Беременность и роды у женщин, ранее перенесших кесарево сечение

Последнее десятилетие характеризовалось значительным расширением показаний к родоразрешению посредством операции кесарева сечения. В связи с этим в настоящее время отмечается увеличение числа пациенток, перенесших ранее кесарево сечение. Практически у каждой 25-й женщины, обратившейся в женскую консультацию по поводу беременности, в прошлом имело место кесарево сечение. Вместе с тем беременные, перенесшие такую операцию, входят в группу высокого риска по возникновению осложнений со стороны матери, перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение частоты этих осложнений во многом зависит от компетентности медицинского персонала, преемственности в его работе на всех этапах: амбулаторном и стационарном (роддом).

Прогноз беременности, наступившей после кесарева сечения, зависит от многих факторов (возраст, течение и исход предыдущих беременностей, осложнения после них и многое другое). Мероприятия по улучшению исхода беременности у женщин с рубцом на матке фактически должны начинаться еще во время операции и сразу после нее. Их цель — обеспечить условия для оптимального заживления рубца на матке после кесарева сечения. В первую очередь следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения асептики и антисептики во время операции. Большую роль в улучшении ранних и отдаленных результатов кесарева сечения играют рациональная инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия и лечебная физкультура. С целью реабилитации в раннем послеоперационном периоде целесообразно применять физические, факторы: электрическое поле УВЧ, УФ-облучение области послеоперационного шва, воздействие на нее переменным магнитным полем низкой частоты. Нельзя недооценивать роль лечебной физкультуры.

Женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, подлежит взятию на диспансерный учет в женской консультации. Обследование таких женщин следует начать с целенаправленного сбора анамнеза. Необходимо выяснить, сколько было беременностей, как они протекали и с каким исходом, уточнить причины проведения первого кесарева сечения. Желательно ознакомиться с медицинской выпиской из истории родов, закончившихся операцией кесарева сечения. Указание на проведение малого или корпорального кесарева сечения прогностически наименее благоприятно в плане состоятельности рубца на матке при последующих беременностях. Кесарево сечение во время родового акта в этом отношении благоприятнее по сравнению с плановой операцией в связи с тем, что в родах, при развернутом нижнем маточном сегменте разрез оказывается ниже, чем при сформированной шейке матки при беременности. Поэтому несостоятельность рубца при последующей беременности гораздо чаще возникает у женщин, перенесших первую операцию в плановом порядке, чем у пациенток, оперированных по поводу клинически узкого таза или слабости родовой деятельности. Прогноз последующей беременности резко ухудшается в тех случаях, когда после операции имели место гнойно-септические осложнения.

При разработке тактики ведения женщин, перенесших кесарево сечение, вне беременности особое значение приобретает рациональное планирование семьи. Риск несостоятельности рубца на матке минимален у беременных, перенесших первое кесарево сечение более года назад, но не более 4 лет. Однако произведенные после кесарева сечения аборты увеличивают риск несостоятельности рубца на матке при последующих беременностях в 1,3 раза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 2,3 раза, перинатальной заболеваемости и смертности в 9 раз.

Таким образом, одна из задач ведения женщин после кесерева сечения — выбор оптимального метода контрацепции. В течение первых 6— 8 мес после операции наиболее оправданы механические методы контрацепции (презерватив, колпачки и т. п.), при отсутствии лактации или других противопоказаний можно использовать гормональные контрацептивные препараты. По истечении указанного срока целесообразно применение внутриматочной спирали (ВМС). Предстоящую беременность рекомендуют через 2—3 мес после отмены контрацептивных препаратов или удаления ВМС.

Для уточнения состояния рубца на матке вне беременности можно рекомендовать гистеросальпингографию, а при возможности и Гистероскопию. Гистеросальпингографию производят на 18—20-й день менструального цикла. Наиболее информативны снимки в прямой и боковой проекциях с применением водорастворимых контрастных веществ. Выявление в области рубца на матке зазубренных контуров, нишеподобных углублений, дефектов наполнения свидетельствует о неполноценности рубца.

Течение беременности после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей, позволяющих отнести этих женщин к группе высокого риска. Известно, что среди данного контингента беременных в 5 раз выше частота предлежания плаценты, в 2 раза чаще происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а частота неправильного положения плода достигает 6— 8%. Кроме того, резко возрастает риск внутриутробной задержки развития плода (до 25%); до 32% детей при повторной операции кесарева сечения рождаются в состоянии асфиксии той или иной степени тяжести.

Наиболее часто при ведении беременности у женщин с рубцом на матке возникает угроза прерывания беременности; частота данной патологии в этой группе беременных достигает 17—20%. Однако под «маской» симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца.

Несостоятельность рубца на матке — это клинический диагноз, который является наиболее частой причиной повторного кесарева сечения. По данным разных авторов, эта патология встречается у 16—48% всех беременных, перенесших ранее кесарево сечение.

В настоящее время доказано, что после кесарева сечения в большинстве случаев практически на всей передней стенке матки определяются патологические изменения — в первую очередь сосудистого рисунка и трофики тканей матки. Поэтому у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения очень высок риск нарушения маточно-плацентарного кровообращения в результате нарушения сосудистой структуры стенки матки. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения лежит в основе патогенеза хронического внутриутробного страдания плода.

Кроме того нарушение плацентации в области рубца на матке приводит к значительному увеличению частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и ее предлежания.

Таким образом, очевидна необходимость проведения строгого клинического наблюдения, а также применения в динамике беременности, таких информативных методов исследования, как ультразвуковое сканирование и антенатальная кардиотокография.

Большое значение имеет ультразвуковое исследование в ранние стадии беременности. Оно позволяет точно определить срок беременности, что необходимо в будущем при разработке тактики родоразрешения. В динамике беременности ультразвуковое исследование проводят 2—3 раза, а при необходимости — чаще. При ультразвуковом исследовании осуществляют фетометрию и плацентографию. Наиболее целесообразно измерение бипариетального размера головки плода, размера груди и живота, длины бедра, что позволяет достоверно судить о динамике внутриутробного развития плода. Констатировать его задержку с наибольшей достоверностью можно путем динамического измерения длины окружности головы, груди и живота.

Большое значение имеет ультразвуковое определение локализации и структуры плаценты. Локализация плаценты на передней стенке матки резко ухудшает прогноз беременности. Преждевременное появление признаков созревания плаценты при ультразвуковой оценке ее эхоструктуры является неблагоприятным прогностическим признаком. Так, доказано, что наступление - зрелрсти плаценты II—III степени до 28 нед беременности практически всегда сопровождается ухудшением состояния плода. По нашим данным, более чем 25% случаев преждевременного созревания плаценты сопровождаются задержкой внутриутробного развития плода.

Параллельно с ультразвуковым исследованием, начиная с 28 нед беременности, проводят антенатальную кардиотокографию. Выявление с помощью этих методов признаков хронической гипоксии плода или внутриутробной задержки его развития на ранних этапах этих патологических состояний позволяет своевременно начать корригирующую терапию, направленную на снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Выявление хронического внутриутробного страдания плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения у беременных с рубцом на матке диктует необходимость назначения реологических средств, спазмолитических препаратов.

К сожалению, возможности ультразвуковой аппаратуры до настоящего времени ограничены, ее разрешающая способность не дает возможности визуализировать рубец на матке в нижнем маточном сегменте. Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности остается одной из труднейших задач клинического акушерства. Тщательный анализ анамнеза, особенностей течения беременности, ее клинических симптомов, их комплексная оценка позволяют своевременно выявить признаки несостоятельности рубца на матке.

Клинические признаки несостоятельности рубца на матке следующие: периодические боли в области рубца, особенно если они связаны с пальпацией этой области или шевелением плода; пальпаторное определение истончения в области рубца на матке; клинические признаки

внутриутробного страдания плода. Последнее объясняется следующим: патологические изменения стенки матки ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, а оно в свою очередь — к хроническому страданию плода. При отсутствии других объективных причин страдания плода (нефропатия, гипотония, анемия и т. п.) и при локализации плаценты по передней стенке матки этот симптом является одним из первых и наиболее достоверных.

Естественно, что наличие в анамнезе гнойно-септических осложнений после первой операции, перенесенных после нее абортов, а также данных о несостоятельности рубца (гистероскопических и гистеросальпингографических) подтверждает достоверность клинического диагноза. Появление хотя бы одного из перечисленных выше симптомов несостоятельности рубца является абсолютным показанием к госпитализации больной и уточнению диагноза в условиях стационара.

При благоприятном течении беременности показана плановая госпитализация в срок не позже 37—38 нед, необходимая для проведения полного клинического обследования, разработки дальнейшей тактики ведения беременности, выбора оптимального метода и срока родоразрешения. Следует подчеркнуть, что таких пациенток следует направлять в стационары, располагающие возможностью экстренного проведения операции кесарева сечения в любое время суток. При направлении беременной в роддом необходимо иметь подробную выписку из амбулаторной карты (показания к предыдущей операции, течение послеоперационного периода, данные обследования женщины вне беременности).

При обследовании беременной в стационаре важные данные можно получить при осмотре и пальпации рубца после первой операции. Как правило, тонкий, подвижный не спаянный с подлежащими тканями рубец на коже и безболезненная пальпация области нижнего маточного сегмента свидетельствуют о благоприятном состоянии передней стенки матки.

Тщательно определяют предполагаемую массу плода и срок беременности. Это необходимо для разработки тактики и сроков родоразрешения. Кроме общеклинических методов, применяют антенатальную кардиотокографию, ультразвуковое исследование, рентгенопельвиометрию с определением размеров головки плода И внутренних размеров таза. К числу наиболее ранних признаков внутриутробного страдания плода относится отклонение от нормальных значений содержания эстриола и плацентарного лактогена в крови беременной.

При отсутствии признаков угрожающего разрыва матки нет необходимости ограничивать женщину в подвижности. Кроме того, гиподинамия может отрицательно сказаться на родовой деятельности при ведений родов через естественные родовые пути.

К признакам угрожающего разрыва матки по старому рубцу, кроме перечисленных выше симптомов несостоятельности рубца на матке, относятся увеличивающиеся по длительности и интенсивности боли в области рубца на матке, а в родах — боли вне схватки, дискоординированная родовая деятельность, отсутствие продвижения головки при полном открытии маточного зева и соответствии размеров головки плода внутренним размерам таза матери.

Начавшийся разрыв матки характеризуется наличием признаков несостоятельности рубца на матке, появлением кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты, чувства тяжести в подложечной области, иногда потери сознания. Следует, однако, заметить, что перечисленные симптомы отнюдь не специфичны и непостоянны для данной патологии. Нередко начальные признаки разрыва матки протекают сглаженно, малозаметно. Наиболее постоянным среди начальных признаков разрыва матки является резкое нарушение состояния плода, позже — его гибель. Появление признаков угрожающего или начавшегося разрыва матки является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению.

При отсутствии явных признаков несостоятельности рубца на матке перед клиницистом стоит ответственная задача выбора метода и срока родоразрешения. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют, что плановое оперативное родоразрешение таких женщин при сроке 39 нед беременности приводит к значительным перинатальным потерям при повторном кесаревом сечении. Согласно нашим исследованиям, практически каждый третий новорожденный от матерей, оперированных по поводу беременности после кесарева сечения, имеет в той или иной степени признаки морфофункционального отставания от истинного срока беременности. Это объясняется неблагоприятными условиями развития плода при наличии рубца на матке, о которых указывалось выше. В связи с этим возникает проблема: либо продолжить наблюдение за беременной в стационаре, максимально приближая срок родоразрешения к истинному сроку родов, либо провести плановое оперативное родоразрешение при сроке 39 нед, увеличивая тем самым риск рождения ребенка в состоянии морфофункциональной незрелости.

Риск возможного разрыва матки по старому рубцу при попытке ведения родов через естественные родовые пути диктует настоятельную необходимость тщательного отбора таких пациенток. Кроме того, для ведения родов через естественные пути необходимо, чтобы их принимал опытный, высококвалифицированный врач, размеры таза женщины соответствовали размерам головки плода, предшествовавшее кесарево сечение производилось в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, в течение родов в вене роженицы находился постоянный катетер, имелась наготове кровь для переливания ее в любой момент, велось постоянное мониторное наблюдение за состоянием плода, были возможны развертывание операционной и начало операции не позднее 15 мин после принятия решения.

При проведении родов через естественные родовые пути в случае наличия рубца на матке необходимо помнить, что практически в 50% случаев роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клиническим несоответствием размеров таза матери размерам головки плода, появлением признаков угрозы разрыва матки по старому рубцу, значительным ухудшением состояния плода.

Применение в родах сокращающих матку средств (окситоцин, простагландины, хинин и т. п.), а также ведение родов в тазовом предлежании или при крупном плоде резко повышают риск разрыва матки по старому рубцу. В связи с этим подобные попытки необоснованны. Кроме того, необходимо с крайней осторожностью применять наркотические средства в родах, так как это может сгладить клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затруднить диагностику ее разрыва.

Появление признаков разрыва матки возможно через значительный промежуток времени после родоразрешения. Поэтому в настоящее время обязательно проведение после самопроизвольных родов контрольного ручного обследования стенок послеродовой матки с рубцом.

Показания к повторной операции кесарева сечения по предложению С. А. Слепых делятся на 3 группы: стабильные показания (значительное сужение размеров таза, аномалии и деформации родовых путей, миопия высокой степени и т. п.); «чисто» акушерские показания, возникшие при данной беременности и в родах (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, упорная слабость родовых сил, неправильное положение плода, крупный плод, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода и пр.); показания, обусловленные предыдущей операцией (несостоятельность рубца на матке).

Несмотря на большое разнообразие показаний к повторному кесареву сечению, во всех случаях — это операция особой сложности и риска. К особенностям этой операции относятся часто встречающиеся трудности при доступе к нижнему маточному сегменту из-за спаечного процесса после первой операции. Во время доступа к матке одним из возможных осложнений является ранение мочевого пузыря, выше риск травмы крупных маточных сосудов, возникновения гипо-или атонического кровотечения. Поэтому операционная сестра должна быть готова к расширению объема операции, т. е. зашиванию травмы мочевого пузыря, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Часто возникает необходимость в гемотрансфузии во время операции. При подготовке к операции следует быть уверенным в наличии одногруппной крови для возможной гемотрансфузии.

Принимая во внимание большую кровопотерю при повторном кесаревом сечении, часто нарушенную сократительную деятельность матки и склеротические изменения тканей передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца, можно заключить, что у женщин данной группы возрастает риск послеоперационных гнойно-септических заболеваний.

Учитывая высокий процент неонатальной смертности после повторного кесарева сечения, новорожденных этой группы следует относить к группе особого контроля. Несмотря на нормальные массо-ростовые показатели, эти дети угрожаемы по «срыву» адаптации, характерному для незрелых новорожденных. Общая заболеваемость таких детей достигает 30— 35%. В связи с особенностями периода адаптации этих новорожденных ранняя диагностика возможных нарушений во многом зависит от компетентности среднего медицинского персонала детского отделения.

Таким образом, беременность после кесарева сечения является клинической ситуацией особой сложности, ее успех может быть обеспечен четкой и взаимосвязанной работой среднего медицинского персонала и врача, строгим динамическим контролем на всех этапах, включающим использование накопленного клиническим акушерством опыта, а также современной диагностической аппаратуры.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить