Столбняк

Столбняк как заболевание людей, связанное с ранениями, был известен с древних времен врачам Греции, Индии, Китая. В XIX веке в России его боялись не меньше, чем чумы и бешенства. Даже в наше время в странах с низким социально-экономическим уровнем столбняк входит в число 10 главных причин смертности, а более 10% родившихся живыми детей погибают от столбняка новорожденных.

Инфекционная природа столбняка была заподозрена еще Н.И. Пироговым более 100 лет назад. Через 18 лет в мазках отделяемого ран и крови был обнаружен особый микроорганизм. В 1889 г. удалось выделить чистую культуру столбнячной палочки и доказать ее роль в возникновении заболевания. Вскоре возбудитель столбняка был найден в пробах почвы, пыли, шерсти мелкого и крупного скота, в кишечном содержимом животных и людей. Столбнячная палочка развивается и размножается в почве, способна долго сохраняться в покоящейся форме — спорах. В лабораторных условиях споры могут оставаться жизнеспособными от 12 до 20 лет. Распространению этого микроорганизма способствуют домашний скот и дикие животные, особенно травоядные. Столбнячные палочки и их споры попадают в организм животных с пищей, загрязненной пылью, почвой. Затем они разносятся с испражнениями, заражают новые пространства, а также предметы, окружающие человека, его жилище, кожные покровы, пищеварительный тракт.

В природе существует немало вариантов столбнячной палочки, различающихся по отдельным свойствам. Однако их объединяет способность вырабатывать смертельный нервный яд — токсин. Его действие определяет клиническую картину болезни и тяжесть ее течения. При благоприятных условиях (соответствующие тепло и влажность, состав почвы, характер возделывания, численность сельскохозяйственных животных) столбнячная палочка может размножаться и вырабатывать токсин в почве. Этими же факторами объясняется неравномерность географического распространения возбудителя столбняка на земном шаре. Количество обнаруживаемых в пробах почвы микроорганизмов увеличивается весьма закономерно от севера к югу. В России зараженность почв относительно невелика, так как большая часть их расположена в зоне умеренного климата; однако на отдельных территориях зараженность заметно выше (Молдавия, республики Средней Азии, южные области Украины и РФ).

От распространения возбудителя столбняка по территориям зависит и заболеваемость им людей. Она тесно связана с условиями труда, быта, народными традициями, уровнем культуры и экономического развития общества, но главным образом — с травматизмом.

С введением иммунизации детей и взрослого населения, т.е. с 1951 по 1960 г., показатель смертности в высокоразвитых странах снизился до 0,1—0,2. Уже в следующем десятилетии в большинстве развитых стран смертность от столбняка стала редким событием (0,1—0,2). Неблагополучными оставались страны с колониальными прошлым, низким уровнем экономики и культуры.

О причинах заболеваемости столбняком в мирное время накоплены разнообразные сведения. Традиция посыпать пеплом пупочную ранку обернулась большими потерями. Так, в Индии заболевало более 20% новорожденных, из которых более 90% умирали. Входными воротами инфекции часто служили родовые пути женщин, раневые поверхности, в том числе после хирургических операций, переломов. Наиболее часто возбудитель столбняка проникает в организм в результате загрязнения кожных покровов при бытовых травмах, часто мелких. Для получившего травму неблагоприятными факторами с точки зрения заражения столбняком являются сопутствующие ожоги, обморожения, действие проникающей радиации.

Своеобразие эпидемиологии столбнячной инфекции определяет сложность борьбы с ней.

Так как пока нет действенных способов обеззараживания почвы, надежной санации животных или ликвидации травматизма, единственной возможностью остается предупреждение заболеваемости.

Основой профилактики столбняка служит вакцинация каждого человека. О высокой эффективности иммунизации свидетельствует такой факт, как сорокакратное снижение заболеваемости столбняком в нашей стране после введения массовой вакцинации детей, подростков и взрослых, чья профессия связана с большим риском получения травм.

Вакцинация применяется в комплексе с прочими мероприятиями (предупреждение травматизма, раннее выявление заболевших, экстренная диагностика, оперативное проведение патогенетической и специфической терапии).

В России иммунизируют против столбняка всех детей, подростков и взрослых, не имеющих медицинских противопоказаний к прививкам. Наша медицинская промышленность выпускает несколько препаратов, в состав которых входит столбнячный анатоксин. В очищенном и концентрированном виде малые дозы этого вещества практически не вызывают нежелательных реакций, обеспечивая продолжительный (около 10 лет) и напряженный иммунитет к столбняку.

Приводим названия, состав и дозы препаратов, включающих столбнячный анатоксин.

АКДС-вакцина — адсорбированная на гидрате окиси алюминия взвесь коклюшных микробов, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. В 1 мл — 10 ЕС (единиц связывания) столбнячного анатоксина.

АДС-анатоксин — адсорбированные на гидрате окиси алюминия дифтерийный и столбнячный анатоксины. В 1 мл — 20 ЕС столбнячного анатоксина.

АС — адсорбированный на гидроокиси алюминия столбнячный анатоксин. В 1 мл — 20 ЕС.

АДС-М-анатоксин — препарат с уменьшенным содержанием анатоксина (в 1 мл — 10 ЕС).

Все перечисленные препараты предназначены для подкожного введения, как правило, в объеме 0,5 мл.

В 1980 г. был утвержден новый календарь прививок. Дети получают АКДС-вакцину в 3-месячном возрасте, затем еще 2 раза с интервалом 30—45 дней (первичный комплекс вакцинации). Иногда по разным причинам (заболевание, перемещение) интервалы между прививками в первичном комплексе удлиняются (пропускается 1 прививка). Такие нарушения схемы способствуют снижению эффективности коклюшного компонента вакцины. Однако для выработки столбнячных антитоксинов такое нарушение неопасно. В сочетании с малым риском заразиться и заболеть столбняком в таком возрасте 1—2 прививки обеспечивают защиту от заболевания.

Первая ревакцинация производится через 1,5—2 года после первичной вакцинации однократно АКДС-вакциной в той же дозе, вторая — перед поступлением ребенка в школу (в 6—7 лет), третья — в 11 лет. Обе эти ревакцинации производятся АДС-М-вакциной.

Законченные прививки против столбняка создают длительный (около 10 лет) иммунитет. На основе результатов изучения эффективности массовой иммунизации детей и подростков возникли предпосылки к увеличению интервалов между ревакцинациями. На ряде территорий уже проводят иммунизацию детей не в 6, а в 9 лет, а подростков — не в 10—11, а в 16 лет.

Контингенты взрослых, ранее не прививавшихся против столбняка людей, подлежащие активной иммунизации, получают курс из 2 прививок АДС-анатоксином по 0,5 мл с интервалом 30—40 дней. Последующую ревакцинацию 0,5 мл АС-вакцины осуществляют в сроки от 6 мес до 2 лет. Затем человек получает такую же дозу АС-вакцины — по 0,5 мл каждые 10 лет.

Отдельные трудноохватываемые контингенты населения, проживающие в отдаленных местностях, неорганизованное население могут с учетом специфических условий местности прививаться по сокращенной схеме: первая прививка АС-вакциной в дозе 1,0 мл (20 ЕС), затем через 1—2 года — 0,5 мл (10 ЕС) с последующими ревакцинациями каждые 10 лет. Такая интенсивная схема пригодна и для иммунизации работников профессий повышенного риска, когда нужно обеспечить быструю, профилактику лиц, ранее не прививавшихся.

Организация и проведение профилактических прививок предусматривают:

— тщательный учет и регистрацию населения по месту жительства;

— планирование прививок медицинскими учреждениям, ведомствами, предприятиями, учебными и оздоровительными учреждениями;

— проведение прививок в прививочных кабинетах детских поликлиник, лечебно-профилактических учреждениях сельской местности, дошкольных учреждениях и школах;

— предварительный осмотр прививаемого врачом или фельдшером с термометрией;

— строгое соблюдение наставлений по применению конкретных вакцин специально подготовленным для этой работы персоналом, осуществляющим меры (технические и гигиенические) по предупреждению осложнений;

— регистрацию данных о проведенных прививках (плановых и по показаниям) в специальных учетных формах.

Соблюдение действующей схемы иммунизации обеспечивает у детей, подростков и у взрослых высокий уровень защищенности от столбняка либо готовность к быстрому ответу на введение анатоксина при травме.

Особого внимания заслуживает иммунизация детей с медицинскими противопоказаниями к прививкам. После проведения оздоровительных мероприятий такие дети и подростки подлежат иммунизации по индивидуально подобранным схемам вакцинами с уменьшенным содержанием антигенов.

Сказанное выше относится к плановым мероприятиям. Однако особенности столбнячной инфекции, зависимость ее от травмы, которую невозможно предвидеть и предупредить, диктуют необходимость проведения при ряде травм мер экстренной профилактики.

Прямым показанием к экстренной профилактике являются травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожения и ожоги II—IV степени, вне-больничные роды и аборты, гангрена и некроз тканей, абсцессы, укусы животными, проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта. Сразу же после первичной хирургической обработки ран определяют меры профилактики. Выбор препарата, дозы и схемы определяются сведениями о вакцинации, ревакцинациях, сроками после последней прививки.

Для экстренной специфической профилактики столбняка, кроме перечисленных выше вакцин, выпускают 2 препарата. Для пассивной и активно-пассивной защиты используют противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) или противостолбнячную гипериммунную лошадиную очищенную концентрированную сыворотку (ПСС). Перед введением ПСС ставят пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой «Диаферм». (ПСС применяют в полной дозе лишь при отсутствии местной и общей реакции на чужеродный белок. Зона покраснения и отека не должна превышать 5 см в диаметре. Иногда могут возникать нежелательные реакции на ПСС и у лиц без анафилактической реакции на внутрикожную пробу.) При отрицательной кожной пробе вводят 0,1 мл ПСС подкожно, а при отсутствии реакции через 1/2 ч — остальную дозу.

Активная экстренная иммунопрофилактика заключается в однократном введении 0,5 мл АС-вакцины пострадавшим в следующих случаях:

— здоровым детям и подросткам, не имеющим документа об иммунизации и противопоказаний к ней;

— трижды вакцинированным взрослым до истечения 10 лет после последней иммунизации;

— дважды привитым в течение последних 5 лет;

— однократно привитым в течение последних 2 лет;

Активно-пассивная иммунопрофилактика АС-вакциной (1 мл) и ПСЧИ или ПСС в профилактической дозе (250 или 3000 ME) проводится:

— взрослым старше 18 лет, не имеющим  документа  о  прививках;

— полностью привитым более 10 лет назад;

— однократно привитым более 2 лет назад;

— детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к прививкам.

Все лица, получившие активно-пассивную иммунопрофилактику, подлежат ревакцинации 0,5 мл АС-вакцины через 6 мес, 2 года. При повторной травме спустя 20 дней после активно-пассивной профилактики в течение 2 лет вводят АС-вакцину в дозе 0,5 мл.

В случае родов вне стационара мать прививают в соответствии с ее прививочным анамнезом, как описано выше. Новорожденные, родившиеся от матери с неустановленной привитостью, а также от привитой давно, получают профилактическую дозу ПСЧИ или ПСС.

При укусах животными наряду с экстренной профилактикой столбняка проводится в случае необходимости соответствующая профилактика, активная или пассивная, В последнем случае проба к лошадиному белку ставится с антирабическим гамма-глобулином, а с ПСС не ставится.

Противопоказания к проведению активно-пассивной иммунопрофилактики двояки. Во-первых, следует обеспечить безопасность применения анатоксина, во-вторых, особой осторожности требует введение ПСС (чужеродный белок). У беременных в первой половине нельзя применять АС-вакцину, а во второй — ПСС. К недостаткам активно-пассивной иммунопрофилактики относится угнетающее действие введенных антител (3000 ME) на активное их образование. Важным моментом является пассивная профилактика при тяжелых травмах, при которых обычно применяющиеся дозы ПСС могут оказаться недостаточными. Ряд авторов рекомендуют непривитым с тяжелыми травмами введение 150 000—200 000 МЕ. Перед врачами, оказывающими экстренную помощь и помнящими о столбняке, всегда возникают вопросы о выборе препарата, дозе, кратности. Ведь в нашей стране практически все дети и подростки привиты, как, впрочем, и многие, взрослые, особенно относящиеся к контингентам повышенного профессионального риска. Следует также помнить о лицах, страдающих различными аллергозами, маленьких детях с постоянными и особенно временными противопоказаниями к прививкам, больных, получающих гормональные препараты и другие лекарственные вещества, снижающие защитные возможности организма, онкологических больных и др. Каковы же в таких случаях средства выбора? Всем требованиям эффективности и безопасности отвечает ПСЧИ. Однако этот препарат выпускается малыми сериями, и он дорог. В последние годы накоплен положительный опыт лечения больных, получивших травмы, с помощью гемотрансфузии. Одновременно с заместительным действием перелитой крови может быть обеспечена и пассивная защита от столбняка, если кровь взята у донора привитого и имеет высокий титр антител к столбнячному анатоксину (1: 640 и более по результатам реакции пассивной гемагглютинации).

При осуществлении мер специфической профилактики — активной и в большей степени активно-пассивной — персонал должен быть готов к возникновению нежелательных реакций (общие аллергические, анафилактический шок). В подобных случаях следует обеспечить покой, согревание и такое положение тела больного, чтобы дыхание его было свободным, не произошло западения языка, аспирации мокроты, рвотных масс.

Выше места введения профилактического препарата на 20 мин накладывают жгут и обкалывают кожу вокруг этого места 0,1% раствором адреналина, прикладывают холодный пузырь для уменьшения скорости всасывания.

Для купирования шока быстро вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл кофеина, 60 мг преднизолона (либо 250 мг гидрокортизона или 8 мг дексаметазона). Каждые 10—15 мин повторяют инъекции кордиамина и адреналина до подъема АД. Если это не удается, следует ввести 0,5 мл раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Внутримышечно инъецируют десенсибилизирующие средства (супрастин, димедрол или пипольфен) дважды с интервалом 20 мин. При бронхоспазме вводят в вену 10 мл 40% раствора глюкозы с 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При явлениях сердечной недостаточности и отеке легких инъецируют 0,5 мл строфантина с 10 мл 40% раствора.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить