Профилактика родового травматизма

Разрывы шейки матки — один из видов травм мягких тканей родовых путей. Шейка матки в родах растягивается, что часто, особенно у первородящих женщин, сопровождается надрывами (трещинами) по краю наружного зева. Поэтому в периоде раскрытия даже при этих мелких надрывах шейки матки иногда появляются кровянистые выделения. Значительного кровотечения в большинстве подобных случаев не бывает, и если после родов в обязательном порядке не проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал, то эти надрывы остаются незамеченными. Лишь позднее, спустя долгое время после родов, при гинекологическом исследовании выявляются следы бывших разрывов иногда в виде глубоких, массивных рубцов в области наружного зева шейки матки или в виде выворота слизистой оболочки цервикального канала (эктропион), иногда эрозированного.

При длительном течении родов и дальнейшем прижатии шейки матки последняя может размозжиться, иногда с отрывом передней губы, а иногда даже части шейки. Глубокие разрывы шейки матки нередко достигают свода влагалища, сопровождаются значительным кровотечением и требуют немедленной оперативной помощи.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными, если шейка разрывается в родах без какого-либо постороннего вмешательства, и насильственными в результате оперативных вмешательств (наложение акушерских щипцов, извлечение плода при неполном раскрытии маточного зева и пр.). Самопроизвольные разрывы шейки матки обычно локализуются по бокам наружного зева, чаще слева.

При глубоком разрыве шейки матки кровотечение появляется сразу после рождения плода. До этого разорванные сосуды прижимались головкой или туловищем плода к стенкам таза.

Пока послед в матке, на основании только наружного осмотра бывает трудно точно установить, откуда кровотечение. В подобном случае надо немедленно удалить послед, осмотреть детское место и оболочки. Если при целости последа кровотечение продолжается, а через брюшную стенку прощупывается хорошо сократившаяся плотная матка (при таком осмотре алая кровь часто течет струей), следует предположить, что кровотечение обусловлено разрывом шейки. В этом случае надо прекратить наружный массаж матки, так как он только усиливает кровотечение, при этом могут выжиматься тромбы, образующиеся в зияющих сосудах шейки матки.

Убедившись в целости последа и хорошей сократительной способности матки, необходимо немедленно осмотреть шейку с помощью зеркал и зашить обнаруженный разрыв.

В подобном случае родильница, разумеется, нетранспортабельна; акушерка должна немедленно вызвать врача, сообщив ему о характере осложнения. Прибывший врач при ассистенции акушерки накладывает швы на разрыв шейки.

Важно, чтобы кровоточащий разрыв с помощью влагалищных зеркал и пулевых щипцов, наложенных на обе стороны разрыва, был обнажен до самого конца. Потягиванием щипцов на себя и в противоположную к разрыву сторону обнажают верхний угол разрыва, где в области неповрежденной ткани шейки матки накладывают первый шов. Необходимость наложения первого шва в указанном месте обусловлена тем, что разрыв может захватить нисходящую ветвь маточной артерии; из-за эластичности сосуд сокращается и уходит в ткани шейки матки. Поэтому если не наложить шов выше разрыва, то сосуд может не попасть в лигатуру и впоследствии обусловить кровотечение. В этом заключается техническая трудность операции. Если конца разрыва не видно, то нужно, не теряя времени, наложить шов на разрыв шейки матки в пределах видимости; затем за концы этого шва подтягивают шейку матки книзу, обнажая таким образом конец разрыва, куда в области неповрежденной ткани шейки матки и накладывают шов. Этот основной шов прекращает кровотечение, что позволяет в спокойной обстановке накладывать на края разрыва остальные швы.

До прихода врача в качестве временного мероприятия с целью уменьшения кровопотери осуществляют тугую тампонаду влагалища (с помощью стерильного, сложенного в 3—4 слоя длинного марлевого бинта, смоченного 3% раствором хлорида кальция). Обнажив шейку матки с помощью зеркал, акушерка корнцангом или рукой закладывает бинт слоями сначала в свод на стороне разрыва, затем, заложив несколько слоев, переходит и на передний. В дальнейшем эти действия повторяют в том же порядке, при этом бинт должен лежать как можно туже. Заполнив тампоном все влагалище, на нижние отделы передней брюшной стенки накладывают тугой пояс из простыни, который, соединяясь с повязкой из стерильного полотенца, наложенного на наружные половые органы, придавливает матку к влагалищному тампону. Так можно способствовать временной остановке кровотечения, вызванного разрывом шейки матки. В это время за родильницей следует постоянно наблюдать (пульс, АД, общее состояние). Учитывая особенности данной операции, акушерка фельдшерско-акушерского пункта должна всегда иметь наготове в биксе стерильный материал, простыни, полотенца.

Дальнейшие мероприятия зависят от состояния родильницы: если была большая кровопотеря, то ее возмещают трансфузией крови и кровезаменителей; если же состояние больной удовлетворительное и не требует специальной терапии, то за ней тщательно наблюдают акушерки. При небольших, мало или совсем не кровоточащих разрывах шейки матки, если они остаются незашитыми, в будущем могут развиться воспалительные заболевания слизистой оболочки канала шейки (эндоцервицит), эктропион, эрозии и рубцовые изменения шейки матки, предрасполагающие к раковому новообразованию. Для профилактики упомянутых отдаленных осложнений следует осматривать шейку матки в зеркалах сразу же после родов у всех женщин (перво- и повторнородящих) и обнаруженные разрывы обязательно зашивать.

Разрыв шейки матки в известной степени можно предвидеть и предотвратить, если каждую женщину с недоразвитием половых органов (позднее начало менструаций, общий инфантильный статус, узкий таз, перенесенный ранее разрыв шейки матки) заблаговременно госпитализировать в родильный стационар, где разрыв будет быстро зашит без излишней кровопотери.

Разрыв шейки матки можно также предотвратить уменьшением ее ригидности и снятием спазма (назначение спазмолитических средств для подготовки к родам и особенно в родах). Профилактика разрывов шейки матки имеет особое значение в родах. Так, при слишком бурной родовой деятельности, стремительных родах роженице запрещают тужиться, укладывают ее на бок, дают легкий наркоз (закись азота, фторотан). В то же время при слабости родовой деятельности активацию ее, особенно окситоцином, нужно проводить осторожно и вовремя прекращать при достижении эффекта.

Гематомы наружных половых органов и влагалища — кровоизлияния в клетчатку таза; они образуются в результате значительного растяжения и сдавления тканей полости малого таза и влагалища в результате одновременного длительного прижатия тканей головкой или, наоборот, очень быстрого их растяжения. При этом разрывается сосуд или сосуды и кровь скапливается в клетчатке влагалища или наружных половых органов. По нашим наблюдениям, гематома влагалища встречается нередко в родах при заднем виде затылочного предлежания плода.

Чаще они образуются в нижних отделах влагалища, но встречаются и в верхних, являясь продолжением больших гематом, образующихся между листками широких связок матки, в наружных половых органах, в толще больших половых губ, в околовлагалищной клетчатке; часто гематомы влагалища и вульвы между собой связаны. Размеры гематомы бывают различными — от небольшого выпячивания до размеров головки почти доношенного плода.

Возникновение гематомы иногда связано с варикозным расширением вен в клетчатке таза и наружных половых органах, с повышенной ломкостью сосудов (гиповитаминоз С, гипертоническая болезнь, поздний токсикоз беременных и пр.).

Установить гематому влагалища и особенно вульвы нетрудно; роженица или родильница вскоре после родов жалуется на сильную боль в одной из больших половых губ или в глубине влагалища. При гематоме вульвы на глазах «опухает» большая половая губа, поверхность ее приобретает синюшную окраску. «Опухоль» быстро увеличивается, и боль усиливается. Гематому влагалища, если она не достигает больших размеров, диагностировать труднее, тем не менее резкие боли, на которые жалуется больная, являются показанием для осмотра влагалища с помощью зеркал, при котором и определяется синюшная поверхность гематомы.

Лечение гематомы зависит от ее размеров и клинического течения. Небольшая, не увеличивающаяся в размерах гематома при применении местно холода постепенно рассасывается, и такую гематому вскрывать не следует. Даже при гематоме больших размеров, если кровоизлияние не нарастает и она не инфицирована, проводится консервативное лечение.

Хирургическое лечение гематом осуществляет (при необходимости) только врач. Если большая гематома влагалища образовалась до рождения ребенка, то она может стать препятствием для родов, и поэтому ее необходимо вскрыть и опорожнить. При разрыве гематомы возможно сильное кровотечение, иногда угрожающее жизни больной, если не принять срочных мер к его остановке. При нагноении гематому обязательно вскрывают, освобождают от содержимого; если в глубине обнаруживается кровоточащий сосуд, то его перевязывают, а рану дренируют. На месте вскрывшейся или вскрытой гематомы в дальнейшем образуется рубец, способствующий при последующих родах повторному образованию гематомы.

Выворот матки после изгнания плода встречается крайне редко. Насильственный выворот является результатом грубого применения приема Лазаревича — Креде при попытках выделения последа без предварительного массажа матки или грубого потягивания за пуповину. Как редкое явление выворот матки может наступить самопроизвольно при сильной рвоте, кашле или натуживании. По-видимому, основная причина данной патологии — значительное расслабление всех отделов матки, мышц тазового дна и связочного аппарата матки.

Острый выворот матки, преимущественно насильственный, клинически сопровождается сильными болями внизу живота, шоком и маточным кровотечением. В случае полного выворота матки и влагалища внутренняя поверхность матки с расположенной на ней плацентой находится между бедрами роженицы; у дна иногда видны отверстия маточных труб. При пальпации живота над лоном определяется отсутствие матки. При вывороте матки отделяют плаценту с оболочками, а матку немедленно осторожно вправляют (врач!) через кольцо, образованное зевом шейки матки. Манипуляция эта нелегкая, болезненная, и ее выполняют только под наркозом. После операции производят тугую тампонаду влагалища и больной назначают сокращающие матку средства (окситоцин и др.).

Если выворот матки продолжается длительно, то она ущемляется и подвергается омертвению вследствие скручивания кровеносных сосудов, что обусловливает резкое нарушение кровообращения в органе. В таком состоянии вправлять матку нельзя, ее нужно удалить оперативным путем (через влагалище).

Следовательно, акушерка, самостоятельно ведущая роды, должна своевременно диагностировать выворот матки и до прибытия врача назначать противошоковые мероприятия (переливание кровезамещающих растворов).

Профилактикой острого выворота матки является правильное и бережное ведение последового периода. Выделение последа по методу Лазаревича — Креде следует применять только при наличии признаков отделения плаценты и при хорошем сокращении тела матки после ее легкого наружного массажа. При выделении последа потягиванием за пуповину не следует чрезмерно применять силу.

Разрыв промежности, влагалища и наружных половых органов в родах встречается наиболее часто среди всех травматических повреждений мягких родовых путей.

Статистические данные о частоте разрывов промежности очень разноречивы. Это объясняется неполным учетом всех повреждений мягких родовых путей, недостаточным обследованием родильницы сразу же после родов, неполным учетом повреждений стенок влагалища, глубоких трещин и разрывов тканей наружных половых органов.

Целость кожных покровов промежности далеко не всегда указывает на сохранность целости мышечно-фасциальной толщи промежности. По мнению ряда акушеров, роды почти всегда сопровождаются повреждениями фасций тазового дна и даже некоторых волокон мышцы, поднимающей задний проход (леваторы). Поэтому после родов необходимо внимательно осмотреть влагалище, чтобы не оставить незашитыми образовавшиеся карманы позади уцелевшей задней спайки влагалища и кожи промежности.

Упомянутые повреждения, оставшиеся незашитыми, являются входными воротами для инфекции, увеличивают частоту послеродовых заболеваний, удлиняют сроки пребывания родильницы в стационаре. Даже небольшие трещины в области мочеиспускательного канала могут привести к его сужению и стриктуре, вызвать расстройства при мочеиспускании (дизурические явления).

Невыявление повреждений мягких родовых путей приводит к тому, что их своевременно не восстанавливают, а это в последующем приводит к опущению и даже выпадению половых органов, воспалительным заболеваниям, опущению мочевого пузыря и прямой кишки, неудержанию эякулята, а нередко и к нарушению физиологии половой жизни.

Вышеперечисленные серьезные осложнения возникают в связи с тем, что мышцы тазового дна, представляющие опорную систему для органов малого таза и брюшной полости, не выполняют своей поддерживающей функции. В этом случае, если мышцы тазового дна повреждены или находятся в расслабленном состоянии и половая щель зияет, мочевой пузырь под влиянием внутрибрюшного давления, не встречая опоры, начинает постепенно опускаться книзу, вытесняя впереди себя стенку влагалища, и это ведет к ее опущению вместе с мочевым пузырем (цистоцеле). То же самое происходит и с задней стенкой влагалища и прямой кишкой (ректоцеле). Этот процесс продолжается в течение ряда лет, клинически сопровождается ощущением тяжести и жалобами на тянущие боли внизу живота, которые медикаментозными средствами не купируются.

Разрывы промежности, как известно, бывают 3 степеней. Разрыв I степени — это разрыв без повреждения мышц нижней трети задней стенки влагалища и кожи промежности, II степени — разрыв этих тканей и мышц тазового дна, III степени — нарушение целости всех тканей промежности, наружного сфинктера прямой кишки, а нередко и части передней ее стенки.

Очень редко, но встречается еще так называемый «центральный»  разрыв промежности, при котором повреждаются все слои мышц тазового дна в средней части промежности.

Чаще в родах повреждается задненижний отдел влагалища, но иногда при неправильном освобождении головки акушеркой возникают разрывы в области передневерхнего отдела входа влагалища — разрывы больших и малых половых губ, клитора; при этом разрывы пещеристого тела клитора могут сопровождаться значительным кровотечением. Об этом следует помнить и знать, что разрыв пещеристого тела клитора зашивать и прокалывать иглой не следует, так как каждый вкол иглы усиливает кровотечение. Кровотечение из разрыва пещеристого тела клитора останавливают прижатием его к лонной дуге. Для этого на клитор накладывают стерильную марлевую салфетку и пальцами через марлю прижимают клитор к лонной дуге, что и прекращает кровотечение.

Причины разрывов промежности в родах не могут быть однозначными, так как в этой патологии участвует много факторов. Чаще разрывы промежности и влагалища встречаются у первородящих женщин, особенно у женщин инфантильного телосложения и у пожилых первородящих; по некоторым данным, у этого контингента они наблюдаются в 2,5 раза чаще. Кроме того, формированию данной патологии способствуют плохая податливость (ригидность) тканей промежности, высокая промежность, выраженный болевой синдром в родах, воспалительные и рубцовые изменения тканей влагалища и промежности (кольпит различной этиологии), рубцовые изменения промежности после ушитой или неушитой травмы, стремительные роды, большая величина головки плода, переношенность плода с отсутствием первородной смазки, плотность костей черепа, инфантильность половых органов, узкая половая щель, разгибательные вставления головки, оперативное родоразрешение.

Большое значение в профилактике разрывов промежности имеет полноценная физиопсихопрофилактическая подготовка беременных. Она направлена на выработку у беременной правильного дыхания, развитие силы и эластичности мышц тазового дна, промежности и брюшного пресса.

Создание лечебно-охранительного режима в родильном стационаре способствует тому, что вся окружающая обстановка и сама акушерка внушают доверие роженице, придают ей уверенность в благополучном исходе родов. Хорошее настроение роженицы, отсутствие страха перед родовой болью способствуют снятию напряжения нервных сил, расслаблению мышечной системы, устранению функциональной ригидности.

Если физиопсихопрофилактика оказывается недостаточной, следует проводить медикаментозное обезболивание родов (пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина, спазмолитические средства — атропин, апрофен и пр.).

Описанные выше факторы, предрасполагающие к разрывам промежности, должны учитываться акушеркой при выполнении пособия в родах. Необходимо, чтобы акушерка была хорошо подготовлена для оказания квалифицированной помощи в родах, особенно в периоде изгнания. Если она допускает, что головка доношенного плода при хорошей родовой деятельности прорезывается в половой щели не наименьшим своим размером для данного вставления, то разрыв промежности неминуем. Для предупреждения разрывов промежности акушерка должна правильно регулировать потуги, не допуская преждевременного разгибания головки плода, способствовать медленному и равномерному растяжению тканей вульварного кольца (вне потуги), бережному выведению плечиков. В этом, собственно, и заключается понятие «защита промежности».

При явной угрозе разрыва промежности (синюшность, отечность, появление блеска и побледнения промежности) акушерка обязана своевременно, не допуская значительного размозжения тканей, выполнить перинеотомию (рис. 1) — рассечение до 3 см задней спайки влагалища по средней линии стерильными прямыми ножницами; разрез не должен доходить до ануса на 2—3 см, чтобы не повредить сфинктер. В момент разреза необходимо лучезапястьем сдерживать головку, не допуская чрезмерно быстрого ее прорезывания. Такая перинеотомия увеличивает окружность половой щели примерно на 6 см. После перинеотомии получается рана с ровными краями, что позволяет анатомично сопоставить ткани при зашивании и добиться лучшего ее заживления.

В тех случаях, когда промежность низкая и ее рассечение может способствовать разрыву сфинктера заднего прохода, выполняют эпизиотомию — рассечение длиной 2—3 см вульварного кольца сбоку. Чаще осуществляют одностороннюю, реже — двустороннюю эпизиотомию. При эпизиотомии нет опасности разрыва сфинктера заднего прохода в момент прорезывания головки плода, однако данная операция требует умелого сопоставления тканей при зашивании и проводится только врачом.

Иногда при чрезмерном растяжении промежности, при очень высокой промежности, при большом наклонении таза, при остром лонном угле головка плода отклоняется от оси родового канала кзади. При этом создается чрезмерная нагрузка на ткани промежности, нарушается кровообращение и в средней части ее на коже намечается участок сильного побледнения (анемизация), что свидетельствует об угрозе центрального разрыва промежности. В этом случае необходима немедленная перинеотомия от задней спайки влагалища до наметившегося участка. Этим предупреждается центральный разрыв промежности — тяжелая родовая травма.

Операцию зашивания разрыва промежности выполняет врач. Однако при необходимости акушерка может восстановить разрыв промежности I степени. Обычно акушерка производит зашивание одна, без помощника и без влагалищных зеркал. Для обнаружения разрыва акушерка вводит во влагалище указательный и средний пальцы левой руки, широко раздвигает их и таким путем обнажает рану, а правой рукой накладывает швы (рис. 2). Если выделения из матки затрудняют операцию, в глубину влагалища на время операции вкладывают большой стерильный марлевый тампон, который после операции надо удалить (не забывать!). Чтобы не оставить тампон во влагалище, его рекомендуется вводить на длинной шелковой лигатуре, которая свисает за пределы влагалища и находится на виду.

Кетгутовые швы начинают накладывать с верхнего угла раны; наложив первый шов, его завязывают; затем, отступя 1 см, накладывают другой шов, хорошо соединяя края раны, и так до конца разрыва влагалищной стенки. Вкол и выкол иглой производят, отступя от края на 0,5 см, прошивая, захватывают иглой и глубокие ткани раны.

Когда разрыв влагалища зашит, концы кетгутовых лигатур обрезают, отступя от узла на 0,5 см. На кожу промежности накладывают отдельные шелковые швы. Концы шелковых лигатур обрезают на 1 см от узла; зашитую рану смазывают 5 % настойкой йода. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина.

Ведение послеоперационного периода у родильниц со швами на промежности проводится активно. На следующие после родов сутки им разрешается вставать и ходить (но не сидеть). Гигиенический туалет наружных половых органов производят 2— 3 раза в сутки. Во время туалета родильницы со швами на промежности надо быть чрезвычайно осторожной; не тереть тупфером области швов, после подмывания (слабым раствором марганцовокислого калия или раствором фурацилина 1:5000 2 раза в день) швы бережно обсушивают сухой стерильной марлей. После каждого мочеиспускания необходимо обмыть (не вытирая тупфером) наружные половые органы и осторожно промокнуть их стерильной марлей. Швы с кожи промежности обычно снимают на 5— 6-е сутки. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное (30 мл касторового масла). В день снятия швов родильница остается в постели; на следующий день, если все течет гладко, родильнице разрешается ходить. Выписывают родильницу через 2—3 дня после снятия швов при заживлении раны первичным натяжением.

Все повреждения мягких тканей родовых путей, в частности промежности, должны быть своевременно восстановлены, чтобы предупредить неблагоприятные последствия этой патологии (опущения, выпадения влагалища и внутренних половых органов, дизурические расстройства, расстройства функции прямой кишки).

Таким образом, основные моменты предупреждения описываемой патологии — правильное ведение родов, предусматривающее искусную «защиту промежности», применение перинеотомии при угрожающем ее разрыве, своевременное и правильное зашивание разрывов, правильное ведение послеродового и послеоперационного периодов. В дальнейшем все женщины, перенесшие в родах разрывы промежности, подлежат диспансерному наблюдению, рациональному трудоустройству. Необходимы соответствующий режим в быту, своевременная квалифицированная оперативная помощь при появлении первых признаков опущения половых органов.

При наблюдении за беременными участковая акушерка обязана брать на специальный учет женщин, угрожаемых по разрыву промежности, и заблаговременно направлять их во врачебный стационар на роды.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить