Предлежание плаценты

Кровотечение при беременности чаще всего обусловлено частичной отслойкой плаценты. В одних случаях эта патология объясняется изменениями в децидуальной оболочке или в ворсинах, что ослабляет связь между плацентой и маткой и приводит к преждевременной отслойке плацентарных ворсин (например, при самопроизвольном аборте), в других — ненормальным расположением плаценты в нижнем, растягивающемся сегменте матки (низкое прикрепление или предлежание плаценты), что вызывает частичную отслойку плаценты во второй половине беременности.

Имплантация плодного яйца происходит, как известно, в децидуальной оболочке поблизости от трубного угла матки, здесь же развивается плацента. Если плодное яйцо не имплантируется в верхнем отделе полости матки, оно «соскальзывает» в нижний отдел к внутреннему зеву. «Соскальзывание» плодного яйца объясняется недостаточным или запоздалым развитием трофобласта либо изменениями в децидуальной оболочке матки (чаще воспалительного характера), препятствующими нормальной имплантации плодного яйца. Если указанные изменения имеются на всей децидуальной оболочке, то плодное яйцо не имплантируется вообще и выбрасывается из матки (так называемый «аборт плодного яйца»). В других случаях имплантация все же происходит, но в нижнем сегменте матки (низкое прикрепление плаценты) и даже у внутреннего зева, в большей или меньшей степени перекрывая собой последний. Тогда плацента располагается ниже предлежащей части. Отсюда и название данной патологии — предлежание плаценты.

Предлежанию плаценты способствуют патологические изменения слизистой оболочки матки после прижиганий ее химическими веществами, воспалительные процессы эндометрия после аборта, особенно инфицированного, внебольничного. Иногда предлежание плаценты связано с растяжением, истончением слизистой оболочки матки при подслизистом миоматозном узле. Не исключена возможность образования предлежания плаценты вследствие развития пышного хориона не только на базальной децидуальной оболочке матки, но и капсулярной, если ворсины здесь не атрофируются, а напротив, разрастаются. В дальнейшем, с ростом плодного яйца, этот участок капсулярной оболочки может оказаться в области внутреннего зева.

Таким образом, предлежание плаценты является следствием неполноценности слизистой оболочки матки или трофобласта плодного яйца. В акушерской практике на 150—170 родов приходится один случай предлежания плаценты. Чаще эта патология наблюдается у повторнобеременных, повторнородящих женщин с абортами в анамнезе. Так, по данным ряда авторов, аборты были у 75% беременных с предлежанием плаценты. У повторнородящих, многорожавших женщин предлежание плаценты встречается в 20 раз чаще, чем у первобеременных. До недавнего времени перинатальная смертность при этой патологии достигала 60% и более, мертворождаемость — 50%, ранняя детская смертность — 30%. Столь   высокая детская смертность при предлежании плаценты обусловлена в основном большой частотой преждевременных родов (почти в половине случаев), а следовательно, незрелостью новорожденных.

Степень предлежания плаценты может быть различной в зависимости от того, насколько плацента перекрывает область внутреннего зева матки. При частичном, или неполном, предлежании плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева и при влагалищном исследовании и некотором открытии зева рядом с плацентой определяются шероховатые плодные оболочки. Это может быть боковое предлежание плаценты (в области внутреннего зева определяются дольки плаценты и небольшой участок оболочек) или краевое (в зеве определяются оболочки и только край плаценты). При полном, или центральном, предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев. Описанные варианты предлежания плаценты (см. рисунок) являются до известной степени схемой, так как по мере раскрытия шейки матки одна степень предлежания может перейти в другую. Так, боковое предлежание плаценты по мере раскрытия шейки матки может оказаться краевым, а выявленное первоначально краевое предлежание превратиться в низкое прикрепление детского места. Наиболее правильно определять степень пред-лежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4—6 см. В практической работе наибольшее значение приобретает не степень предлежания плаценты, а та клиническая ситуация, которая развивается при этой патологии.

Характерные признаки предлежания плаценты или низкого прикрепления ее — повторные кровотечения из половых путей преимущественно в последние 2 мес беременности и обязательно возникающие с началом схваток в родах.

Тяжелые исходы беременности у женщин с предлежанием плаценты способствовали разработке эффективных методов для определения локализации плаценты в матке и степени ее предлежания. В последнее время с введением в практику ультразвукового исследования (УЗИ) стало возможным определять место расположения плаценты в матке. Безвредность этого метода позволяет применять его повторно в течение беременности. Следует отметить, что установленное УЗИ в очень ранние сроки беременности предлежание плаценты не всегда остается к родам.

Доказано, что с развитием беременности плацента может перемещаться от шейки вверх к телу матки. Механизм перемещения, или миграции, плаценты до настоящего времени не совсем ясен. Некоторые авторы связывают его с формированием нижнего сегмента матки. Для подтверждения предлежания плаценты необходимо повторное УЗИ в последние недели беременности.

Незначительное кровотечение может иногда продолжаться очень короткое время, затем прекратиться, и беременность донашивается до срока своевременных родов. Об этом следует помнить, но это не должно успокаивать акушерку; кровотечение при любом сроке беременности и особенно во второй половине ее, даже прекратившееся в данный момент, остается подозрительным на предлежание плаценты. Чаще кровотечение начинается внезапно, без каких-либо болевых ощущений. Иногда ночью беременная просыпается и обнаруживает, что лежит в «луже» крови. Кровотечение в подобных случаях вызывается частичной отслойкой плаценты при формировании нижнего сегмента матки.

Формирование нижнего сегмента матки нередко происходит незаметно.

При наружном акушерском исследовании в последние недели беременности часто можно ощутить, как матка под руками напрягается. Эти сокращения матки, как правило, безболезненны, нерегулярны, беременная их не чувствует. Однако даже такие незначительные сокращения матки приводят к растяжению нижнего сегмента ее, что при нормальном расположении плаценты вызывает отслойку оболочек нижнего полюса плодного яйца от стенки матки. При расположении плаценты в нижнем сегменте отслойке подвергается сама плацента. Отслойка оболочек не сопровождается кровотечением, а отслойка плаценты приводит к кровотечению. Существует некоторая зависимость между степенью предлежания и временем появления кровотечения. Как правило, чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше начинается кровотечение. Так, при центральном полном предлежании кровяные выделения появляются во второй половине беременности, при неполном предлежании — позже, нередко с началом родовой деятельности. В то же время сила кровотечения не всегда зависит от степени предлежания плаценты. Нередко краевое предлежание сопровождается более сильным кровотечением, чем боковое; особенно сильным бывает кровотечение при разрыве краевого синуса плаценты.

Появление повторных кровяных выделений из половых путей у беременных, высокое стояние предлежащей части плода (особенно у первородящих с нормальным тазом), неправильное положение плода позволяют лишь заподозрить предлежание плаценты. При обращении такой беременной в фельдшерско-акушерский пункт акушерке не следует для уточнения диагноза делать влагалищное исследование. Задача акушерки — немедленная     госпитализация больной в стационар, где ей может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь. Более точный диагноз устанавливается врачом в стационаре при осмотре половых путей с помощью зеркал и влагалищном исследовании. УЗИ является дополнительным методом диагностики пред-лежания плаценты.

Обследование беременной с подозрением на предлежание плаценты необходимо проводить только в стационаре при развернутой операционной. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал позволяет подтвердить маточный характер кровотечения, исключить другие причины его (эрозия, полип, рак шейки матки, травма влагалища и т.д.). Влагалищное исследование следует проводить очень бережно, так как исследующие пальцы могут вызвать большую отслойку плаценты и усилить кровотечение. В этой ситуации особенно важно соблюдать антисептику и асептику, так как возможно инфицирование из влагалища кровоточащей плацентарной площадки с зияющими сосудами.

Сказанное свидетельствует о чрезвычайной важности ранней диагностики этой патологии для своевременного и полного оказания акушерской помощи.

Акушерская помощь среднего медицинского работника при предлежании плаценты — это прежде всего своевременная госпитализация беременной в стационар. Акушерка или фельдшер не всегда могут точно установить диагноз; однако любое кровотечение из половых путей является показанием для немедленной госпитализации беременной. Сразу же при поступлении в стационар у беременных определяют группу и резус-принадлежность крови, измеряют пульс, артериальное давление, делают анализ крови (на гемоглобин, эритроциты).

Лечение беременных с предлежанием плаценты зависит прежде всего от силы кровотечения и момента его возникновения (во время беременности, в родах). Когда кровяные выделения из половых путей скудные или же кровотечение прекратилось, состояние больной удовлетворительное и позволяет пролонгировать беременность, назначают строгий постельный режим и консервативную терапию (легкоусвояемую диету, седативные препараты, витамины, средства, снижающие сократительную способность матки, гемотрансфузии дробными дозами). Нередко проведение этого лечения позволяет донашивать беременность до срока своевременных родов. В то же время при сильном непрекращающемся кровотечении, нарастающей анемии (учащение пульса, бледность кожных покровов, снижение артериального давления и содержания гемоглобина в крови) беременным, а также роженицам в первом периоде родов показано быстрое родоразрешение путем кесарева сечения. Операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоко недоношенном и даже мертвом плоде из-за угрозы жизни матери.

Родоразрешение беременных и рожениц с центральным предлежанием плаценты осуществляется только абдоминальным путем (абсолютное показание к кесареву сечению). Сила возникшего кровотечения влияет лишь на момент выполнения операции. Так, при незначительных кровяных выделениях у беременных с центральным предлежанием плаценты беременность может быть пролонгирована и операция проводится в сроки, приближенные к доношенной беременности, при усилении кровотечения показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

У рожениц с неполным предлежанием плаценты и незначительными кровяными выделениями, с развившейся родовой деятельностью и выраженным открытием шейки матки возможно ведение родов через естественные родовые пути. Для уменьшения отслойки предлежащей плаценты необходимо вскрыть плодный пузырь (сделать амниотомию). Этой простой операции обычно достаточно, чтобы предлежащая часть опустилась, прижала кровоточащую плаценту и кровотечение прекратилось. Если после этой манипуляции кровяные выделения не уменьшаются и кровотечение продолжается, необходимо кесарево сечение.

В некоторых случаях, когда целесообразно провести роды через естественные родовые пути (незначительная кровопотеря, мертвый, глубоко недоношенный плод), при продолжающихся кровяных выделениях после амниотомии прибегают к наложению кожно-головных щипцов.

Крайне редко при частичном предлежании плаценты и необходимости ведения родов через естественные родовые пути применяют метрейриз и комбинированный поворот плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки. Эти операции технически трудны и опасны как для матери, так и для плода и поэтому в последние годы, как правило, не используются.

Опасность кровотечения у рожениц с предлежанием плаценты сохраняется и после рождения ребенка, так как сократительная способность нижнего сегмента матки, где располагается плацентарная площадка с зияющими сосудами, снижена. Роженицы с предлежанием плаценты входят в группу наивысшего риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. После рождения ребенка они нуждаются в особо тщательном наблюдении. Обязанностью акушерки являются наблюдение за состоянием роженицы, измерение артериального давления, частоты пульса, контроль за характером и количеством выделений из половых путей.

Ведение второго периода родов у таких рожениц осуществляется с иглой в вене, т. е. акушерка должна наладить капельницу и вводить в вену 5% раствор глюкозы или физиологический раствор. В момент прорезывания головки плода необходимо с целью профилактики кровотечения ввести в вену одномоментно 1 мл метилэргометрина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция, а после рождения ребенка осуществить катетеризацию мочевого пузыря. Если плацента не отделяется самостоятельно и кровотечения нет, то можно подождать 40—50 мин, а затем произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Если же в последовом периоде появятся кровяные выделения при отсутствии признаков отделения плаценты, необходимо срочно произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Во время операции следует проверить целостность матки, состояние нижнего сегмента, удалить сгустки, провести массаж матки на кулаке.

В раннем послеродовом периоде рекомендуется положить родильнице лед на живот, продолжить внутривенное введение окситоцина (35—40 капель в минуту), провести наружный массаж матки. Тщательное наблюдение за состоянием родильницы и контроль за состоянием матки и количеством выделений из половых путей должно осуществляться в течение 2—4 ч. Такой же должна быть тактика и в отношении больных с предлежанием плаценты, перенесших кесарево сечение. Переливание крови у этих женщин проводится по показаниям.

Состояние роженицы с предлежанием плаценты угрожаемо не только по кровотечению, но и по развитию послеродовых осложнений. Возникновению инфекции способствуют снижение сопротивляемости организма, кровопотеря, близость к влагалищу кровоточащей плацентарной площадки с зияющими сосудами, плохая сократительная способность нижнего сегмента матки. В послеродовом периоде этот контингент женщин нуждается в квалифицированном уходе и особой заботе акушерок.

Очень важным моментом в работе акушерок является профилактика данной патологии. Она заключается прежде всего в профилактике абортов, выявлении и тщательном лечении воспалительных процессов гениталий у женщин детородного возраста. Кроме того, акушерка должна уметь выделить среди беременных группу риска по предлежанию плаценты. В нее входят женщины с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), с перенесенными в прошлом воспалительными процессами гениталий (после абортов, родов, оперативного родоразрешения и т.д.), с рубцом на матке (после кесарева сечения и других операций), с миомой матки. Всем этим беременным при возможности желательно провести ультразвуковое сканирование для уточнения локализации плаценты. Своевременная госпитализация беременных   с   предлежанием   плаценты, правильный выбор срока и метода родоразрешения, а также профилактика кровопотери у таких больных помогут сохранить жизнь матери и ребенку.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить