.

Прежде чем начать рассмотрение всех этих вопросов, приведем основные выдержки из письма акушерки А. А. Нефедовой, которая наиболее полно и аргументированно ответила на поставленные в задаче вопросы.

«На основании анамнеза, жалоб, клинической картины и гинекологического исследования можно поставить диагноз: множественная миома матки, дисфункция яичников, правосторонняя мастопатия, меноррагия. Миома матки, гиперпластический процесс эндометрия и мастопатия являются типичными гормонально-зависимыми образованиями, которые особенно часто встречаются у женщин в период пре- и постменопаузы.

Причины миомы матки

В основе пролиферативных процессов в матке (миометрии и эндометрии) и в паренхиме молочной железы лежит по сути дела одна и та же причина — нарушение состояния системы гипоталамус — яичники — матка — молочные железы. В пременопаузальном возрасте (именно такой возраст у нашей больной) нередко возникает дисбаланс в продукции передней долей гипофиза фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, что сопровождается дефицитом прогестерона и более активным воздействием на органы-мишени (матка, молочные железы) эстрогенных гормонов, вызывающих соответствующие пролиферативные процессы. Миома матки в данном случае имеет типичные клинические проявления, и этот диагноз особых сомнений не вызывает. Дисфункцию яичников можно диагностировать на основании нарушения менструального цикла по типу метроррагии и данных гистологического исследования соскоба эндометрия (полипоз). Достаточно характерна и картина правого яичника (кистозное изменение). Кистозные изменения яичника или яичников, иногда даже с развитием фолликулярных кист, очень часто сочетаются с миомой матки, особенно в период пременопаузы. Наконец, инфильтрат, пальпирующийся в правой молочной железе, очень напоминает картину диффузной мастопатии.

Естественно, что для подтверждения этого предположительного диагноза больную необходимо госпитализировать для клинического и инструментального обследования. В процессе такого обследования обычно проводят и дифференциальную диагностику. Миому матки с явлениями менометроррагии следует в первую очередь дифференцировать с внутренним эндометриозом, раком эндометрия, реже (в возрасте 42 лет) с нарушенной маточной беременностью. Кистозное изменение (кисту яичника) необходимо отличить от кистомы, гормонально-активной опухоли яичника. Наконец, мастопатию необходимо отграничить от рака молочной железы. Для этого широко используют современные лабораторные и инструментальные методы.

Терапия будет определяться полученными при обследовании данными. Оперативное лечение миомы матки показано при быстром росте опухоли, наличии субмукозно расположенного узла, выраженных вторичных изменениях в опухоли, обильных кровотечениях с развитием постгеморрагической анемии и безуспешной консервативной терапии. Необходимо помнить, что операция не является патогенетически обоснованным методом терапии миомы матки, поскольку она не устраняет причин возникновения этой опухоли, а также сопутствующих заболеваний. Поэтому в данном случае возможна попытка повторной консервативной терапии (назначение чистых гестагенов), при безуспешности которой будет показана операция».

Итак, перед нами больная с наличием множественных гормонально-зависимых форм патологии, имеющих сходный патогенез и различные клинические проявления. Для удобства рассмотрения имеет смысл чисто условно дать краткую характеристику каждой формы патологии в отдельности, а уже затем сделать соответствующие обобщения.

Известно, что миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей половых органов женщины и наиболее часто встречается в возрасте 35—50 лет. Миома матки — доброкачественная опухоль, возникающая и развивающаяся из гладкомышечной ткани. Опухоль исходит из так называемых «зон роста», которые располагаются вокруг тонкостенных сосудов миометрия.

Миома матки является типичной гормонально-зависимой опухолью; при этом ее рост и развитие определяются состоянием так называемых «стероидных» рецепторов, т.е. рецепторов, чувствительных к эстрогенам, гестагенам и андрогенам. Наряду с миометрием такие рецепторы в значительном количестве обнаруживаются в других гормонально-зависимых органах и тканях (эндометрий, яичники, маточные трубы, влагалище, молочные железы). Характерно, что наибольшее количество эстрогенных рецепторов было обнаружено в узлах опухоли, имеющих тенденцию к быстрому росту, что подтверждает современную теорию о роли эстрогенных рецепторов в генезе миомы матки (А. А. Нефедова, А. П. Гутенко и др.).

Согласно современным представлениям, в происхождении миомы матки большое значение принадлежит нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Изучение гонадотропной функции гипофиза у больных миомой матки показало, что во многих случаях имеет место изменение соотношений между продукцией ФСГ и ЛГ, при этом у некоторых больных нарушалась преимущественно продукция ФСГ, а у других — ЛГ. Расстройства секреции ФСГ и ЛГ отражают изменения секреции соответствующих рилизинг-факторов гипоталамуса. Эти наблюдения легли в основу теории о центральном генезе миомы матки.

Нарушения секреции гонадотропных гормонов отражаются на продукции половых гормонов яичников. Поэтому у многих больных миомой матки возникают ановуляторные циклы, недостаточность второй (лютеиновой) фазы цикла, дисфункциональные маточные кровотечения, что имеет место в нашем случае. Необходимо, однако, отметить, что приблизительно у половины больных детородного возраста развитие миомы матки происходит на фоне нормальных гормональных соотношений, характерных для овуляторного менструального цикла. Абсолютным подтверждением этого является наступление у них беременности. Таким образом, согласно современным представлениям, возникновение и развитие миомы матки могут происходить как в условиях нарушенного, так и ненарушенного менструального цикла.

У наблюдаемой нами больной первоначально имели место циклические нарушения менструального цикла (меноррагия), на фоне которых возникли ациклические кровянистые выделения (метроррагия), что явилось показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, при котором были обнаружены полипы эндометрия.

Следует указать, что состояние эндометрия при миоме матки бывает самым различным, отражая особенности менструального цикла. В эндометрии, как и в миометрии, также обнаружены специфические рецепторы к стероидным гормонам (эстрогенам, гестагенам и андрогенам). Это позволяет с полным основанием отнести эндометрий к гормонально-зависимой ткани. Так, при нормальном двухфазном менструальном цикле у больных миомой матки эндометрий претерпевает полноценные стадии пролиферации, секреции и десквамации. При недостаточности второй фазы цикла в эндометрии незадолго до менструации обнаруживаются признаки неполноценной стадии секреции. При ановуляторных циклах, а также при персистенции и атрезии фолликулов, что характерно для дисфункции яичников, в эндометрии выявляются гиперплазия слизистой (полипоз, железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия), а иногда и предраковые изменения (аденоматоз). У нашей больной при раздельном диагностическом выскабливании матки в эндометрии была обнаружена картина полипоза, что указывает на ановуляторные изменения в яичниках и позволяет ретроспективно поставить диагноз дисфункции яичников.

Характерным изменениям при миоме матки подвергаются и яичники. Почти у 30 % больных в яичниках выявляются большое количество мелких фолликулярных кист и атретические фолликулы. Нередко на этом фоне развивается более крупная фолликулярная киста. Именно такая киста, по-видимому, возникла и у нашей больной. Для фолликулярной кисты в отличие от кистомы характерны медленный рост и сравнительно небольшие размеры. В противоположность кисте кистома как истинная пролиферирующая эпителиальная опухоль растет гораздо быстрее и нередко сопровождается асцитом.

Узловая миома

Клиническая картина миомы матки обусловливается особенностями возраста больной, изменениями самой опухоли, локализацией узлов, скоростью их роста, возникновением вторичных изменений в узлах опухоли и целым рядом других моментов. Основными жалобами при миоме являются циклические и ациклические (реже) маточные кровотечения, боли в нижних отделах живота, нарушения функции смежных органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Расстройства менструального цикла — важнейший симптом опухоли. Обычно наблюдаются усиление и удлинение менструального кровотечения (меноррагии), что связано как с нарушениями сократительных свойств миометрия, так и с увеличением внутренней поверхности матки, с которой во время менструации слущивается эндометрий.

Появление ациклических кровотечений при миоме матки в основном бывает связано с ановуляторным кровотечением, развитием субмукозного узла опухоли или же раком эндометрия. Реже такое кровотечение наблюдается при возникновении в яичнике эстрогенпродуцирующей опухоли. Поэтому явления метроррагии у больных миомой матки всегда требуют расшифровки в плане дифференциальной диагностики.

Субсерозная миома

У многих больных миомой матки отмечаются боли, которые являются одной из основных жалоб и у нашей больной. Генез болевого синдрома, если нет вторичных изменений в узлах опухоли, не всегда ясен. Полагают, что постоянные боли ноющего характера чаще всего бывают связаны с перерастяжением брюшины, покрывающей субсерозные узлы опухоли. Наша больная также жалуется на боли, хотя матка при пальпации оказалась безболезненной. Поэтому можно предположить, что боли связаны с перерастяжением брюшного покрова матки растущими узлами.

Таким образом, мы рассмотрели основные вопросы патогенеза и клиники миомы матки, сочетающейся с дисфункциональными маточными кровотечениями, что имеет прямое отношение к нашей больной. В заключение следует лишь упомянуть, что наряду с патологией матки и яичников у нашей больной налицо и односторонняя мастопатия. Мастопатия (одно- или двусторонняя) возникает приблизительно у 25 % больных миомой матки и является следствием повышенной чувствительности эстрогенных рецепторов паренхимы молочной железы к воздействию соответствующих гормонов.

Как следует поступить с больной? На этот вопрос задачи все участники медицинского семинара дали совершенно правильный ответ: необходима госпитализация в гинекологический стационар для проведения необходимого обследования, дифференциальной диагностики и лечения.

Какое обследование показано в первую очередь для исключения других заболеваний и подтверждения тем самым предполагаемого диагноза при первичном осмотре больной? Прежде всего следует решить вопрос о необходимости раздельного диагностического выскабливания матки (повторного). Первое диагностическое выскабливание матки было сделано около 4 лет назад, после чего проводили кратковременную терапию гестагенами (прогестероном) с частичным успехом. Естественно, за этот период в эндометрии могли возникнуть новые пролиферативные изменения, о чем свидетельствуют рецидивы кровотечений. Нельзя, естественно, исключить возможность развития предрака эндометрия (аденоматоза) и даже злокачественной опухоли. Поэтому начало кровотечения, с которым больная обратилась за медицинской помощью, не является препятствием для диагностического выскабливания матки, поскольку при наличии полипоза или железистокистозной гиперплазии эндометрия слизистая оболочка выделяется из матки длительно вследствие очагового некроза. Нередко такое выделение из матки гиперплазированного эндометрия совершается в течение нескольких недель; при этом из половых путей почти постоянно выделяется кровь. Таким образом, раздельное диагностическое выскабливание матки позволит прекратить обильное кровотечение, имеющееся при поступлении больной в стационар, подтвердить диагноз дисфункционального маточного кровотечения и исключить возможность развития предрака или рака эндометрия.

Для исключения субмукозной миомы матки можно применить гистероскопию или гистерографию. Однако в нашем наблюдении мало данных за эту локализацию узла миомы, поскольку при ультразвуковом исследовании узла опухоли такой локализации обнаружено не было. Тем не менее, если в стационаре имеется ультразвуковой аппарат, ультразвуковое исследование следует сделать повторно. Оно позволит также уточнить и состояние правого яичника, в котором была обнаружена киста.

Многие участники семинара ставят вопрос о возможности развития в яичнике наблюдаемой нами больной эстрогенпродуцирующей опухоли (в период пременопаузы речь обычно может идти о текоме). Необходимо отметить, что при влагалищном исследовании текома определяется как опухоль, имеющая плотную, а не эластическую консистенцию, что присуще кисте яичника. При ультразвуковом исследовании текома представляет собой относительно гомогенное образование без полостей, в то время как киста яичника на сканограмме всегда имеет ясно выраженную полость, чаще однокамерную. В сомнительных случаях приходится прибегать к лапароскопии, а иногда и к биопсии яичника.

Размеры миомы матки

Миома матки очень часто сочетается с внутренним эндометриозом. Оба заболевания являются эстрогензависимыми и оба наиболее часто возникают в период пременопаузы. Как же различить эти два заболевания, о чем нам пишет Я. М. Нурматов? Для внутреннего эндометриоза весьма характерна альгоменорея, т.е. болезненные менструации. Альгоменорея имеет прогрессирующий характер. Матка обычно шаровидная и редко достигает значительных размеров. Очень часто внутренний эндометриоз сочетается с эндометриозом другой локализации (яичников, ретроцервикальной клетчатки, брюшины малого таза и пр.).

Для диагностики внутреннего эндометриоза можно с успехом использовать ультразвуковую диагностику, при которой непосредственно до, а также во время и после менструации в толще мускулатуры матки удается отметить наличие специфических структурных элементов. В сомнительных случаях прибегают к гистероскопии или гистерографии.

Наконец, следует упомянуть о возможности маточной беременности, прервавшейся по типу неполного аборта. В 42 года такая ситуация вполне возможна. Для неполного аборта характерно кровотечение, возникшее на фоне задержки менструации (у нашей больной перед кровотечением задержки месячных не было). При влагалищном исследовании диагностировать неполный аборт у больной миомой матки не всегда легко. Однако важно обратить внимание на легкую проходимость для исследующего пальца цервикального канала и более мягкую консистенцию матки. В сомнительных случаях осуществляют ультразвуковое исследование, помогающее уточнить диагноз.

Какова терапия? На этот вопрос задачи мы получили различные ответы. Некоторые товарищи полагают, что миома, достигшая размеров как при 10-недельной беременности и тем более сочетающаяся с кистой правого яичника, поллежит операции. Другие наши читатели придерживаются консервативной тактики и считают, что в данном случае целесообразнее назначить больной во вторую фазу менструального цикла чистые гестагены (нарколут) и только при безуспешности такой терапии ставить вопрос об операции.

В настоящее время консервативное лечение миомы матки проводят при размерах опухоли до 12 нед беременности. При более значительных размерах миомы консервативная терапия не дает успеха. Поэтому размеры матки у нашей больной допускают проведение консервативного лечения. Однако наличие кисты яичника, пусть даже сравнительно небольшой, тем более у женщины в период пременопаузы, служит показанием к оперативному лечению. Ведь ни один самый современный метод не дает возможности исключить в этой ситуации малигнизацию (злокачественное превращение кистомы небольших размеров). Поэтому более правильным будет оперативное удаление опухоли матки и яичника. Вопрос о сохранении второго яичника в таких случаях обычно решается во время операции.

Самому тщательному обследованию подлежит и правая молочная железа, в которой имеется мастопатия. Для этого используют маммографию и биопсию.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить