Острый мастит

В настоящее время послеродовой мастит вновь, как и в доантибиотическую эру, характеризуется тяжелым течением и частой резистентностью к проводимой терапии. Актуальность проблемы объясняется следующими положениями:

— мастит составляет 5—7 % всех случаев гнойных процессов различной локализации, и частота их растет. По мировой статистике, мастит возникает в 0,65—20 % от общего числа родов;

— мастит оказывает неблагоприятное влияние на организм матери и ребенка;

— методы профилактики мастита пока малоэффективны, возбудители гнойного процесса стали резистентны к антибиотикам, необходимо длительное, дорогостоящее лечение, а результаты его оставляют желать лучшего. Летальность при мастите также вызывает тревогу, составляя 0,35—1 % от числа заболевших.

В отделениях гнойной хирургии операции по поводу мастита составляют от 20 до 36,6 % всех операций.

Грудная железа является сложной альвеолярной железой, состоящей из 15—20 долек, разделенных соединительнотканными перемычками поверхностной фасции, которой окружен орган. Доли железы расположены радиально вокруг соска, что и определяет топографию хирургических разрезов, чтобы не повредить молочные ходы. Анализ нашего материала, как и данные литературы, говорит о том, что мастит встречается в основном у женщин до 25 лет, чаще всего заболевание проявляется в первые 3— 5 нед после родов. Однако он нередко развивается у беременных в последние недели перед родами, а также у девушек и женщин в климактерическом периоде.

Классификация

По клиническому течению различают начальную, инфильтративную (серозную) и гнойную стадии мастита. По степени поражения тканей мастит делят на серозный, флегмонозный, абсцедирующий, гангренозный, по локализации — на поверхностный, интрамаммарный и ретромаммарный (флегмона или абсцесс).

Этиология

Возбудителями гнойного мастита чаще всего являются стафилококки, но могут быть и другие микробы — стрептококки, пневмококки, гонококки, кишечная палочка, протей, эшерихии, клебсиеллы, грибковая и смешанная флора. Инфекция в ткань железы проникает эндогенным (редко) и экзогенным (в основном) путями. При эндогенном пути инфекция гематогенно или лимфогенно попадает в железу из отдаленных очагов воспаления. При экзогенном инфицировании важнейшее значение приобретают предрасполагающие моменты: повреждение эпидермиса кожи или эпителия молочных канальцев. Наиболее часто к маститу предрасполагают трещины сосков железы. В редких случаях инфекция проникает в ткань железы через неповрежденный сосок в молочные канальца при застое молока. В такой ситуации микробы, попадающие в сосок, вызывают свертывание молока в канальцах и повреждение выстилающего их эпителия, вследствие чего инфекция легче проникает в ткань железы.

Источником инфекции при мастите могут быть больные в лечебных учреждениях, персонал, предметы ухода, белье, воздух. «Стафилококковый госпитализм» является причиной инфицирования новорожденных, которые потом и инфицируют молочные железы. Распространение и характер течения воспалительного процесса железы определяются соотношением вирулентности микробов и состоянием защитных сил организма. К нарушению защитных сил организма могут привести перенесенные роды, авитаминоз, недосыпание, а также такие заболевания, как ревматизм, токсикоз беременных, патология родов и послеродового периода. По нашим наблюдениям, например, трещины сосков предшествовали развитию мастита только в 35 % случаев.

Молочная железа является самым крупным железистым органом человеческого тела, отсюда и тяжесть течения заболевания. Особенности нагноительного процесса железистых органов можно свести к следующему:

1) слабая способность к отграничению процесса, 2) возможность секвестрации значительных участков ткани при нагноительном процессе, 3) сравнительно легкое поражение сосудов железы из-за слабого развития интерстициальной ткани с последующим переходом воспаления в гангренозный процесс, 4) выраженный синдром токсемии, развивающийся в ранние стадии вследствие массивного поступления в общий кровоток продуктов распада тканей.

Диагностика мастита обычно не представляет затруднений. Острое начало, высокая температура, болезненность и напряжение железы, плохой сон, потеря аппетита — вот те первые проявления заболевания, на основе которых устанавливается диагноз.

Клиника

Клиника мастита зависит от формы течения заболевания, которое можно определить и как стадии или фазы:

1) серозная (инфильтративная),

2) флегмонозная, 3) абсцедирующая, 4) гангренозная. Инфильтрация тканей развивается в серозной и в флегмонозной фазах, а нередко и в абсцедирующей. Для серозной формы воспаления наиболее характерны местные проявления воспаления: увеличение и уплотнение железы, ее болезненность, значительное местное повышение температуры. Из общих реакций можно отметить общую слабость, повышение температуры до 38 °С, незначительные изменения со стороны формулы крови.

Флегмонозная форма воспаления относится к наиболее тяжелым по общему влиянию на организм. Понятие «флегмона железы» несколько отличается от понятия «флегмона мягких тканей». В связи с тем что воспалительный процесс в молочных железах имеет слабую тенденцию к отграничению, выделяются 2 разновидности флегмон. При первой гной распространяется по бесчисленным интерстициальным промежуткам, что дало основание называть эту форму «ползучей флегмоной», а при второй железа представляет собой «нафаршированную» мелкими гнойничками ткань. При флегмонозных формах мастита никогда не наблюдается флюктуации в участке нагноения и при пункции можно получить лишь несколько капель гноя из очага воспаления. Это является одной из причин позднего направления больных на оперативное лечение, а консервативное лечение в подобных случаях только приводит к затягиванию процесса и дальнейшему разрушению железы.

Причинами этого являются недооценка симптомов самими больными и применение различных домашних средств, а также неадекватное лечение в условиях фельдшерско-акушерского пункта, а иногда и участковых больниц. При этой форме воспаления железа увеличена в размерах, кожа над очагом поражения гиперемирована, при пальпации выявляется болезненный инфильтрат без четкого отграничения от окружающих тканей, из соска при этой форме нередко выделяется гной. Для этой формы воспаления характерен синдром токсемии, на что указывает высокая температура (38—39 °С), резко повышенная СОЭ (до 70 мм в час), нейтрофильный сдвиг влево (палочкоядерных до 20—25 %), токсическая зернистость нейтрофилов, выраженный общий лейкоцитоз (до 30 000), низкий уровень гемоглобина (40—55 ед.), гипопротеинемия, а также бледность, иногда желтушность кожных покровов, резкая слабость, полное отсутствие аппетита. Абсцедирующий мастит встречается чаще, и данная форма воспаления протекает доброкачественнее. Абсцедирующий мастит клинически диагностируется легче, так как при пальпации определяется ограниченное уплотнение, а при пункции легко получить гной. Но общее состояние больных при абсцедирующем мастите остается тяжелым, несмотря на, казалось бы, отграничение гнойного процесса. Особенно тяжело протекает мастит с двусторонним поражением молочных желез. Как при флегмонозной, так и при абсцедирующей форме мастита увеличиваются регионарные лимфатические узлы. На рис. 1 показаны пути оттока лимфы из грудных желез, которых насчитывается 7. Именно увеличением лимфатических желез и их воспалением объясняются болезненность в подмышечных областях, боли за грудиной, иногда в эпигастральной области и подреберьях у больных маститом. В соответствии с расположением в ткани желез абсцессы разделяются на субареолярные, интрамаммарные и ретромаммарные (рис. 2).

При благоприятном течении воспалительный процесс распространяется только в подкожной клетчатке или даже ограничивается образованием отдельного подкожного гнойника в околососковой области. Гангренозная форма мастита развивается при тромбозе артерий, питающих железу; к счастью, эта форма встречается редко. Возможно развитие гангренозного мастита при анаэробной инфекции.

Лечение предусматривает использование консервативных и хирургических методов в зависимости от формы и стадии заболевания, общего состояния больных и т. д. Применяемые методы лечения должны быть направлены на решение основных задач: ликвидацию гнойно-воспалительного очага, восстановление функции железы или предупреждение ее нарушений, сохранение косметической целостности органа.

При консервативном лечении больных маститом применяют следующие методы общего и местного воздействия на организм: 1) создание покоя, 2) ликвидация и предупреждение застоя в молочных железах, 3) противовоспалительная и антибактериальная терапия, 4) обезболивание, 5) дезинтоксикационная терапия, 6) средства, повышающие иммунозащитные силы организма. Естественно, такое деление условно, ибо лечебные средства имеют различные и многообразные точки приложения. Больным маститом необходим постельный режим. Создание покоя для железы обеспечивается наложением подвешивающей, но не сдавливающей повязки. Такая марлевая повязка должна оставаться в течение всего периода лечения. Для ликвидации застоя в молочных ходах молоко необходимо сцеживать. Вопрос о кормлении ребенка пораженной железой в настоящее время уже не дискутируется. При мастите кормление пораженной грудью таит опасность для ребенка. Сцеживание производится через каждые 3 ч специальными молокоотсосами или руками.

В тех случаях, когда роженицы не кормят ребенка грудью, можно назначить средства, подавляющие функцию желез. Для этого применяют камфору (0,2 г 2 раза в день) или 2 мл 20 % раствора камфоры в масле подкожно 2 раза в день. Используют также урегит по 0,05—0,1 г, фуросемид по 0,04 мг 2 раза в день. Для подавления лактации все более широкое применение находят гормональные препараты: эстрадиол и тестостерона пропионат. Вводят 1 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата в масле и 1 мл 5 % раствора тестостерона в одном шприце 1 раз в сутки (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1981). Курс лечения указанными препаратами длится 7—10 дней. Самым эффективным средством для подавления лактации является парлодел.

Из противовоспалительных и антибактериальных средств следует в первую очередь назвать местное применение холода, сульфаниламидные препараты и антибиотики. Местное применение холода наиболее древний, простой и испытанный способ борьбы с воспалительным процессом. Для этого прибегают к прикладыванию пузырей со снегом, льдом на пораженную железу в течение первых 2—3 сут острого процесса, длительность каждого сеанса местной холодовой терапии не должна превышать 1—1,5 ч с перерывами на 2 ч. Из других физиотерапевтических процедур в серозную фазу воспаления нашли применение ультразвук, а при лечении гнойных ран уже после вскрытия –УВЧ и Уф-облучение. От применения рентгенотерапии при лечении больных маститом в настоящее время почти отказались. Из сульфаниламидов хорошо зарекомендовали себя сульфадиметоксин, сульфапиридазин, а из антибиотиков — оксациллин, диклоксациллин, метициллин, фузидин, линкомицин. Лучшим методом введения антибиотиков является подкожный или внутримышечный. В тех ситуациях, когда регулярное введение антибиотиков невозможно, и при отсутствии антибиотиков пролонгированного действия лучше назначать антибиотики перорально, чтобы сохранить необходимую концентрацию в течение всего периода лечения.

Безусловно, положение о необходимости направленной антибиотикотерапии, т.е. с учетом чувствительности к ним микрофлоры, оспаривать никто не собирается. Но в связи с тем что иногда такие данные получить невозможно, следует отметить следующее. В настоящее время большинство штаммов стафилококка и грамотрицательной флоры (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей) слабо чувствительны к «старым» антибиотикам (пенициллину, тетрациклину, стрептомицину). В то же время чувствительность указанной флоры высока к полусинтетическим пенициллинам, канамицину, цефалоспоринам, что и следует учитывать при лечении. В отношении местного применения антибиотиков, о чем 40—50 лет назад писали как о методе выбора лечения мастита, точка зрения изменилась. В настоящее время признано целесообразным только ретромаммарное введение антибиотиков с новокаином (1 000 000 ЕД мономицина и 50 мл 0,25 % раствора новокаина), которое проводится при строжайшем соблюдении асептики и квалифицированным хирургом. Всякое обкалывание очага воспаления и интрамаммарное введение антибиотиков пункционным методом в настоящее время считаются нецелесообразными.

Особое место в комплексе противовоспалительной терапии принадлежит антикоагулянтам для восстановления микроциркуляции. С этой целью назначают эскузан, фенилин, никошпан и т.д. Для обезболивания применяют анальгин, баралгин, а после операции наркотики.

Ликвидации синдрома токсемии при лечении больных маститом придается важнейшее значение, ибо тяжесть состояния больных прежде всего определяется массивным поступлением токсичных веществ в общий кровоток, воздействием их на сосуды и миокард, печень, почки, нервную систему. Для этого назначают переливание декстранов, гемодеза, нативной и сухой плазмы, солевых растворов, антигистаминных препаратов. Повышение защитных сил организма является стратегическим направлением современной медицины при различных патологических состояниях, в том числе и при мастите. Для этого применяют стафилококковый анатоксин, антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин, полиглобулин, комплекс витаминов, а при истощении больных переливание крови и белковых кровезаменителей. Консервативная терапия проводится при серозной форме мастита и в послеоперационном периоде при всех других формах поражения железы. При флегмонозной, абсцедирующей и гангренозной формах показано экстренное оперативное вмешательство. Срок от начала заболевания до начала адекватного лечения, в данном случае оперативного, является главным фактором, определяющим дальнейшее клиническое течение заболевания. Срочность операции определяется, с одной стороны, необратимыми изменениями в железе, а с другой — опасностью септикопиемии, течение которой за последнее время вновь приобрело зловещий характер.

Целью операции является вскрытие и дренирование всех гнойников, имеющихся в пораженной железе. Полное обследование железы во время операции возможно только при проведении наркоза; под местной анестезией можно вскрыть лишь поверхностно расположенные абсцессы.

Выбор доступа к очагу воспаления, направление разреза определяются характером воспалительного процесса (флегмона, абсцесс) и его локализацией. При любом доступе к очагу воспаления необходимо хорошее дренирование гнойника.

После вскрытия течение раневого процесса проходит по известным закономерностям гнойных ран и делится на 3 фазы. В первую, воспалительную, фазу основными задачами лечения являются: 1) эвакуация содержимого,

2) отторжение омертвевших тканей,

3) подавление инфекции. Первые 2 задачи решаются уже при вскрытии очага. Хорошее дренирование раны после операции должно проводиться вплоть до полного рубцевания и эпителизации раны, ибо повторное скопление гноя приводит к дальнейшему обострению процесса и более обширному некрозу тканей. Некротически измененные ткани удаляют в период вскрытия гнойника путем их иссечения. В последующем лизису некротических тканей способствуют применение протеолитических ферментов: трипсина, химопсина, химотрипсина. Наиболее широко из препаратов данной группы применяют террилитин в виде раствора или мазь «Ируксол».

Следует отметить, что для подавления инфекции в первую фазу раневого процесса, т. е. до очищения раны, препараты, содержащие антибиотики, малоэффективны. Более действенными препаратами, используемыми для обработки ран и перевязок, являются 3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, фурацилин (1:5000), 1 % раствор диоксидина, эктерицид, 0,5 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор фурагина, мафенид в виде 5 % мази. Для подавления гнойной инфекции в ране наряду с издавна применявшимся кварцевым облучением в субэритемных дозах применяют ультразвук и лучи лазера, криоаппликацию. Во вторую фазу раневого процесса — фазу регенерации — основными задачами местного лечения ран являются: 1) подавление инфекции (эта задача является долговременной), 2) стимулирование роста грануляций. В эту фазу рана практически очищена от гнойно-некротических масс и потому наряду с вышеуказанными антисептиками применяются антибиотики на вазелин-ланолиновой основе, а лучше в виде аэрозолей. Из последних получили широкое применение в силу их доступности оксициклозоль, легразоль, тегралезоль. При наличии палочки сине-зеленого гноя используется антибиотический препарат полимиксин М. Для ускорения роста грануляций применяют винилин, цигерол, вулнузан, солкосерил, мазь Вишневского. В третью фазу раневого процесса — фазу организации рубца и эпителизации — используются индифферентные мази, назначение которых — защитить нежную, легко ранимую грануляционную ткань от механических, термических, осмотических вредных воздействий. В этой фазе применяют такие препараты, как спедиан, эмульсии, облепиховое масло, масло шиповника, витаминизированный рыбий жир и т. д. Если иссечение гнойника с наложением первичных швов пока не может быть рекомендовано для широкого клинического использования, то наложение раннего вторичного шва является оправданной операцией. Швы накладывают на очищенную от некротических масс рану, обычно на 6—7-й день после вскрытия гнойника, с обязательным оставлением ниппельных дренажей. Такое вмешательство сокращает сроки лечения больных и предупреждает развитие грубых, деформирующих рубцов на железе.

Одним из грозных осложнений мастита является септикопиемия, летальность при которой в зависимости от форм сепсиса и вида возбудителя достигает 35—80 %.

В настоящее время признано, что для развития сепсиса имеют значение возбудитель инфекции и реактивность организма. Вид микроба, его токсичность, патогенность в значительной степени определяют клиническое течение сепсиса. Как отмечает М. И. Кузин (1979), грамположительная флора (стафилококк, стрептококк), как правило, вызывает септикопиемию, тогда как грамотрицательная флора (кишечная, синегнойная палочки, протей) способствует развитию явлений интоксикации — септицемии. Кроме того, поражение грамотрицательными микробами сравнительно часто (в 20—25 %) вызывает септический шок.

Сепсис — это понятие клинико-бактериологическое. Для постановки диагноза сепсиса важны следующие моменты: наличие гнойного очага; волнообразное течение заболевания; развитие тромбофлебита и пиемических очагов в мягких тканях, почках, печени, легких; положительные результаты посева крови (следует иметь в виду, что однократный и даже двукратный посев с отрицательным результатом не дает основания для исключения диагноза сепсиса).

Профилактика мастита строится на основе предупреждения вышеуказанных причин и предрасполагающих моментов. Профилактические мероприятия определяются: уровнем санитарной подготовки; выявлением и санацией носителей патогенного стафилококка среди медицинского персонала и родильниц; предупреждением и лечением трещин сосков, заболеваний кожи, ревматизма, а также патологии беременности; адекватным и своевременным лечением мастита на ранних стадиях.

В профилактике мастита имеют значение санация беременных перед родами, предупреждение родового травматизма, кровопотери. Большая роль придается «функциональной подготовке» сосков к кормлению (ежедневное обмывание водой с последующим обтиранием жестким полотенцем, туалет сосков 70 % спиртом, раствором фурацилина).


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить