Курение и беременность

Курение и беременность

Напоминаем условия задачи.

Женщина 22 лет 26 октября обратилась в женскую консультацию в связи с появлением болей внизу живота и небольших мажущихся кровянистых выделений из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и свинку; взрослой часто болеет простудными заболеваниями. С 17 лет интенсивно курит (до 15—20 сигарет в день). Из гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки.

Менструации с 13 лет, цикл установился сразу, месячные приходят через 28 дней, продолжаются 3—4 дня, болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были 15 августа 1987 г. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Мужу 24 года, здоров. В течение 1-го года замужества женщина предохранялась от беременности противозачаточными таблетками (бисекурин). Беременность первая.

Течение беременности. В 6 нед появились тошнота и рвота по утрам. Обратилась в женскую консультацию, где было проведено обследование, ацетона в моче не обнаружено. Получала глюкозу (внутривенно), витамины, спленин. Через 2—3 нед явления раннего токсикоза почти полностью исчезли. 25 октября женщина отметила возникновение тянущих болевых ощущений внизу живота и в области поясницы, через несколько часов после этого отметила на белье небольшие сукровичные выделения, которые и явились поводом для обращения в женскую консультацию. На протяжении беременности, несмотря на серьезные предупреждения врача, курит (до 10—15 сигарет в день).

Данные общего и специального исследования.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые. Массы тела 57 кг, рост 167 см. Температура тела 36,7°С. Дыхание через нос свободное. Одышки нет. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/70 мм рт. ст.

Язык влажный, несколько обложен у корня. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации.

Печень и селезенка не увеличены, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Дизурических расстройств нет. Стул регулярный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины. При исследовании с помощью зеркал выявляется выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. На передней губе шейки матки имеется некровоточащая эрозия размером 0,3X0,5 см, наружный зев закрыт. Выделения сукровичные, скудные. Матка увеличена как при 8 нед беременности, в правильном положении, размягчена. Признаки Горвица — Гегара и Снегирева положительны. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные.

В задаче спрашивалось: каков диагноз, как следует поступить с беременной, чем опасно интенсивное курение для матери и плода, какова терапия?

Данная акушерская задача вызвала значительный интерес у читателей журнала, о чем свидетельствуют многочисленные письма, в которых обсуждаются многие вопросы, связанные с проблемой курения во время беременности.

Все участники акушерского семинара, от которых редакция получила письменные ответы с решением акушерской задачи, совершенно правильно диагностировали в данном случае угрожающий самопроизвольный аборт при 8-недель-ной беременности и эрозию шейки матки. По единодушному мнению наших читателей, явления угрожающего аборта можно патогенетически связать с интенсивным курением во время беременности.

Приводим ответ на задачу акушерки ЦРБ п. Дондюшаны Тамары Васильевны Пчелы.

«На основании анамнеза и объективных данных можно поставить диагноз: беременность 8 нед, эрозия шейки матки, угрожающий аборт, хроническая интоксикация никотином. Беременная подлежит госпитализации в отделение (палату) патологии беременных для обследования и проведения соответствующей терапии, направленной на сохранение беременности. Следует категорически запретить курение во время беременности из-за крайне неблагоприятного влияния никотина на мать, плаценту и плод.

Никотин оказывает разнообразное действие на материнский организм. При курении он быстро всасывается в кровь, оказывая преимущественное влияние на деятельность ЦНС и сердечнососудистой системы. Никотин активно переходит через плаценту и неблагоприятно влияет на организм плода. Кроме того, он повышает проницаемость плацентарного барьера для многих других токсических веществ, что в значительной мере усиливает его неблагоприятное влияние на плод. У интенсивно курящих женщин во время беременности значительно чаще возникают самопроизвольные аборты и преждевременные роды, увеличивается частота поздних токсикозов беременных и ряда других осложнений. У плода развиваются явления гипотрофии и хронической гипоксии. Повышаются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Доказано отрицательное влияние интенсивного курения во время беременности на развитие потомства. Таким образом, никотин очень опасен как для матери, так и для плода и новорожденного. Поэтому единственно правильным советом является полное запрещение курения во время беременности».

В письме акушерки Т. В. Пчелы в основном правильно кратко освещены вопросы, связанные с проблемой «Курение и беременность». Однако огромное медицинское и социальное значение данной проблемы вынуждает нас подробнее остановиться на вопросах, связанных с влиянием курения и никотина на систему мать — плацента — плод и потомство.

Проблема, связанная с влиянием курения на организм женщины вне и во время беременности, имеет не только большое медицинское, но и социальное значение, если учесть, что на земном шаре курит около 40 % женщин, находящихся в периоде расцвета репродуктивной функции. Но особенно опасно курение для беременных.

Как отмечают В. П. Долгоносова, В. А. Ткачук, А. А. Нефедова и другие участники акушерского семинара, при курении организм подвергается воздействию табачного дыма, имеющего очень сложный химический состав. В нем обнаружено более 150 различных токсических, канцерогенных и раздражающих химических соединений. Однако среди всех этих компонентов наиболее опасны для организма никотин и окись углерода. Никотин — основной алкалоид табака. Поступая в организм, никотин быстро распределяется в бронхах, внутренних органах и других системах организма. Метаболизируется никотин преимущественно в печени, а его выделение происходит через почки, при этом значительная часть его (до 15%) выделяется с мочой в неизмененном виде.

Другая составная часть табачного дыма — окись углерода, которая, попадая в организм, быстро соединяется с гемоглобином крови и образует карбоксигемоглобин. При выкуривании до 40 сигарет в день концентрация карбоксигемоглобина в крови достигает 7—10%, что сопровождается гипоксией тканей.

Можно полностью согласиться с мнением А. А. Бондаренко, Е. П. Гладка, А. Д. Новиковой и других участников семинара, что курение в первую очередь оказывает токсическое действие на функцию сердца и сосудов, на центральную и на вегетативную нервную систему. Это действие имеет двухфазный характер: непродолжительное возбуждение сменяется длительным и выраженным торможением. Действие на сердечно-сосудистую систему первоначально сводится к тормозящему эффекту (замедление сердечной деятельности), который вскоре сменяется противоположным результатом (тахикардия, повышение АД).

Действие окиси углерода в основном проявляется сосудистыми нарушениями с развитием тканевой гипоксии. Здесь мы упомянули только главные отрицательные эффекты интенсивного курения. Однако необходимо отметить, что почти невозможно выделить какую-либо систему организма, которая бы ни страдала при курении. Установлено, что курение причинно связано с такими заболеваниями, как заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. При курении нарушаются практически все виды обмена в организме, страдают системы гемо- и иммунопоэза.

Особенно большую опасность представляет курение для женского организма — еще до наступления беременности. Изучение влияния курения на специфические функции женского организма свидетельствует, что никотин оказывает выраженное токсическое воздействие на гипоталамическую область и ганглии вегетативной нервной системы, а это в свою очередь нарушает регуляцию физиологических процессов в репродуктивной системе женщины. Наиболее уязвима менструальная функция, нарушения которой при воздействии никотина учащаются. Курящие женщины значительно чаще страдают воспалительными заболеваниями половых органов (сальпингоофорит, кольпит и др.). Установлено более частое возникновение эрозий шейки матки, что является фактором риска в отношении возможности возникновения опухолевых процессов шейки матки. Отметим попутно, что у наблюдаемой нами больной также имеется эрозия шейки матки. Не имея возможности доказать такое совпадение в данном случае, все же следует подчеркнуть, что эрозия возникла у молодой первобеременной женщины без указаний в анамнезе на воспалительные процессы шейки матки. В этой связи хотелось бы указать следующее: специальные исследования показали, что эпителий шейки матки, особенно при метапластических изменениях в период полового созревания, обладает повышенной чувствительностью к канцерогенным веществам, содержащимся в табачном дыме.

Как следует из сказанного выше, патологические процессы, возникающие в женском организме при курении до наступления беременности, можно рассматривать как неблагоприятный фон для наступления и развития беременности.

Каковы опасности курения во время беременности? Все участники акушерского семинара, от которых редакция получила письменные ответы с решением данной задачи, подчеркивают возможность возникновения самых разнообразных осложнений со стороны как материнского организма, так и плода. Из осложнений,  наиболее  часто  встречающихся при интенсивном курении беременной (а именно о такой идет речь), в первую очередь следует упомянуть самопроизвольные аборты, частота которых у курильщиц по сравнению с некурящими повышается почти вдвое. Патогенез самопроизвольных абортов сложен и еще недостаточно изучен. Полагают, что ведущее значение принадлежит свойствам никотина и карбоксигемоглобина изменять нормальные иммунологические взаимоотношения между организмом матери и плодным яйцом, а также нарушать процессы адаптации материнского организма к его новому физиологическому состоянию. Установлено также, что никотин в начале беременности приводит к некоторому замедлению темпов дробления яйцеклетки и нарушению процессов имплантации. Никотин и его метаболиты способны нарушать продукцию плацентой таких гормонов, как плацентарный лактоген и прогестерон, которые влияют на изменения в матке, присущие беременности. Наконец, в ранние сроки беременности нельзя полностью исключить прямое эмбриотоксическое влияние никотина на зародыш. Все эти факторы в своей совокупности приводят к значительному повышению частоты самопроизвольных абортов у интенсивно курящих женщин.

Все участники акушерского семинара совершенно правильно диагностировали у нашей беременной признаки угрожающего самопроизвольного аборта. Об этом говорят появление болей внизу живота и мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Такую женщину необходимо срочно госпитализировать в отделение патологии беременных для обследования и проведения соответствующей терапии, направленной на сохранение беременности. Естественно, женщине необходимо категорически запретить курить и объяснить, что если она не последует такому совету, то у нее может произойти самопроизвольный аборт. Если же беременность удастся сохранить, а курение будет продолжаться, то в дальнейшем также будет оставаться риск возникновения различных осложнений как со стороны организма матери, так и плода.

Среди более поздних осложнений беременности в первую очередь следует указать на частое возникновение поздних токсикозов, преждевременных родов, предлежания и преждевременной отслойки плаценты, а также некоторых других осложнений.

Важный аспект проблемы «Курение и беременность» — изучение вопросов, связанных с влиянием никотина на фетоплацентарную систему. Этому вопросу большое внимание уделили А. П. Гутенко, В. А. Трачук, Л. С. Ивасенко, А. А. Нефедова и др. Как совершенно правильно отмечают участники акушерского семинара, курение сопровождается выраженным снижением интенсивности маточно-плацентарного кровотока — ведущего фактора в развитии плацентарной недостаточности, возникновении хронической гипоксии плода и его гипотрофии (задержки развития). Согласно данным литературы, при курении в плаценте часто развиваются патологические процессы (дистрофия и некроз клеточных элементов материнской и фетальной плаценты, нарушения капиллярной сети), приводящие к значительному снижению ее дыхательной, питательной и защитной функций.

Плацента человека и экспериментальных животных оказалась весьма проницаема для никотина и окиси углерода, при этом концентрация окиси углерода в крови плода может даже превышать соответствующие концентрации этого соединения в крови матери. Как показали эксперименты, при внутривенном введении беременным самкам меченого никотина он сравнительно быстро проникает через плацентарный барьер, накапливается в тканях плаценты, органах плода и амниотической жидкости и затем может повторно переходить из фетоплацентарной системы в кровоток матери; при этом создается как бы порочный круг циркуляции никотина в системе мать — плацента — плод. Поэтому в организм плода никотин попадает, по-видимому, двояким путем: гематогенно (через кровь пуповины) и через желудочно-кишечный тракт и легкие (при аспирации плодом амниотической жидкости).

Повышенное накопление в крови и тканях плода никотина, окиси углерода и котинина, а также развитие плацентарной недостаточности вследствие нарушений маточно-плацентарного кровообращения и дистрофии плаценты вызывают отчетливый эмбриотоксический эффект, который выражается внутриутробной задержкой развития плода (гипотрофия) и состоянием хронической гипоксии. Наиболее характерное следствие интенсивного курения во время беременности — развитие внутриутробной задержки роста и массы тела плода. При доношенной беременности дефицит массы плода может достигать 200—300 г и более.

При курении беременной отмечается повышение частоты внутриутробных дыхательных движений плода, перемежающееся с их полным отсутствием. Кроме того, у плода под влиянием никотина и других составных частей табачного дыма могут возникать острые циркуляторные изменения, увеличиваться скорость кровотока в аорте и вене пуповины, сопровождаясь учащением сердцебиения. Этот эффект объясняется прямым токсическим действием никотина на симпатическую нервную систему плода.

Вопрос о возможности тератогенного эффекта никотина (возникновение уродств) является спорным. По наблюдениям некоторых авторов, интенсивное курение во время беременности может приводить к рождению детей с аномалиями развития сердца и мозга. Отмечено также учащение таких уродств, как расщепление твердого неба и заячья губа. Другие исследователи не выявили корреляции между частотой аномалий развития плода и фактором курения.

Большой практический интерес представляет изучение влияния курения во время беременности на состояние новорожденного, о чем нам пишут Г. Н. Ермишина, Е. П. Гладка, 3. М. Магомедова и другие акушерки. По данным литературы, наряду с гипотрофией у таких детей отмечается снижение показателей по шкале Апгар. Значительно чаще наблюдается рождение недоношенных и функционально незрелых детей. В крови новорожденных обнаруживаются признаки патологического ацидоза и повышение уровня карбоксигемоглобина, причем эти нарушения находятся в прямой зависимости от количества выкуриваемых сигарет. В литературе даже предпринимались попытки описать особый «табачный синдром плода», аналогичный хорошо известному «алкогольному синдрому плода», но имеющему другие клинические проявления. Сторонники этого синдрома полагают, что указанные явления возникают уже тогда, когда мать выкуривает систематически более 5 сигарет в день.

Естественно, что курение во время беременности не может не отразиться на показателях перинатальной смертности. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, курение во время беременности до 15 сигарет в день является причиной перинатальных потерь у 6—10 % женщин. Некоторые авторы отмечают увеличение риска развития синдрома внезапной смерти новорожденных у курящих матерей, что, по-видимому, связано с избирательной гибелью нервных клеток стволовой части головного мозга ребенка под влиянием никотина.

Анализируя проблему «Курение и беременность», нельзя не коснуться вопроса о переходе никотина к новорожденному через молоко матери. Курение угнетает лактацию и отрицательно влияет на продолжительность грудного вскармливания. Никотин и его метаболиты, переходя к ребенку с молоком матери, могут представлять серьезную угрозу для его здоровья, которое и без того находится в опасности вследствие внутриутробного воздействия никотина. В литературе имеются описания случаев отравления никотином новорожденных, матери которых много курили в период лактации. Эти отравления выражались развитием апноэ, рвоты при кормлении, изменением окраски кожи, замедлением частоты пульса, парезом кишечника и другими расстройствами.

Таким образом, курение во время беременности должно быть отнесено к фактору высокого риска акушерской и перинатальной патологии. Это важнейшее положение необходимо постоянно подчеркивать при проведении с беременными санитарно-просветительной работы, в которой самое активное участие должен принимать средний медицинский персонал.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить