О преподавании физики в медицинском училище

Решения XXVII съезда КПСС, новая редакция Программы КПСС, Основы законодательства Союза СССР и Союзных республик о народном образовании ставят задачи коренного повышения эффективности профессионального образования, подготовки специалистов, отвечающих современным требованиям научно-технического прогресса. В «Основных направлениях экономического и социального развития СССР на 1986—1990 годы и на период до 2000 года» указывается, что и впредь будет происходить все большее проникновение во все отрасли производства самых современных достижений науки и техники. Применение этих достижений в медицине еще более расширится благодаря успехам отечественной науки в области электроники и вычислительной техники (укажем для примера вычислительное устройство «Электроника» ДВУ 01», которое за 10 сек ставит диагноз с учетом 500 признаков недомогания), лазерной техники, применения радионуклидов и т.д. Читать далее «О преподавании физики в медицинском училище»

Оборудование временных сельскохозяйственных аэродромов (вертодромов) и организация авиационно-технических работ

Оборудование временных сельскохозяйственных аэродромов

Самолеты и вертолеты часто используются в сельскохозяйственном производстве для авиахимических работ, в основном для внесения минеральных удобрений и пестицидов.

Использование авиации резко увеличивает производительность труда при этих работах, высвобождается большое число рабочих рук; при этом меньше людей контактируют с ядовитыми химическими веществами.

Читать далее «Оборудование временных сельскохозяйственных аэродромов (вертодромов) и организация авиационно-технических работ»

Этика труда среднего медицинского работника. Рецензии

Н. В. Еренкова. Этика труда среднего медицинского работника. (Библиотека среднего медицинского работника).— 2-е изд., перераб. и доп.— Киев: Здоров’я, 1987.

Не будет преувеличением мысль о том, что вопросы уважения чести и достоинства личности, вопросы гуманизма и нравственности, этики и деонтологии ни в одной другой деятельности человека не стоят так остро, как в деятельности медицинского учреждения любого ранга. Именно медицинский коллектив решает важнейшую социальную задачу — обеспечивает охрану здоровья человека.

Этим проблемам и посвящена книга Н. В. Еренковой «Этика труда среднего медицинского работника». Книга состоит из 22 разделов и охватывает практически все виды деятельности фельдшеров, медсестер, а также санитарок.

В начале книги убедительно раскрыты основные нравственные и деловые качества, необходимые среднему медицинскому работнику. Автор наглядно показывает классовый и вследствие этого уродливый, зачастую антигуманный характер морали и этики в капиталистическом обществе (глава «Медицинская этика в капиталистических странах»).

Четыре последующие главы «Этика взаимоотношений в медицинском коллективе», «Медицинская эстетика», «Особенности психики больных детей и подростков. Роль педагога-воспитателя в больнице», «Особенности психики и поведения взрослого больного» вводят читателя в обстановку современной больницы. Если первые 2 из этих глав являются как бы взглядом со стороны на медицинское учреждение и медицинский коллектив, то вторые 2 написаны в восприятии медицинского учреждения глазами больного ребенка и больного взрослого.

Автор уделяет большое внимание роли коллектива в становлении медицинского работника. Действительно, «легче работать в дружном и сплоченном коллективе со здоровым психологическим климатом, высокой трудовой дисциплиной, общим стремлением выполнять служебный долг с максимальной отдачей сил, знаний, опыта», при стремлении «каждого помочь другому, проявить внимание к товарищу по работе, разделить с ним все приятное и радостное, беды и невзгоды». Очень уместны приведенные высказывания А. П. Чехова: «Какое наслаждение уважать человека» и утверждение В. Г. Белинского, что человек, уважающий собственное достоинство, никогда не пойдет на сделку с собственной совестью.

Своевременно и актуально утверждение автора, что «в рабочее время медицинская сестра не должна заниматься посторонними делами ни по своей воле, ни по воле других лиц (администрации, врача, старшей сестры и т.д.). Рабочее время медицинской сестры неприкосновенно». Очень важны излагаемые автором принципы бережного отношения к авторитету — своему и товарищей, соблюдения субординации, неравнодушия к недостаткам в работе и пр.

В последующих главах Н. В. Еренкова ведет читателя от приемного покоя больницы до больничных палат, где больным предстоят диагностические и лечебные процедуры, а среднему медицинскому персоналу — работа с больными детьми и подростками, людьми пожилого и старческого возраста, уход за больными хроническими и неизлечимыми заболеваниями. Обращено внимание на особенности работы бригады неотложной помощи и реанимационного отделения. Заострено внимание на болезни, вызванной неосторожными словами или неправильными действиями медицинских работников (ятрогения), на важности участия средних медицинских работников в психотерапии больного (искусство беседы с больным, «психологический климат» больницы или санатория, рациональная психотерапия, семейная психотерапия, эстетотерапия).

На наш взгляд, очень интересны и актуальны главы «Медицинская тайна» и «Медицинский работник и закон», где разбираются этическая и юридическая стороны непрофессионального разглашения медицинской тайны; указываются особые обстоятельства, которые требуют своевременной информации вышестоящих органов здравоохранения (психические, венерические, инфекционные заболевания) или судебно-следственных инстанций (криминальные аборты, убийства, самоубийства, огнестрельные ранения, различные формы покушения на жизнь и здоровье человека любого возраста).

Особый интерес вызывают главы «Принципы взаимоотношений средних медицинских работников с родственниками больного» и «Этика труда младших медицинских работников». Автор очень точно и тонко, на убедительных примерах показывает, что конфликтные ситуации и жалобы на медиков в первую очередь свидетельствуют о низком культурном и профессиональном уровне членов медицинского коллектива. Чаще всего конфликты бывают вызваны неквалифицированными, непрофессиональными действиями, неверными поступками и словами отдельных членов коллектива без учета индивидуальных психологических особенностей конкретного больного и его родственников.

Книгу завершает глава «Значение самовоспитания и самообразования в жизни и деятельности среднего медицинского персонала». В этой главе особо подчеркнута важность самосовершенствования среднего медицинского работника как личности, сконцентрировано внимание на наиболее важных вопросах теории медицины и практики здравоохранения, формирования научного мировоззрения на основе марксистско-ленинской теории.

Как бы продолжением монографии, приглашением к самоусовершенствованию является список литературы, включающий 75 источников.

Хочется сделать ряд замечаний.

К сожалению, нигде в книге мы не найдем определения таких понятий, как «этика», «мораль», «нравственность», «деонтология». В оглавлении слово «этика» звучит 10 раз, причем в 9 случаях оно начинает названия глав. Нам представляется, что совершенно безболезненным было бы это слово везде опустить. Само название книги говорит о том, что речь идет об этической стороне дела. С рекомендацией вводить заведомый медикамент-аллерген (скажем, антибиотик) в мышцы бедра и накладывать для предотвращения аллергической реакции немедленного типа жгут на конечность согласиться нельзя — такой способ предотвращения аллергической реакции малоэффективен, да и показания к наложению жгута вообще сейчас значительно сужены.

Утверждение автора, что лейкоз, новообразования, необратимые формы сердечной и почечной недостаточности суть неизлечимые заболевания, является анахронизмом. Успехи в области пересадки почек, сердца, имеющиеся научные данные о принципиальной курабельности многих разновидностей системных злокачественных заболеваний крови (некоторые разновидности лейкоза, лимфогранулематоза, лиммосаркомы, гистиоцитоза), солидных опухолей (рак матки, молочной железы, хорионэпителиома, нефробластома, ретинобластома, рак щитовидной железы и др.), рождение здорового потомства у женщин, перенесших эти заболевания и подвергавшихся современному комплексному лечению с применением медикаментозной и лучевой терапии, хирургических методов, противоречат такому безапелляционному утверждению, дезориентируют среднего медицинского работника. Неизлечимость грозит только больным с запущенными стадиями этих заболеваний.

Сделанные замечания не умаляют главных и принципиальных достоинств книги Н. В. Еренковой. Эта книга явится ценным пособием для самоусовершенствования средних медицинских работников, а также для проведения плановых занятий с ними в больницах, диспансерах, поликлиниках, санаториях и т. п.

Организация на фельдшерско-акушерских пунктах медико-социальной помощи одиноким престарелым людям

В настоящее время в нашей стране насчитывается более 50 млн. пенсионеров. Старость пугает людей не столько болезнями (хотя их число заметно увеличивается с возрастом), сколько возможным одиночеством. Весь комплекс медико-социальных проблем, связанных с постарением, особо обнажается при рассмотрении

проблемы одиночества престарелых людей. Увеличение числа одиноко живущих лиц пожилого и старческого возраста — важнейшая особенность процесса постарения населения. По данным акад. Д. Ф. Чеботарева, одиноко живут 20 % лиц в возрасте 60 лет и старше, а в сельской местности 30 % старых людей проживают отдельно от детей и родственников (Н. Н. Сачук).

При исследовании, проведенном в сельской местности Куйбышевской области, доля проживающих одиноко среди престарелых составляет 27 % для мужчин и 33,5 % для женщин. В малонаселенных деревнях, значительно удаленных от районных центров и не имеющих больниц, одиноко проживающие престарелые составляют 44,8 % среди лиц старше 60 лет. Соотношение одиноких престарелых мужчин и женщин равно 1:9, что объясняется следующими причинами: до настоящего времени ощущаются демографические последствия Великой Отечественной войны; миграция из сел в города более выражена у одиноких пожилых мужчин, нежели у женщин; мужчины, овдовев, чаще, чем женщины, создают новые семьи; нарастает различие в продолжительности жизни мужчин и женщин: в 1927 г.— 5 лет, в 1955 г.— 7 лет, в 1985 г.— 9 лет.

Около 8% одиноких пенсионеров проживают в селах непостоянно, покидая свои дома на зиму из-за ухудшения условий жизни, затруднения самообслуживания, уменьшения доступности медицинской помощи. Потеря одного из супругов, отъезд из села детей, ухудшение с возрастом состояния здоровья — все это вместе с выходом на пенсию и прекращением работы создает серьезную психо-травмирующую ситуацию, усиливающуюся по мере уменьшения родственных и социальных связей. Характерной особенностью является и то, что с возрастом обращаемость одиноких престарелых людей в больницы постепенно уменьшается и увеличивается обращаемость на фельдшерско-акушерские пункты. В то же время около 1/3 одиноко проживающих в селах пожилых и старых людей в течение длительного времени ни к врачам, ни к фельдшерам не обращаются, а занимаются самолечением.

Решение многих проблем, связанных с одиночеством престарелых, проживающих в малых селах, возможно только в комплексе медицинских и социально-бытовых мероприятий при постоянном внимании, координации и контроле со стороны сельсоветов, партийных, профсоюзных и комсомольских организаций хозяйств.

Но ключевой фигурой в организации всего комплекса медико-социальной помощи остается медицинский работник, в частности фельдшер фельдшерско-акушерского пункта. Необходимо во время регулярно проводимых подворных обходов на селе выявить всех одиноко живущих лиц старших возрастов. При этом важно определить их потребности в медицинской и основных видах социально-бытовой помощи. Задача фельдшера при этом — познакомиться не только с условиями жизни пенсионеров, но и с их анамнезом, выявить при помощи опроса и осмотра состояние здоровья, уделив особое внимание жалобам престарелых людей.

В зависимости от состояния здоровья пожилых и старых людей планируются и медицинские мероприятия. При необходимости, когда того требует состояние здоровья пациента, следует вызвать на дом врачей из участковой или районной больницы либо транспортом хозяйства или лечебного учреждения отправить престарелого человека в больницу. Если же одиноко живущие пенсионеры нуждаются в консультации узких специалистов: офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, то рекомендуется составить списки подлежащих обследованию у тех или иных специалистов и дать заявку на организацию их планового выезда в село.

Особое внимание уделяется организации зубопротезирования, потребность в котором очень высока у пожилых и старых людей, а доступность его в малых селах ограничена. Если невозможно организовать выезд зубопротезного кабинета непосредственно в село, медицинский работник должен предварительно записать нуждающихся в протезировании в больнице и, когда подойдет очередь, организовать их поездку, заблаговременно договорившись с администрацией хозяйства о выделении транспорта.

Одиноко живущие престарелые люди требуют более частых посещений на дому, их следует посещать не реже 2 раз в месяц, если сами они не обращаются на фельдшерско-акушерский пункт. Помимо выполнения врачебных назначений, можно организовать доставку на дом медикаментов, предметов ухода из аптечных пунктов. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется по рекомендации врачей и по плану.

Самостоятельно назначать медикаменты пожилым людям фельдшера должны с осторожностью, придерживаясь основных правил гериатрической фармакологии. Нужно учитывать, что риск побочных и отрицательных реакций от применения лекарств у людей старше 60 лет по сравнению с людьми 30—40 лет увеличивается в 1,5—2 раза.

В старости увеличивается частота нежелательных реакций при применении одновременно большого числа препаратов. Поэтому не стоит применять сложные микстуры и порошки, назначать одновременно большое число лекарств. Особую опасность у пожилых представляет взаимодействие различных лекарственных веществ с алкоголем. Это сочетание, к сожалению, пожилые люди довольно часто практикуют при домашнем лечении.

Рекомендуется назначение уменьшенных в 2 раза снотворных и нейролептических средств, а также сердечных гликозидов, памятуя, что длительное применение этих и многих других препаратов может вызвать привыкание к ним и часто является причиной лекарственной интоксикации. Особое внимание медицинские работники должны уделять организации приема медикаментов. Ведь люди пожилого и старческого возраста, особенно одинокие, часто забывают принять лекарство или принимают его повторно через короткое время, забыв, что оно уже принято. В связи с этим, помимо тщательного разъяснения правил приема того или иного медикамента, иногда следует разделить лекарство по суточным и даже разовым дозам, сделать дополнительные записи или какие-либо пометки. Часто престарелые люди пользуются медикаментами, помогавшими им когда-то; при этом важно, чтобы медицинский работник определил, не истек ли срок годности препаратов, правильно ли они хранились. При самостоятельном назначении лекарств престарелым людям следует чаще консультироваться с врачами по поводу лечения. На сельского фельдшера ложится трудная обязанность по организации обучения престарелых людей, особенно одиноких. Условно эти мероприятия можно разделить на несколько разделов:

— социально-психологическая подготовка (элементы самообслуживания, ухода, приготовления пищи и т. д.);

— санитарно-просветительная работа (вопросы личной гигиены, гигиены жилища, сведения по профилактике заболеваний, пропаганда здорового образа жизни, вреда самолечения);

— рекомендации по сохранению трудовой и социальной активности (продолжение посильной трудовой деятельности, работа по дому, участие в общественной жизни);

— социально-правовая подготовка пенсионеров (ознакомление с правами, льготами, обязанностями детей и т. д.).

Большую помощь одиноким пожилым и старым людям призваны оказывать активисты первичных организаций Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, перед которыми медицинские работники должны ставить конкретные задачи. Предварительно следует обучить их методам ухода за престарелыми людьми, правилам пользования предметами гигиены, приема медикаментов и т.д.

К выполнению работ по оказанию помощи одиноким престарелым людям в некоторых хозяйственных вопросах следует шире привлекать школьников, закреплять их за пенсионерами, нуждающимися в уходе, доставке продуктов.

Фельдшера должны активнее ставить вопросы, связанные с медико-социальной помощью одиноким престарелым, перед сельсоветами. Для более эффективной работы при сельсоветах целесообразно создавать специальные комиссии по делам пенсионеров для решения вопросов социальной и медицинской помощи престарелым, об организации их труда и быта. В комиссии, помимо медицинских работников, должны входить представители администрации хозяйств, партийных, профсоюзных организаций, служб торговли, быта, просвещения, совета ветеранов, депутаты сельсоветов. Медицинские работники должны активнее ставить на комиссиях вопросы об оказании конкретной помощи одиноко живущим людям пожилого и старческого  возраста, о завозе топлива, ремонте, материальной помощи, обработке приусадебного участка, выделении транспорта, доставке продуктов, а также по их рациональному трудоустройству в колхозе, совхозе или в каком-либо учреждении.

Работники фельдшерско-акушерского пункта, реально оценивая состояние здоровья одиноких престарелых граждан, их способность к самообслуживанию, должны своевременно определить контингент, подлежащий оформлению в дома-интернаты для престарелых, и ставить эти вопросы перед сельсоветами.

40 ЛЕТ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Здоровье — самое большое богатство человека. Еще Аристотель отмечал, что «здоровье предпочтительнее красоты», так как оно полезно для всех или для большинства, в то время как болезнь — это «препятствие для удовольствия и блага».

Различные аспекты здоровья привлекали большое внимание еще в древности. О здоровом образе жизни и предупреждении болезней, о красоте и физической силе человека писали многие мыслители, философы и врачи древней Индии, Египта и других стран. В XX веке значимость проблем охраны и укрепления здоровья человека, борьбы против различных болезней как для отдельного человека, так и для общества в целом приобрела большую социальную, экономическую, политическую остроту и в конце концов приняла глобальный характер.

В 1948 г. право каждого человека на охрану и укрепление здоровья было закреплено в важном международном документе Всеобщей декларации прав человека ООН. Люди все глубже стали осознавать, что «свободное и гармоничное развитие человеческой личности невозможно без реализации одного из основных прав человека — права на охрану и укрепление здоровья».

ВОЗ

Важным событием в деле охраны и укрепления здоровья человека явилось создание 7 апреля 1948 г. Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В Уставе ВОЗ записано, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических  убеждений, экономического  и социального положения». ВОЗ была создана согласно Уставу ООН как специализированное учреждение системы ООН и на нее была возложена ответственность за решение международных проблем в области здравоохранения.

Создание ВОЗ не было случайным явлением и имело свою предысторию. В монографии О.П. Щепина и B.В. Ермакова справедливо отмечается: «На ранних стадиях развития человеческого общества эпидемии особо опасных инфекционных болезней (чума, желтая лихорадка, оспа) составляли мрачную и трагическую страницу в жизни народов, стран и цивилизаций. Принимая иногда формы и масштабы национального бедствия, они быстро парализовали своим появлением нормальный социально-экономический уклад жизни. Эпидемии заразных болезней (особенно чумы) одновременно заставляли искать, разрабатывать и применять на основе существовавшего уровня знаний и практических возможностей меры борьбы и предупреждения их проникновения и распространения». Однако малая эффективность проводимых на национальном уровне мероприятий по борьбе с такими болезнями, как чума, холера, оспа, желтая лихорадка и пр., а также тяжелые социальные и экономические последствия эпидемий и пандемий этих болезней вызвали необходимость принятия противоэпидемических мер на межгосударственном уровне, организации международного сотрудничества в этой области.

Началом активного международного сотрудничества можно считать проведение международных санитарных конференций. Первая такая конференция состоялась в 1851 г. в Париже. На ней была начата разработка Международной санитарной конвенции о международных санитарных правилах и стандартных карантинных мерах. Уже на этой первой конференции было подчеркнуто большое значение сбора и распространения эпидемиологической информации. Однако на 1-й Международной санитарной конференции, участницами которой являлись 12 европейских стран, были представлены различные медицинские школы и направления. Кроме того, в тот период еще не было накоплено достаточных знаний об этиологии особо опасных инфекций. Это затрудняло выработку единой точки зрения на организацию противоэпидемических мер. По мнению Н. Говарда-Джонса, «тем не менее эти конференции представили уникальную возможность для международного обмена мнениями между организаторами медицинской помощи и учеными-медиками различных национальностей, принадлежащими к обществам, которые находятся на разных уровнях развития». Международные санитарные конференции явились благоприятной организационной основой для создания постоянных международных санитарных организаций конца XIX — начала XX века.

В декабре 1902 г. по образцу европейских санитарных конференций была созвана Панамериканская санитарная конференция. На ней было организовано Международное санитарное бюро, которое в 1911 г. было переименовано в Панамериканское санитарное бюро (ПАСБ), а в 1958 г.— в Панамериканскую организацию здравоохранения (ПАОЗ). 9 декабря 1907 г. делегаты 12 государств (из них 9 европейских) подписали Римское соглашение о создании в Париже международной организации общественного здравоохранения — Международного бюро общественной гигиены (МБОГ). Главной функцией МБОГ было   «распространять   среди   государств-членов информацию по вопросам, представляющим интерес с точки зрения здравоохранения, и особенно касающимся инфекционных заболеваний, именно холеры, чумы и желтой лихорадки, и о предпринимаемых мерах борьбы с ними». На МБОГ возлагались также задачи совершенствования международных санитарных конвенций и издания ежемесячного бюллетеня. Так была создана первая международная организация для решения проблем общественного здравоохранения и развития на этой основе сотрудничества различных стран.

На международное сотрудничество в области общественного здравоохранения определенное влияние оказали и другие межгосударственные мероприятия, например Брюссельские конференции по общественному здравоохранению (1852—1857), международные статистические конгрессы и конференции в Брюсселе, Париже, Вене, Чикаго (1853—1893), посвященные модификации и пересмотру Международной классификации причин смерти; международные конференции по венерическим болезням (Брюссель, 1897 и 1902 гг.) и пр. В 1863 г. на конференции 14 государств в Женеве были сформулированы основные принципы деятельности обществ Красного Креста и создан специальный Международный комитет для координации их деятельности. В дальнейшем этот комитет стал называться Международным комитетом Красного Креста. В 1919 г. была создана Лига обществ Красного Креста.

Как известно, после первой мировой войны была создана Лига Наций, которая должна была координировать всю международную деятельность, в том числе в области здравоохранения. Для борьбы с тяжелой эпидемиологической ситуацией, сложившейся во время войны и в послевоенные годы, был создан новый международный орган — Организация здравоохранения Лиги Наций. Согласно статье 23 Устава Лиги Наций, все члены Лиги должны употреблять все усилия для принятия всех мер международного масштаба в целях предупреждения болезней и борьбы с ними. Правопреемником Организации здравоохранения Лиги Наций и явилась ВОЗ. Ее создание в 1948 г. знаменовало собой качественно новый этап международного сотрудничества в области общественного здравоохранения. Новые социально-политические и экономические условия (распад колониальной системы, быстрые темпы научно-технического прогресса, активизация международного сотрудничества) привели к расширению сферы деятельности ВОЗ по сравнению с существовавшими до нее медико-санитарными организациями. Цель ВОЗ определена в ее Уставе следующим образом: «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья». Здоровье в Уставе ВОЗ характеризуется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических дефектов. Одно из положений Устава гласит: «Правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера и в области здравоохранения».

В настоящее время в составе ВОЗ — 166 государств-членов. СССР — одно из государств-учредителей ВОЗ — принимает в ее деятельности активное участие. Задачи ВОЗ охватывают широкий спектр проблем, представляющих интерес для общественного здравоохранения: профилактика инфекционных и неинфекционных болезней и борьба с ними, охрана окружающей среды, охрана психического здоровья, организация здравоохранения, создание систем информации в области здравоохранения и многие другие. Все аспекты программной деятельности ВОЗ находят отражение в ее информационных изданиях.

В последние годы в изданиях ВОЗ получили более широкое освещение проблемы, касающиеся экономики здравоохранения, межсекторального сотрудничества в интересах здоровья, борьбы с алкоголизмом и наркоманией, а также борьбы с «чумой XX века» — СПИДом. Широкое отражение находят проблемы здорового образа жизни и особенно активного участия самого населения в создании своего собственного здоровья. Борьба за здоровье все чаще связывается с необходимостью достижения социальной справедливости и сохранения мира.

Практически во всех изданиях ВОЗ находит отражение глобальная стратегия достижения здоровья для всех к 2000 г. Эта стратегия была принята на 30-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1977 г. в резолюции ВА33043. В ней указывалось, что основная социальная цель правительств и ВОЗ в предстоящее десятилетие должна заключаться в достижении к 2000 году всеми жителями земли такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни. Эта цель стала затем лозунгом ВОЗ как «Здоровье для всех к 2000 г.»

В 1978 г. в Алма-Ате была проведена Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Эта конференция провозгласила, что ПМСП является основным средством достижения здоровья для всех. На конференции были приняты известная Алма-Атинская декларация и полный отчет о ПМСП. В отчете подчеркивается, что развитие здравоохранения является важнейшим элементом социального и экономического развития. В нем представлены основные характеристики ПМСП и показано, каким образом следует организовать ПМСП в качестве   составной   части   национальной

системы здравоохранения. Было подчеркнуто, что ПМСП должна быть центральным звеном этой системы и что «она является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближая медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляя собой первый этап непрерывного прогресса охраны здоровья народа». Чтобы оказать государствам-членам помощь в выполнении поставленной глобальной цели достижения здоровья для всех, ВОЗ издала 8 номеров из серии «Здоровье для всех к 2000 г.»

В 1987 г. был издан 7-й Обзор состояния здравоохранения в мире, охватывающий период 1978—1984 гг. В нем сделан анализ первых шагов к поставленной цели — достижению здоровья для всех к 2000 г., дана оценка   результативности   проделанной работы, особенно в плане связи здоровья и социально-экономического развития в целом; представлена характеристика недостатков и встретившихся трудностей. Еще раз подчеркивается значение Алма-Атинской конференции как исторического события, определившего новые подходы ВОЗ к деятельности по обеспечению здоровья для каждого жителя Земли.

Глобальная стратегия по достижению здоровья для всех получила дальнейшую разработку в 8-й Общей программе работы ВОЗ на период 1990—1995 гг. Проект этой программы был утвержден на 40-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся в мае 1987 г. в Женеве. В 8-й Общей программе представлены первоочередные задачи ВОЗ на указанный период. Эта программа, как и предыдущая 7-я Общая программа на период 1984—1989 гг., также направлена на выполнение выдвинутой ВОЗ глобальной цели — «Здоровье для всех к 2000 г.», в выполнении которой большая роль принадлежит многомиллионной армии средних  медицинских работников.

Биология. Рецензии

Биология. Под ред. В. Н. Ярыгина.— М.: Медицина, 1987.— 448 с— Ил.— Тираж 100 000.

Рецензируемый учебник написан коллективом авторов (В. Н. Ярыгин, И. Н. Волков, В. И. Васильева, В. В. Синелыцикова, И. И. Козлова) в соответствии с программой, утвержденной Минздравом СССР для учащихся медицинских училищ. Учебник включает основные разделы науки о биологической форме движения материи: 1-я глава — «Сущность, происхождение и уровни организации жизни», 2-я — «Молекулярный и клеточный уровни организации жизни. Биология клетки», 3-я — «Онтогенетический уровень организации жизни. Биология организма», 4-я — «Популяционно-видовой уровень организации жизни. Закономерности эволюции органического мира», 5-я — «Биоценотический уровень организации жизни. Основы экологии», 6-я — «Паразитизм как экологическое явление», 7-я — «Биосфера и человек».

Содержание 3, 4, 6, 7-й глав имеет выраженную медицинскую направленность и коррелирует с вузовской программой по биологии.

Значительная часть учебника посвящена общей и медицинской генетике и индивидуальному развитию. Знание этих разделов необходимо среднему медицинскому работнику любой специальности. Следует отметить хорошо написанный и имеющий общебиологический интерес раздел «Генетика и селекция» (с. 263—269).

В учебнике достаточно полно отражены общебиологические закономерности живых систем и сделана их экстраполяция на организм человека как биосоциальный объект практической медицины. Каждая глава учебника включает методические описания практических работ. Такие методические рекомендации в учебнике даны для 10 практических занятий.

После изложения каждой темы учебника следуют контрольные вопросы «Проверьте себя», цель которых — способствовать развитию у учащихся самостоятельности при анализе изученного материала. Учебник насыщен хорошо подобранными и демонстративными иллюстрациями и таблицами, например табл. 7 «Витамины и их роль в организме» (с. 84—86), рис. 117 «Структура биогеоценоза»  (с. 323), рис. 120 «Соотношение смертности от различных причин среди курящих и некурящих (с. 328) и др.

В учебнике имеется ряд неточностей и упущений. Приведем некоторые из них. На с. 117 неверно указано, что идеалистические взгляды Аристотеля дали начало эпигенезу (материалистическому учению) — одной из общих теорий развития. К. Ф. Вольф — один из первых апологетов теории эпигенеза — представлен в учебнике как основатель витализма. Как известно, именно идеалистическая теория витализма была сформулирована Гансом Дришем на основании учения Аристотеля об энтелехии.

Следует считать неправильным положение авторов о том, что только «при половом размножении создаются условия для эволюции видов» (с. 92). В биосфере существует и эволюционирует множество агамных видов, размножение которых осуществляется бесполым путем.

В 6-й главе не отражен вклад в медицинскую науку акад. К. И. Скрябина — основателя советской гельминтологической науки. Лишь упоминается разработанный им метод девастации (с. 343). Следовало бы наряду с портретом акад. Е.Н. Павловского (с. 340) поместить портрет К. И. Скрябина.

В целом рецензируемому учебнику биологии следует дать высокую оценку. Он послужит основой для оптимизации преподавания медицинской биологии и генетики в средних медицинских учебных заведениях.

Неотложная диагностика и терапия. Рецензии

Б. Л. Элконин, В. И. Бородулин, А. Г. Киссин. Неотложная диагностика и терапия. Руководство для фельдшеров. Изд. 3-е, стереотипное.— Л.: Медицина, 1987.

Рецензируемая книга является пособием для фельдшеров по диагностике и оказанию неотложной помощи при травмах, острых заболеваниях, отравлениях, а также при осложнениях болезней терапевтического и хирургического профиля.

Материал разделен на 3 основные части. В 1-й представлены общие принципы диагностики и оказания неотложной помощи при развитии различных патологических симптомокомплексов. Часть 2-я посвящена описанию клиники, диагностики и оказанию неотложной помощи по основным группам заболеваний и их осложнений. В 3-й части изложены некоторые организационные принципы и особенности оказания доврачебной неотложной помощи.

Подобное разделение материала значительно облегчает дифференциальную диагностику различных острых состояний, способствует быстрому выбору необходимой патогенетической терапии.

Вопросы клиники и дифференциальной диагностики в первой части книги изложены достаточно подробно. Незначительные стилистические погрешности не ухудшают восприятия материала в целом. Однако некоторые рекомендации по оказанию неотложной помощи нам представляются ошибочными. Так, объем помощи при кровохарканье (с. 23) авторы ограничивают подкожным введением желатина, что является малоэффективным, так же как и применение «лошадиной сыворотки по Безредке». В настоящее время наиболее эффективным при выраженном кровохарканье или легочном кровотечении считается внутривенное вливание плазмозамещающих препаратов или крови (желатиноль, эпсилон-аминокапроновая кислота, сухая или нативная плазма, свежецитратная кровь). Рекомендации по применению раствора морфина для подавления кашля мало оправданы.

Во 2-й части книги в разделе, посвященном диагностике и терапии сердечнососудистых болезней и их осложнений, подробно описаны важнейшие симптомы заболеваний, особенности их клинического течения (например, инфаркта миокарда), изложена дифференциальная диагностика с широким кругом других болезней. Однако при написании данного раздела авторы использовали несколько устаревшие сведения о патогенезе и клиническом течении некоторых заболеваний и их осложнений (гипертонический криз, сердечная астма и отек легких, коллапс, нарушения сердечного ритма) и о методах их лечения.

Очень полезны приводимые в этом разделе ЭКГ, указывающие на инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости. Однако по данному разделу необходимо сделать несколько принципиальных замечаний.

Необходимо было дать классификацию стенокардии, подробно описать клиническое течение нестабильной стенокардии. Незнание критериев ее диагностики, как правило, влечет за собой позднюю госпитализацию больных, повышение частоты внезапной смерти на догоспитальном этапе.

Рекомендации вводить внутривенно раствор эуфиллина для купирования приступа стенокардии следует считать ошибочными. Согласно современным представлениям, эуфиллин больным ишемической болезнью сердца и стенокардией показан. Введение его таким больным ухудшает коронарное кровообращение, снижает процессы метаболизма в миокарде, т.е. может вызвать неблагоприятные последствия.

Совершенно недопустимо рекомендовать фельдшеру (с. 81) вводить больному инфарктом миокарда раствор строфантина внутривенно, струйно, да еще в максимальной дозировке (0,5—1,0 мл 0,05% раствора!). Применение сердечных гликозидов при инфаркте миокарда противопоказано. Их назначают только по специальным показаниям в условиях специализированного кардиологического отделения. Попутно следует заметить, что рекомендации по введению строфантина в дозах 0,5—1,0 мл встречаются и в других разделах руководства (с. 91, 97, 144). Такие рекомендации следует считать слишком рискованными, так как 1,0 мл раствора строфантина — высшая суточная доза.

Объем неотложной помощи, рекомендуемый при отеке легких, также вызывает возражения. На основании современных представлений о патогенезе данного осложнения более правильным будет применение в первую очередь нейролептаналгезии, ганглиоблокаторов и диуретиков внутривенно, медленно под контролем АД. Необходимо также подчеркнуть, что неоднократно предлагаемый авторами метод кровопускания (с. 91, 101) при различных состояниях не имеет преимуществ перед применением патогенетически эффективных лекарств.

Материал раздела, посвященный коллапсу, изложен бессистемно, а это создает трудности для его восприятия.

Авторы слишком мало внимания уделили кардиогенному шоку, несмотря на то что данное осложнение является одним из самых тяжелых и жизнеопасных. Вряд ли приемлемы рекомендации о применении подкожных инъекций раствора стрихнина при коллапсе любой этиологии.

Рекомендовать фельдшеру внутривенное введение раствора строфантина при пароксизмальной тахикардии — отнюдь не простом нарушении ритма — следует с большой осторожностью.

Электрокардиографическая диагностика суправентрикулярной и желудочковой тахикардии часто вызывает затруднения даже у опытного врача-кардиолога, а поэтому введение сердечных гликозидов в подобных ситуациях нельзя считать безопасным, особенно вне стационара. В данном разделе, к сожалению, нет сведений о применении широкого спектра современных антиаритмичёских препаратов (кордарон, ритмилен, орнид и др.), что значительно снижает его информативную ценность.

В разделе «Болезни органов дыхания» также имеются некоторые неточности, в основном касающиеся оказания неотложной помощи. Клиническая картина и дифференциальная диагностика заболеваний представлены довольно полно, как и в предыдущем разделе. Однако в главе о лечении приступа бронхиальной астмы следовало бы подчеркнуть, что в настоящее время препаратом выбора является раствор эуфиллина. Большое значение для купирования приступа бронхиальной астмы имеют средства, вызывающие разжижение бронхиального секрета и облегчение его эвакуации из бронхиального дерева (щелочные ингаляции, внутривенное, капельное введение низкомолекулярных декстранов, растворов соды и т. п.), а также применение антигистаминных препаратов.

В рекомендациях по оказанию неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе нет точного указания места плевральной пункции для ликвидации пневмоторакса (второе межреберье по среднеключичной линии).

По разделу «Болезни органов брюшной полости и забрюшинного пространства» имеется несколько существенных замечаний. Прежде всего в большинстве классических руководств по хирургии основными симптомами острого живота считаются следующие: внезапно возникшие боли в животе; наличие симптомов раздражения брюшины, а именно непроизвольного мышечного напряжения передней брюшной стенки; нарушения функций сердечно-сосудистой системы вплоть до развития шока (коллапса) или выраженные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, задержка отхождения газов или стула и др.). Все это и следовало бы кратко изложить на с. 156—160.

Применение сифонных клизм для устранения паретической непроходимости кишечника при остром панкреатите (с. 177) категорически противопоказано. Такие рекомендации для подобных больных небезопасны.

Необходимо сделать несколько замечаний и по разделу «Анафилактический шок. Заболевания, вызванные физическими воздействиями. Укусы змей, насекомых». Раствор адреналина при анафилактическом шоке следует вводить внутривенно или под язык, что более эффективно (с. 295).

Инъекции камфоры при солнечном или тепловом ударах и электротравме вряд ли дадут заметный лечебный эффект (с. 196—297). Все лекарственные препараты при электротравме следует вводить не внутримышечно (с. 297), а внутривенно.

Третья часть книги, посвященная организации доврачебной помощи, написана грамотно, кратко, но достаточно емко. В разделе «Доврачебная реанимация» следовало бы четче определить время проведения первичной сердечно-легочной реанимации; указать правила, показания и способы транспортировки больных после реанимации.

По нашему мнению, общим недостатком всех разделов руководства является отсутствие четкого разграничения объема помощи, оказываемой на догоспитальном и госпитальном этапах, а также рекомендаций по транспортировке больных и пострадавших в зависимости от нозологической формы неотложного состояния, тяжести и локализации травмы.

Для среднего медицинского работника необходимы конкретные указания, в какое отделение следует госпитализировать больного или пострадавшего. Наиболее четкими эти рекомендации должны быть при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, острых расстройствах дыхания и кровообращения, при коматозных состояниях.

В книге очень много неудачных выражений и вольностей в обращении с медицинской терминологией. Вот некоторые из них: «отделение легочной хирургии» (с. 10), «диуретическая терапия» (с. 21, 31), «конечные фаланги» (с. 27), «температура повышается до фебрильных цифр» (с. 43), «на ногах выявляются патологические рефлексы» (с. 52), «внутрисердечный тромбоз» (с. 61), «почечнокаменная болезнь» (с. 63), «расстройства действия кишечника» (с. 184) и многое другое.

В целом книга, несмотря на отмеченные недочеты, заслуживает положительной оценки. Она принесет несомненную пользу средним медицинским работникам. Отмеченные в настоящей рецензии недостатки могут быть легко исправлены при очередном переиздании руководства.

Профессиональные правонарушения среднего медицинского персонала и их предупреждение

В настоящем сообщении рассматриваются такие правонарушения медицинских работников, как незаконное производство аборта, нарушение правил обращения с наркотическими, ядовитыми и сильнодействующими веществами, их хищение; приводится общая характеристика субъекта профессиональных правонарушений — среднего медицинского персонала.

Актуальной и важной правовой и медицинской проблемой является разработка мер, направленных на усиление борьбы с криминальными  абортами и их профилактику.

В нашей стране в настоящее время созданы все объективные предпосылки для полной ликвидации этого зла. Однако, как показало обобщение следственно-судебной практики, незаконное производство абортов до сих пор продолжает занимать одно из первых мест в структуре профессиональных правонарушений медицинского персонала.

Заслуживает особого внимания тот факт, что в 46,4%, т.е. практически в каждом втором случае, субъектом преступлений являлся средний медицинский персонал.

Общественная опасность рассматриваемого преступления обусловлена тем, что реальной опасности подвергаются здоровье и жизнь беременной женщины. В значительном числе случаев незаконный аборт влечет за собой тяжкие последствия — такие, как смерть женщины, бесплодие, стойкая утрата трудоспособности и пр. Вероятность таких последствий тем выше, чем меньше медицинских знаний и навыков у лица, производящего аборт. Исходя из этого, закон предусматривает за совершение данного преступления дифференцированную меру уголовного наказания.

В соответствии с частью 2 статьи 116 Уголовного кодекса РСФСР (статья 109 УК УССР и соответствующие статьи УК союзных республик) производство аборта лицом, не имеющим специального (врачебного) медицинского образования, в том числе средними медицинскими работниками — фельдшерами, акушерками, медсестрами — наказывается лишением свободы на срок до 2 лет.

По части 2 рассматриваемой статьи УК народным судом была осуждена к 1 году 6 мес исправительных работ с запрещением после отбытия основного наказания в течение 2 лет заведовать фельдшерско-акушерским пунктом гр-ка Б.

Имея медицинский стаж свыше 30 лет и длительное время работая заведующей фельдшерско-акушерским пунктом отделенческой больницы, Б. у себя на дому произвела аборт беременной Ш., 27 лет (срок беременности около 20 нед).

Отягощающими обстоятельствами влекущими усиление уголовного наказания, являются неоднократность таких деяний, а также смерть потерпевшей или наступление иных тяжелых последствий.

Акушерка медицинской амбулатории В. (стаж работы 24 года) в неприспособленном помещении лечебно-профилактического учреждения механическим способом произвела криминальный аборт гр-ке С, 27 лет, со сроком беременности 16—17 нед. Произведенные манипуляции в последующем привели к развитию токсико-инфекционного шока, вызванного преждевременной отслойкой плаценты с кровоизлияниями и гнойным воспалением, а затем к смерти пострадавшей.

Решением народного суда акушерка В. была приговорена к 3 годам лишения свободы.

Правовой порядок производства правомерного (законного) аборта, обеспечивающего максимальную безопасность для здоровья беременной, изложен в действующей Инструкции Минздрава СССР «О порядке проведения операции искусственного прерывания беременности» (приложение № 1 к приказу Минздрава СССР от 16 марта 1982 г.). Стержневым критерием законного аборта является его производство исключительно в стационарных лечебно-профилактических учреждениях и только врачом акушером-гинекологом. Таким образом, одним из признаков, характеризующих незаконное производство аборта, является искусственное прерывание беременности, произведенное при любом ее сроке по просьбе и с согласия женщины, лицом, не имеющим специального высшего медицинского образования (т.е. не акушером-гинекологом). А это значит, что любой случай производства аборта средним медицинским работником содержит признак преступления, предусмотренного упомянутой статьей УК.

Единственным исключением из этого правила является состояние крайней необходимости, когда аборт следует произвести по жизненным показаниям безотлагательно в целях устранения реальной угрозы для жизни беременной. Например, после дорожно-транспортного происшествия акушерка произвела аборт женщине со сроком беременности 18 нед, доставленной на фельдшерско-акушерский пункт с массивным маточным кровотечением, обусловленным травматической отслойкой плаценты. Естественно, что при таких обстоятельствах уголовная ответственность лица, производившего аборт, исключается.

С субъективной стороны данное преступление совершается только с умыслом, при котором виновный полностью сознает, что производит незаконную операцию, предвидит, что в результате его действий беременность будет прервана, и желает такого результата.

Мотивом производства криминального аборта в подавляющем большинстве (94%) бывают корыстные побуждения (получение денег или других материальных ценностей).

В приговоре народного суда, рассмотревшего в выездном открытом заседании дело по обвинению медсестры хирургического отделения клинической больницы Я. в незаконном производстве аборта, указывалось следующее. Подсудимая Я., не имея специального медицинского образования, 7 июня 1985 г. по месту своего жительства произвела криминальный аборт гр-ке П., 19 лет, при сроке беременности 22—24 нед. За производство аборта было получено накануне незаконное вознаграждение. Сразу же после произведенного криминального аборта П. потеряла сознание и скончалась. Причиной смерти явилась воздушная эмболия. В судебном заседании медсестра Я. полностью признала свою вину. Суд приговорил ее к 4 годам лишения свободы. В частном определении суда в адрес горздравотдела указывалось, что одной из причин совершенного преступления является недостаточное знание медицинскими работниками действующего законодательства об ответственности за криминальный аборт.

Таким образом, среди мер, направленных на профилактику рассматриваемого профессионального правонарушения, большое значение имеют правовое воспитание и обучение средних медицинских работников. Наряду с этим руководители лечебно-профилактических учреждений, в том числе фельдшерско-акушерских пунктов, должны уделять постоянное внимание вопросу сохранения медицинским персоналом врачебной тайны, так как одной из основных причин, побуждающих женщину к незаконному прерыванию беременности, является боязнь огласки самого факта беременности или ее прерывания.

Нуждается в значительном усилении санитарное просвещение женского контингента населения (особенно сельских районов) по этим вопросам. Необходимо создание повсеместно таких условий, которые надежно бы исключали возможность производства криминальных абортов как в помещениях учреждений здравоохранения, так и медицинскими работниками вообще. Надлежит помнить, что каждый случай криминального аборта, произведенного средним медицинским персоналом, так же как и врачом, дискредитирует систему советского здравоохранения.

Изучение следственно-судебной практики подтвердило необходимость в профилактических целях еще раз обратить особое внимание средних медицинских работников на большую общественную опасность нарушений установленных законом правил обращения с наркотическими, ядовитыми и сильнодействующими веществами. Уголовным законодательством союзных республик предусмотрена ответственность за их незаконное изготовление, приобретение, хранение, учет, отпуск, перевозку, пересылку и сбыт.

Так, по совокупности статей УК от ответственности за рассматриваемые деяния и неосторожное убийство приговором суда был осужден фельдшер здравпункта М.

На ночное дежурство в здравпункт завода М. пришел со своей знакомой Д., 20 лет. Достав хранившуюся в ящике для медикаментов ампулу (вместимостью 30 мл) с хлорэтилом, М. вскрыл ее, вылил содержимое на ватные тампоны, после чего с целью получения наркотического эффекта он стал вдыхать вместе с Д. пары хлорэтила — вещества, обладающего мощным наркотическим действием (но не относящегося, согласно приложению 2 к приказу Минздрава СССР от 25.02.82, к наркотическим веществам).

Вдыхание продолжалось в течение 1 ч, пока не была израсходована вся ампула. О том, что хлорэтил обладает малой терапевтической широтой действия и поэтому представляет опасность при передозировке, М., имея среднее медицинское образование, должен был знать, но проявил преступную самонадеянность, рассчитывая на благополучный исход такого обращения с сильнодействующим веществом, относящимся к списку «Б». Однако примерно через 40—50 мин после вдыхания паров хлорэтила Д. почувствовала сильное головокружение, тошноту и вскоре скончалась. По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, смерть Д. находилась в прямой причинной связи с неоднократным вдыханием паров хлор-этила, что вызвало необратимые нарушения тканевого дыхания.

Действующим уголовным законодательством определена суровая мера уголовного наказания за хищение наркотических препаратов. Такие действия, совершенные лицом, которому указанные вещества были вверены в связи с его служебным положением, наказываются лишением свободы до 10 лет, а если оно совершено в крупных масштабах — до 15 лет.

Народный суд на выездном заседании, проходившем в актовом зале областной клинической больницы, рассмотрел уголовное дело по факту хищения с целью сбыта наркотических веществ в крупных размерах. На скамье подсудимых среди других участников преступной группы находились 5 медсестер, работавших в хирургических и урологическом отделениях ряда больниц.

По предварительному сговору с целью наживы они на протяжении 2—3 лет систематически похищали и добывали обманным путем сотни ампул промедола и омнопона. Излишки препаратов для последующего хищения создавались в основном за счет необоснованного списания по журналам учета наркотических веществ на инъекции больным. Старшие медсестры хирургического отделения К. и Л. располагали по своему подотчету значительным количеством наркотических препаратов.

Злоупотребляя служебным положением, в нарушение приказа Минздрава СССР от 03.07.68 «О порядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств», подсудимые — медицинские работники В., С, X., К. и Л., преследуя корыстные цели, создавали неучтенный резерв наркотиков для последующего их хищения.

Народный суд назначил всем участникам преступной группы уголовное наказание в виде длительного лишения свободы (до 13 лет). В адрес соответствующих органов здравоохранения было вынесено частное определение.

Проведенное исследование позволило получить общие данные, характеризующие субъект профессиональных правонарушений в сфере здравоохранения.

Так, средние медицинские работники составили 6,3 % от всего контингента медиков, в отношении которых правоохранительными органами решался вопрос о привлечении к уголовной ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи больному.

В рассматриваемой группе 27,9 % работали заведующими фельдшерско-акушерскими пунктами, 23,3 % — фельдшерами, 34,9 % — медсестрами, 13,9 % — акушерками. Местом работы 27,9 % представителей среднего медицинского персонала являлись фельдшерско-акушерские пункты, 23,3 % — центральные районные, 16,3%— участковые, а 20,9%— городские больницы, 11,6%— больницы скорой медицинской помощи. Около половины работали в стационарах, 32,5 % — в амбулаторно-поликлинических и 23,3 % — в учреждениях скорой и неотложной медицинской помощи.

Заслуживает внимания тот факт, что наибольшие группы составили лица с медицинским стажем до 5 лет и в возрасте до 30 лет. Это свидетельствует о недостаточном уровне профессиональных знаний и умений у недавних выпускников медицинских училищ, о плохой работе лечебно-профилактических учреждений по усовершенствованию специальных знаний и навыков молодых специалистов.

В целях предупреждения, снижения частоты и ликвидации профессиональных правонарушений в сфере здравоохранения наряду с кардинальным улучшением правового обучения и воспитания средних медицинских работников необходимо, чтобы каждый случай грубого нарушения профессиональных обязанностей, деонтологических принципов становился предметом глубокого изучения во всех медицинских коллективах.

Результаты обобщения причин и условий, способствовавших их совершению, должны стать достоянием широкого круга средних медицинских работников.

Организация приема в поликлиниках

В системе советского здравоохранения одно из ведущих мест занимает амбулаторно-поликлиническая помощь. Удовлетворение потребности населения в этом виде медицинской помощи во многом зависит от рациональной организации приема больных и посетителей. Однако в некоторых поликлиниках этому вопросу еще не придают должного значения. В результате у кабинетов врачей скапливаются очереди, теряются и заменяются дубликатами медицинские карты амбулаторных больных, карты несвоевременно доставляются в кабинеты. Часто в результате такого положения в регистратуре или у кабинетов врачей создаются конфликтные ситуации, что отрицательно сказывается на лечении больных и качестве диспансерных осмотров населения.

Работа медицинского персонала поликлиник может быть весьма различной как по объему, так и по структуре, что обусловлено непостоянством потребности населения в определенных видах медицинской помощи. Поэтому знание этих закономерностей — необходимое условие правильной организации приема больных и посетителей.

Прежде всего следует остановиться на неравномерности потока посещений. Отмечаются значительные колебания посещаемости в разные сезоны года, дни недели, часы приема. Так, в течение года больше всего посещений приходится на весну (30,5 % всех посещений в год), когда значительно возрастает частота простудных заболеваний и увеличивается доля профилактической работы. Второе место по числу посещений занимает осень (27 %), что также связано с увеличением сезонной заболеваемости и с проведением диспансерной работы. В зимний период доля посещений из общего бюджета остается высокой — 24,5 %. Летом за счет летних отпусков посещаемость поликлиник значительно сокращается (18 %).

Другая важная закономерность в распределении посещаемости — заметное колебание количества посещений в разные дни недели. Больше всего посещений приходится на понедельник (20 % от числа посещений в неделю) и на среду (19 %). Во вторник и четверг количество их примерно одинаково (по 18 %). В пятницу частота посещений несколько снижается (17,5 %), а в субботу составляет всего 7,5 %.

Для правильной организации приема больных необходимо учитывать особенности распределения потока посетителей в течение дня. В поликлиниках, в которых используется скользящий график работы для участковых врачей-терапевтов (трехсменный), наибольшее количество посещений приходится на 8—12 ч (42—45 %), затем на 13 — 16 ч (28—30 %); на вечернее время (17—21 ч) приходится 19—27 % всех посещений за день. В поликлиниках с двухсменным графиком работы количество посещений в утренние часы (8—12 ч) заметно выше (до 58%), чем при трехсменном графике. Вторая волна посещений приходится на вечерние часы (17—21 ч) и составляет в среднем 24—26 %.

Однако общие закономерности распределения потока больных и посетителей в разные сезоны года, дни недели и часы нуждаются в уточнении в каждой конкретной поликлинике для решения многих вопросов, связанных с организацией приема больных, составлением графиков работы врачей и среднего медицинского персонала, планированием диспансерных осмотров, уходом медицинского персонала в отпуск и пр.

Другим важным фактором, который следует учитывать при организации приема больных, являются очереди у кабинетов. По нашим данным, средняя длительность ожидания приема составляет 40—50 мин. В часы наибольшего числа обращений (8— 12 ч), особенно в холодные периоды года, это время удлиняется до 1,5 — 2 ч, что связано с неравномерностью поступления потока больных.

Фактором, удлиняющим время ожидания приема врача, является также неуверенность населения в действующей системе организации приема больных. Это связано с тем, что медицинские работники, как правило, не занимаются вызовом больных на прием в соответствии с назначенным временем, предоставляя решать этот вопрос самим больным. В результате большинство пациентов (до 73 %), записавшихся на прием, приходят к кабинету врача значительно раньше назначенного времени, устанавливая живую очередь.

Отдельного внимания требуют предварительные (перед поступлением на работу и на учебу) профилактические осмотры. В поликлиниках, обслуживающих рабочих промышленных предприятий, доля таких посещений составляет 15—20 % всей посещаемости. Во многих поликлиниках предварительные профилактические осмотры, а также осмотр лиц, отъезжающих за границу, в дома отдыха, для получения справки в плавательный бассейн и пр. проводятся в общем потоке с больными. Таких лиц первоначально записывают на прием к участковому или цеховому терапевту, где они получают направление к другим специалистам и на лабораторные исследования. По завершении этого цикла они вновь возвращаются к участковому врачу и заведующему терапевтическим отделением для получения заключения. При этом предварительные осмотры затягиваются до 4—6 дней и более, а также создаются условия для возникновения конфликтных ситуаций.

Для изменения существующего порядка организации предварительных медицинских осмотров необходимо правильно построить работу кабинета доврачебного приема. Эту работу обеспечивает опытный фельдшер. Указанный контингент пациентов должен направляться в кабинет доврачебного приема и получить у фельдшера маршрутный лист, где указаны порядок и последовательность прохождения осмотра. Одновременно фельдшер выдает посетителю направления на необходимые лабораторно-диагностические исследования и организует запись на прием к соответствующему специалисту. Последним в маршрутном листе должен стоять участковый терапевт, который по результатам обследования выдает заключение.

Запись больных на прием к врачу — важнейший элемент организации их приема, призванный обеспечить равномерное распределение потока посетителей, снизить затраты времени больных на посещение поликлиники. Поэтому во главе регистратуры должен стоять фельдшер, знающий все разделы работы поликлиники.

В функции работников регистратуры входят предварительная запись больных на прием к врачам как при непосредственном обращении, так и по телефону, а также запись больных на прием в день обращения; доставка медицинских карт в кабинеты приема врачей.

Существуют различные формы организации записи пациентов на прием. Во многих поликлиниках еще сохраняется талонная система записи, при которой больные предварительно получают талон (форма 025-4/у) с указанием фамилии врача, номера кабинета, порядкового номера очереди и времени явки на прием. Существенный недостаток такой организации работы — значительная потеря времени больных в регистратуре, так как во время записи на прием к врачам регистратор не только выдает талон пациентам, но и одновременно подбирает медицинские карты. Исследования показали, что при талонной системе записи на прием к врачам затраты времени 1 больного на пребывание в регистратуре составляют в среднем 11,5 мин. При этом в регистратуре часто возникают конфликтные ситуации из-за отсутствия талонов.

В настоящее время наибольшее распространение получила самозапись больных на специальных листах. Для этого в зале регистрации размещаются папки с фамилиями врачей, ведущих прием. В папках находятся листы для самозаписи со следующими графами: номер по порядку, фамилия, имя, отчество, номер медицинской карты или адрес, часы и минуты приема. Таким образом, больной имеет возможность самостоятельно оформить заявку на посещение врача, вписав в свободную графу свои паспортные данные. За 30—40 мин до начала приема заполненные листы передаются в картохранилище для подбора медицинских карт. При такой форме регистрации время пребывания посетителей в регистратуре сокращается до 1—2 мин, а время, затрачиваемое медицинским регистратором на работу с больным, сокращается в 3—4 раза. Однако по мере широкого распространения этого метода вскрылись его существенные недостатки. Установлено, что при самозаписи около 20 % записавшихся на прием посетителей на него не являются, что затрудняет активное регулирование потока больных; стало больше случаев потерь медицинских карт, несвоевременной их доставки во врачебные кабинеты.

В настоящее время разработан комбинированный метод, который сочетает в себе элементы самозаписи и талонной системы. В этом случае в листе самозаписи расписывается время приема только первичных больных (40—50%), которые за несколько минут до визита к врачу получают в регистратуре талон (форма 025-4/у) с указанием номера очереди, времени приема, кабинета и фамилии врача. Существуют и другие модификации этого метода.

Следует признать, что наиболее рациональной является самозапись на основе использования отрывных талонов, разработанная центром НОТ и управления Минздрава Латвийской ССР. Для перехода на эту систему необходимо отпечатать отрывную форму талона (см. приложение), обеспечить зал самозаписи, рабочее место дежурного медицинского регистратора, регистратуру и кабинеты врачей необходимым оснащением. Технология записи больных на прием к врачам по этому методу складывается из нескольких этапов.

Подготовка к проведению записи на прием включает предварительную заготовку талонов работниками регистратуры. Заполняются талоны по всем специалистам, ведущим амбулаторный прием (отрывная часть талона полностью, паспортная — частично). На отрывной части талона указывают специальность и фамилию врача, ведущего амбулаторный прием; номер кабинета, очередной номер, дату и время приема. Последнее должно соответствовать каждому очередному номеру приема, которое определяется по таблице, утвержденной администрацией поликлиники. На паспортной части талона должны быть отмечены фамилия, имя, отчество врача, дата приема, очередной номер приема. Талоны заполняются как для первичных, так и для повторных посещений за 6 дней до дня приема, указанного на талоне. Талоны на прием к каждому специалисту комплектуются в порядке очередности приема и передаются старшему медицинскому регистратору.

Распределение подготовленных талонов. Старший медицинский регистратор передает все талоны, заготовленные для первичных посещений, дежурному регистратору для раскладки их в контейнер, находящийся в зале самозаписи. Талоны для приема повторных больных передаются медсестрам или врачам, ведущим амбулаторный прием. Соотношение талонов для первичных и повторных обращений определяется администрацией поликлиники.

Запись на прием к врачам может осуществляться при личном обращении больного или по телефону.

При личном обращении для предварительной и текущей записи посетитель должен ознакомиться с правилами самозаписи; при помощи указателя, расположенного в зале, определить свою принадлежность к конкретному участку и узнать расписание приема врачей. Затем на стенде с контейнерами для талонов самозаписи он должен найти ячейку с талонами на определенный день к нужному ему специалисту (к участковому терапевту или к врачу-специалисту) и, просматривая скомплектованные в порядке очередности приема талоны внутри ячейки, выбрать талон, наиболее удобный по времени приема. На выбранном талоне он должен заполнить паспортную часть указав фамилию, имя и отчество (полностью), год рождения, место жительства или номер медицинской карты. Заполненный талон пациент передает в соответствующее окно регистратуры для регистрации и получения отрывной части.

Регистратор отдела записи на прием проверяет правильность заполнения талона, разборчивость записей в паспортной части; уточняет у посетителя сведения о последнем обращении в поликлинику (год, месяц, специальность врача) и заносит их в паспортную часть талона. Отрывную и паспортную части талона он заверяет личным штампом-клише «Медрегист-ратор-1» (2, 3, 4 и т. д.) и возвращает отрывную часть талона посетителю с напоминанием явиться в поликлинику в назначенный день за 15 мин до указанного на талоне времени. Паспортную часть принятого талона регистратор помещает в соответствующую ячейку настольного контейнера для дальнейшего подбора медицинской карты.

В случае обращения больного по телефону для предварительной записи дежурный регистратор уточняет место жительства и профиль специалиста, в амбулаторной помощи которого абонент нуждается, удобные для него день и время приема. Затем регистратор подбирает из контейнера самозаписи соответствующий талон и, запросив у абонента необходимые данные, вносит их в паспортную часть талона. Он также предупреждает пациента о необходимости обратиться в назначенный день в регистратуру за 15 мин до указанного на талоне времени для получения отрывной части талона на прием, заверяет заполненный талон личным штампом и передает его в отдел записи на прием. Талоны предварительной записи, принятые по телефону, размещаются в соответствующие ячейки контейнера на рабочем столе регистратора до их востребования пациентами.

Подготовка к приему пациентов. Подбор медицинских карт производится вечером накануне дня приема при предварительной записи на утренний прием врача. При предварительной записи на вечерний прием или на текущий день медицинские карты подбираются в день приема по паспортной части принятых талонов. Подобранные медицинские карты комплектуются отдельно по каждому специалисту в порядке очередности приема посетителей. Паспортная часть талона размещается между обложкой и первым листом медицинской карты таким образом, чтобы отмеченные в них фамилия, имя и отчество врача, дата приема и номер очереди просматривались на всем массиве. Аналогично подбираются медицинские карты по талонам предварительной записи по телефону. Однако талоны при этом не вкладываются в медицинские карты, а размещаются в контейнере регистратора до их востребования пациентом.

Скомплектованные медицинские карты доставляются в кабинеты врачей, ведущих амбулаторный прием, за 15 мин до начала приема.

Обработка и раскладка медицинских карт. После завершения амбулаторного приема все карты вместе с учетными документами (формы № 025-4/у и 025-2/у) направляются в кабинет статистики, где в централизованном порядке ведутся статистический учет выполненной работы и учет рабочего времени врачей по форме № 039. Затем медицинские карты возвращаются в регистратуру для раскладки их в картохранилище в установленном порядке.

Важное условие рационального приема больных и посетителей в городских поликлиниках — правильная организация их вызова в кабинеты.

Основным условием, обеспечивающим уверенность больных в правильной организации их приема, является строгое соблюдение очередности их вызова в кабинет в соответствии с временем, указанным на талоне. Отступление от этого правила приводит к возникновению живой очереди.

Для выполнения этого условия все медицинские карты на столе врача, ведущего амбулаторный прием, должны быть разложены строго по очередности приема больных. Приглашать пациента в кабинет следует через акустическую систему. Врач или медсестра включает микрофон и называет фамилию больного, приглашая его на прием. Все лица, имеющие право на внеочередной прием, также приглашаются через акустическую систему. Лица, опоздавшие на прием, принимаются последними. Строгое соблюдение правила приглашения на прием обеспечивает порядок у кабинета врача, значительно сокращает число лиц, приходящих раньше назначенного времени, уменьшает среднее время ожидания. При отсутствии акустической системы вызывать больного в кабинет должна медсестра.

Вызов больных в кабинет врача наиболее рационально организован в городской поликлинике № 78 Москвы. Здесь внедрена в практику информационно-диспетчерская система «Прием», разработанная Институтом проблем управления АН СССР. Система представляет собой специальные табло-манипуляторы в кабинетах врачей, которые соединены с табло заведующего отделением. У входа в кабинет устанавливается табло для посетителей, на котором имеются цифровые индикаторы-тумблеры, выделена зона для больных, имеющих право на внеочередное обслуживание. Пациент подходит к табло и включает тумблер под номером, соответствующим номеру его очереди. Индикатор зажигается одновременно на 2 табло — у входа в кабинет и в кабинете врача. Таким образом, врач, ведущий прием, всегда знает, сколько человек ожидает очереди. Важная особенность такой системы — поступление информации со всех табло врачебных кабинетов на диспетчерское табло, установленное в кабинете заведующего отделением. На табло видно, как идет прием в каждом кабинете. В случае необходимости заведующий отделением всегда может принять меры по регулированию потока больных. Использование этой системы позволило значительно сократить время ожидания у кабинетов, уменьшить непроизводительные затраты времени персонала на организацию приема. Создание этой системы не требует больших материальных затрат, она доступна любой поликлинике.

В связи с введением диспансеризации всего населения в каждой поликлинике должна быть продумана организация этой работы на основе приказа Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». В этом приказе подробно рассмотрены все организационные вопросы, связанные с приемом населения, проведением ежегодных врачебных осмотров и периодических осмотров определенных групп населения.

Следует особо остановиться на организации работы акушерки смотрового женского кабинета, который входит в состав отделения профилактики. Основная ее задача — обеспечение профилактического осмотра женщин. В обязанности акушерки входят сбор акушерско-гинекологического анамнеза и его занесение в анамнестическую карту; осмотр всех женщин с 18 лет, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение; осмотр кожи, пальпация молочной железы; бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах; взятие мазков на атипичные клетки (у женщин с 18 лет); направление женщин с гинекологическим заболеванием (с заподозренным или выявленным) к акушеру-гинекологу.

Для полноценного выполнения акушеркой своих обязанностей, широкого охвата женщин профилактическими осмотрами необходимо обеспечить население подробной информацией о порядке прохождения смотрового женского кабинета. Должна быть налажена четкая взаимосвязь в работе регистратуры, врачебных кабинетов и отделения профилактики при направлении женщин на профилактические осмотры, при передаче соответствующих сведений в регистратуру для отметки их в медицинской карте и в женскую консультацию.

Рекомендуемые для внедрения мероприятия по рациональной организации приема больных и посетителей позволяют повысить уровень культуры оказания медицинской помощи в поликлиниках, способствуют созданию атмосферы уважительных взаимоотношений между посетителями и персоналом, уменьшают количество жалоб со стороны населения на медицинское обслуживание.

А. Ю. Пащук, М. И. Быстрицкий. Первая медицинская помощь при автодорожных травмах. Рецензия.

А. Ю. Пащук, М. И. Быстрицкий. Первая медицинская помощь при автодорожных травмах. — М.: Медицина, 1986. — 31 с.

Второе издание рецензируемой книги выпущено как учебное пособие по оказанию первой медицинской помощи. По замыслу авторов, оно предназначено для широкого круга читателей, но может с успехом использоваться и учащимися медицинских училищ — будущими фельдшерами. Ведь рост автопарка в стране не может не сопровождаться ростом как числа дорожно-транспортных происшествий, так и дорожно-транспортного травматизма.

В введении сказано, что задачей водителя, ставшего участником или даже свидетелем несчастного случая на дороге, является не только скорейшая транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, но и оказание ему посильной медицинской помощи — как на месте происшествия, так и в пути следования. Невыполнение этого главнейшего и гуманнейшего правила может сделать бесперспективной всю последующую работу врачей и среднего медицинского персонала.

Последующие разделы рассматриваемой книги учат читателей правильно извлекать пострадавших из поврежденного (с деформированным кузовом, заклиненными дверными проемами) автомобиля, укладывать его, переносить с места на место. Приведены основные правила десмургии, транспортной иммобилизации при переломах костей, временной остановки кровотечения, а также борьбы с травматическим шоком и оживления (реанимации).

Книга хорошо иллюстрирована, что является несомненной заслугой авторов. На 41 хорошо выполненном рисунке изображены практически все этапы оказания первой медицинской помощи пострадавшему на дороге. На с. 5 приведен рисунок с изображением дорожных знаков 6.1. и 6.2. — символов пункта первой помощи и больницы. На этой же странице, по нашему мнению, было бы целесообразно дать и изображение таблички с красным крестом в синем круге, устанавливаемой, как известно, на ветровом стекле автомобиля, за рулем которого находится медицинский работник.

К сожалению, книга не лишена ряда недостатков.

На с. 24 приведены правила временной остановки кровотечения. Здесь сказано, что артериальное и венозное кровотечение требует немедленного наложения жгута выше места ранения. Это неправильно — при остановке венозного кровотечения целесообразнее либо произвести максимальное сгибание травмированной конечности, либо использовать давящую повязку с большим количеством перевязочного материала. Применять же жгут Эсмарха или закрутку из подручных средств (ремней, пояса, бинтов и пр.) можно лишь в исключительных случаях — при сильных артериальных кровотечениях.

На с. 25 приведено максимально допустимое время наложения кровоостанавливающего жгута — от 1,5 ДО 2 ч. При этом требуется обязательное уточнение: в летнее время года. Зимой же указанный срок следует обязательно сократить до 1 ч.

На с. 27 описана клиническая картина травматического шока. Причем сразу же со второй фазы — торпидной. Ни слова не сказано о том, что непосредственно после травмы у подавляющего большинства пострадавших развивается кратковременная (от нескольких до 10—15 мин) эректильная фаза, сопровождающаяся не угнетением, а возбуждением центральной нервной системы. Эта погрешность, на наш взгляд, самая серьезная в книге: нераспознавание шока в его эректильной фазе (а следовательно, и неправильно избранная тактика оказания помощи) является частой диагностической ошибкой.

Книгу завершает доброе напутствие авторов как автолюбителям, так и шоферам-профессионалам. В нем написано, что правильно выбранная скорость движения по дорогам, внимательность за рулем, соблюдение безопасной дистанции и других — как писаных, так и неписаных правил — помогут избежать несчастий и иных трагических случайностей.