Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Отделение плаценты во время беременности или в родах до рождения плода носит название преждевременной отслойки плаценты.

В норме плацента прикрепляется в области дна, по боковым, передней или задней стенкам матки. Ее нижний полюс не достигает внутреннего зева шейки матки на 6—8 см. Плацента удерживается на стенке матки за счет связи с децидуальной оболочкой и силы внутриматочного давления. Давление стенки матки и внутриматочное уравновешивают друг друга, и плацента до рождения плода не отделяется. Однако связь плаценты с децидуальной оболочкой может нарушиться, и тогда возникает одно из самых грозных осложнений в акушерской практике — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Среди причин, способствующих отслойке нормально расположенной плаценты, ведущее место занимают заболевания, приводящие к изменению сосудов. Прежде всего это поздний токсикоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пороки сердца с нарушением кровообращения), сахарный диабет, некоторые заболевания почек, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия, хрониосепсис).

Вторая группа причин связана с изменением тонуса и структуры маточной стенки, что имеет место при множественных абортах и родах в анамнезе, воспалительных процессах, перерастяжении матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода как в анамнезе, так и при данной беременности, изменении стенки матки за счет послеоперационных рубцов или миомы, при переношенной беременности. Все перечисленные причины некоторые авторы называют предрасполагающими. Травма физическая или психическая расценивается как непосредственно воздействующая. Однако во всех случаях причиной развития отслойки нормально расположенной плаценты является нарушение кровообращения в концевых отделах спиральных артерий децидуально-мышечных слоев матки.

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты может развиться в 2 вариантах. При первом измененные ломкие сосуды плаценты легко разрываются, образовавшаяся гематома отслаивает часть плаценты. Если ретроплацентарная гематома невелика, то сосуды стенки матки и плаценты тромбируются и кровотечение прекращается. При такой отслойке плаценты симптомы скудные. Больная жалуется на боли в животе, иногда в области поясницы, иногда отмечаются некоторое повышение тонуса матки, небольшая тахикардия. Состояние больной остается удовлетворительным. Диагностика таких состояний трудна, и уточнить диагноз можно только при ультразвуковом сканировании.

При подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты больную следует немедленно госпитализировать. Она нуждается в тщательном наблюдении, проведении профилактики гипоксии плода. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря (для исключения нарастания гематомы), и, если кровотечение не усиливается, роды могут закончиться через естественные родовые пути.

При втором варианте преждевременная отслойка значительной части нормально расположенной плаценты вызывает картину геморрагического шока. Внезапно возникает острая боль в животе, быстро ухудшается состояние больной, появляются слабость, одышка, бледность кожных покровов, головокружение. При обследовании выявляются частый пульс слабого наполнения, снижение АД. Матка резко напряжена у беременных и у рожениц, не расслабляется. Определяется участок выбухания стенки матки, он относительно мягкой консистенции, болезнен при пальпации (этот симптом непостоянен). Сердцебиение плода глухое, возможны тахикардия или брадикардия, часто удары сердца не выслушиваются. Из половых путей вытекает небольшое количество темной крови.

Таким образом, ведущие симптомы при этом грозном состоянии следующие: внезапная боль в животе, повышенный тонус матки, локальное мягкое, болезненное выбухание стенки матки (непостоянный симптом), изменение или исчезновение сердцебиения плода, небольшие темно-кровяные выделения из половых путей, не соответствующие тяжести состояния больной, быстрое ухудшение общего состояния.

При такой клинической картине и неподготовленности родовых путей только немедленное кесарево сечение, адекватное переливание крови и кровезаменителей могут способствовать спасению жизни больной.

Если массивная преждевременная отслойка детского места произошла во втором периоде родов, то родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути: при живом плоде операцией наложения акушерских щипцов, при мертвом — операцией краниотомии и краниоклазии.

В момент извлечения плода необходимо провести профилактику кровотечения. Для этого внутривенно вводится 1 мл метилэргометрина в 10 мл 10 % раствора кальция глюконата.

Немедленно после рождения плода выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа, двуручный массаж матки, внутривенно капельно вливают вещества, сокращающие матку (глюкозу — 500 мл 5% раствора и окситоцин — 10 ЕД со скоростью 20—40 капель в минуту).

Осложнениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются матка Кувелера и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). В результате преждевременной отслойки плаценты матка может пропитаться кровью, что уменьшает способность ее к сокращению. Возникает профузное гипотоническое кровотечение, требующее оперативного вмешательства. На операции матка имеет пестрый вид, цианотична, иногда иссиня-черного цвета, серозный покров в трещинах, из которых сочится кровь. В таких случаях матка подлежит удалению.

При синдроме ДВС вытекающая из сосудов кровь не свертывается. Корригировать такое состояние крайне трудно, вследствие чего прогноз резко ухудшается.

Прогноз для матери и плода зависит от времени возникновения отслойки нормально расположенной плаценты, от ее величины, от заболеваний, на фоне которых она возникла.

Прогноз значительно ухудшается при наличии нескольких заболеваний, тяжелых форм позднего токсикоза и при возникновении синдрома ДВС. Имеют также значение быстрота и  правильность  оказания  помощи.

Профилактика данной патологии заключается в лечении заболеваний, способствующих преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в правильном ведении беременных и рожениц.

Акушерка должна знать факторы риска у беременных, которые способствуют возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Фоном для развития этого осложнения является группа экстрагенитальных заболеваний: сердечно-сосудистых (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотония, тромбофлебиты, анемия, заболевания, вызывающие нарушения свертывающей системы крови), почек (нефрит, гломерулонефрит, пиелонефрит), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз, недостаточность надпочечников любой этиологии).

Этиологическими факторами преждевременной отслойки плаценты могут быть осложнения со стороны гениталий (изменения матки, вызванные множественными родами, абортами, тяжелыми воспалительными заболеваниями гениталий; неправильное развитие матки, миома матки, рубцы на матке), осложнения беременности и родов (поздний токсикоз беременных, особенно тяжелые сочетанные формы; перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода; бурная родовая деятельность; быстрое опорожнение матки за счет бурного излития вод или быстрого рождения первого плода при двойне). Крайне редко причиной данной патологии может быть физическая или психическая травма.

Акушерка должна уметь выделить беременных с факторами риска в группу риска по данной патологии и срочно направить их к врачу-специалисту или в родильный дом. Особенно это важно в условиях работы фельдшерско-акушерского пункта, при патронаже. Акушерка также должна поставить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (или хотя бы заподозрить ее) и срочно транспортировать больную в стационар. Важно, чтобы акушерка правильно вела роды. При возникновении симптомов преждевременной отслойки плаценты в родах необходимо немедленно вызвать врача, прекратить активацию родовых сил (если она проводится), дать роженице кислород для дыхания, взять кровь для определения группы крови и резус-фактора (если нет официального документа о резус-принадлежности), наладить переливание крови или вливание жидкостей, подготовить больную к родоразрешению через естественные родовые пути или к операции.

Акушерка должна проследить, чтобы все женщины, имеющие факторы риска возникновения преждевременной отслойки плаценты, были охвачены диспансерным наблюдением (до беременности); во время беременности им следует проводить целенаправленное лечение амбулаторно или в стационаре.

Акушерка обязана организовать уголки здоровья с наглядной популярной информацией об этой патологии в женских консультациях, в здравпунктах, медсанчастях.

Бесспорно, что выполнение всех перечисленных мероприятий будет способствовать снижению частоты этого грозного осложнения, а если оно все же возникнет, последствия его для матери и плода будут более благоприятными.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить