Дифтерия у взрослых

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся местным воспалительным процессом с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией организма.

В прежние годы болезнь поражала в основном детей, у взрослых встречалась редко и протекала легко. Многолетняя профилактика дифтерии путем вакцинации детей привела к значительному снижению заболеваемости ею в нашей стране, многие годы болезнь регистрировалась лишь в единичных случаях. В последнее время отмечен подъем заболеваемости среди взрослых. Заболевают чаще люди в возрасте 18—40 лет, но известны случаи заболевания и в более старшем возрасте — в 50—60 лет и старше. В настоящее время дифтерия у взрослых имеет все черты классической дифтерии и вместе с тем ей присущи некоторые особенности.

Этиология. Возбудитель дифтерии — токсигенная коринебактерия, имеет форму палочки. В процессе размножения выделяет токсин, очень ядовитый для человека. Источником инфекции являются больные дифтерией или бактериовыделители. Возбудитель выделяется с каплями слюны или слизи из носа. Он может длительное время сохранять жизнеспособность, находясь на белье и других окружающих больного предметах. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным либо через инфицированные предметы, особенно посуду.

Патогенез. При проникновении дифтерийной палочки в организм на месте ее внедрения развивается очаг воспаления, в котором размножается возбудитель, выделяя токсин. С лимфой и кровью токсин разносится по всему организму, вызывая поражение как слизистой оболочки (или кожи) в месте внедрения возбудителя, так и внутренних органов и систем. Поскольку возбудитель чаще всего проникает в глотку, местные изменения чаще всего возникают в ней. Кроме того, воспалительный очаг может развиться в носу, гортани, ухе, на половых органах, глазах, раневой поверхности кожи.

Местные изменения характеризуются появлением плотной фибринозной пленки различных размеров и отеком окружающих тканей. Среди внутренних органов токсин чаще поражает сердце, почки, надпочечники, печень и особенно нервную систему. Чем резче выражены местные изменения, тем тяжелее течение болезни и тем чаще развиваются и бывают глубже нарушения деятельности указанных органов.

При естественном течении дифтерии выздоровление происходит за счет выработки в организме антитоксина, т.е. развития иммунитета. Введение больному противодифтерийной сыворотки с готовым антитоксином обеспечивает более быструю ликвидацию процесса. Однако при тяжелых токсических формах болезни и запоздалом лечении токсин успевает связаться с тканями, поэтому сыворотка не может полностью предотвратить возникновение осложнений.

Клинические проявления дифтерии чрезвычайно разнообразны. Они зависят от локализации процесса, его распространенности и тяжести течения. Инкубационный период болезни длится от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации местного процесса различают дифтерию глотки (традиционно называемую дифтерией зева), гортани (дифтерийный круп), носа, уха, глаза и т.д. Процесс может быть изолированным, т.е. поражается один какой-либо орган, или комбинированным, когда поражаются два или три органа: дифтерия глотки и носа, глотки и гортани и др. Наиболее часто (97—99%) встречается дифтерия глотки, которая в свою очередь отличается большим разнообразием течения. В зависимости от характера местных изменений, степени отека слизистой оболочки и подкожной клетчатки шеи выделяют нетоксические и токсические формы. К первым относят локализованную дифтерию, при которой дифтерийные пленки располагаются только на миндалинах, и распространенную, при которой пленки с миндалин распространяются на соседние отделы глотки. К токсическим формам относят те формы болезни, которые сопровождаются и распространенными налетами, и отеком слизистой оболочки и подкожной клетчатки шеи. В зависимости от величины отека различают субтоксическую форму (отек подкожной клетчатки лишь в области подчелюстных лимфоузлов), токсическую дифтерию I степени (отек до середины шеи), токсическую дифтерию II степени (отек до ключицы), токсическую дифтерию III степени (отек ниже ключицы). Кроме того, выделяют гипертоксические формы.

Локализованная форма дифтерии развивается наиболее часто и особенно трудна для диагностики, так как клинически очень сходна с ангиной. Болезнь начинается остро, нередко с озноба, повышения температуры до 38°С и выше. Уже в первые часы болезни возникает боль в горле — вначале умеренная, а затем сильная. При осмотре ротоглотки можно увидеть увеличение и покраснение миндалин, на выпуклой поверхности которых видны налеты серого цвета. Они могут покрывать миндалины полностью или значительно, либо носить островковый характер. Процесс может быть одно- или двусторонним и сопровождается увеличением и болезненностью подчелюстных лимфоузлов. Лихорадка и боль в горле беспокоят больных не более 2—3 дней, но налет без лечения сывороткой сохраняется 5—6 сут.

Следует подчеркнуть отличительную особенность налетов — их плотность и невозможность удаления с миндалин шпателем. Иногда, приложив усилия, пленку можно отделить от слизистой оболочки, но в таком случае возникают кровоточивость и эрозия.

Распространенная форма дифтерии встречается реже, чем другие. По течению она сходна с локализованной формой, но диагноз в этом случае установить легче, так как распространяющийся с миндалин на соседние отделы глотки налет указывает на неординарность процесса.

Наибольшего внимания в силу тяжести течения заслуживают токсические формы. Они возникают у непривитых или при длительном применении средств, подавляющих иммунитет, в частности у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Болезнь может развиться постепенно из локализованной формы, но чаще начинается остро, бурно, с озноба, подъема температуры до высокой, головной боли, иногда рвоты и сильной боли в горле. На миндалинах появляется пленка, распространяющаяся на соседние отделы глотки, слизистая оболочка резко отекает, миндалины в большинстве случаев смыкаются между собой. Изо рта нередко исходит приторный сладкий запах. В первые же сутки болезни возникает отек подкожной клетчатки шеи. Вначале он определяется в подчелюстной области, а затем может распространиться вниз за ключицы и вверх на лицо, заднюю поверхность шеи. Отек безболезненный, кожа над ним не гиперемирована. При тяжелой форме дифтерии отек очень быстро увеличивается, бывает выпуклым, может быть выражен с одной и с обеих сторон.

Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма, которая, к счастью, встречается редко. Она характеризуется чрезвычайно острым развитием с ознобом, подъемом температуры до 40°С, рвотой, судорогами, быстро прогрессирующим отеком подкожной клетчатки шеи, обширными налетами в глотке. Через несколько часов от начала болезни падает артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным, возникают одышка, бледность и цианоз кожи. Как правило, больные умирают в первые дни болезни. К гипертоксической форме относится также геморрагическая дифтерия, одним из начальных признаков которой являются кровотечения различной локализации. Отечные ткани шеи также пропитываются кровью и становятся плотными. Эти явления связаны с грубым нарушением свертывающей системы крови типа ДВС-синдрома.

На втором месте по частоте возникновения стоит дифтерийный круп. Он встречается в комбинации с дифтерией глотки. У взрослых в настоящее время он не представляет такой большой редкости, как в прежние годы, и является одной из причин смерти.

Поражение гортани обычно происходит вслед за поражением глотки. Тяжесть болезни определяется степенью сужения гортани, которое обусловлено фибринозными пленками, отеком слизистой оболочки и рефлекторным спазмом. Признаками этой формы болезни являются грубый лающий кашель, осиплость голоса или полная его потеря. При развитии стеноза дыхание становится шумным, слышным на расстоянии. Больной принимает вынужденную сидячую позу с опорой на руки и запрокинутой головой, становится беспокойным. У взрослых благодаря большей ширине гортани и большему, чем у детей, расстоянию между миндалинами и гортанью классические симптомы крупа, описанные выше, могут отсутствовать и единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса.

Дифтерия носа у взрослых, как правило, сочетается с дифтерией глотки. Болезнь проявляется затруднением носового дыхания, обильными слизисто-гнойными и слизисто-кровянистыми выделениями. На слизистой оболочке носовой перегородки при риноскопии видны фибринозные пленки. Процесс всегда доброкачественный.

Тяжесть течения дифтерии при любой локализации определяется в значительной степени тяжестью осложнений. Наиболее тяжелые и многочисленные осложнения возникают у систематически злоупотреблявших алкоголем.

Самое частое и грозное осложнение дифтерии — миокардит. Он может развиться при любой форме дифтерии. Тяжелые формы наблюдаются лишь при токсической дифтерии. Симптомами миокардита являются ухудшение общего состояния, бледность кожи, нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, падение артериального давления, рвота, боль в животе, изменения на ЭКГ. Чем раньше развивается миокардит, тем хуже прогноз. При благоприятном течении через 4—6 мес наступает полное выздоровление. Продолжительность легких и среднетяжелых форм миокардита — 1—2 мес. Тяжелые формы миокардита могут протекать несколько месяцев.

В остром периоде токсической дифтерии почти всегда наблюдается поражение почек, при котором в моче появляются белок, а также лейкоциты и эритроциты.

Типичным осложнением дифтерии является неврит, возникающий не ранее 2-й недели от начала болезни. При легком течении процесса отмечается поражение 1 или 2 нервов. Чаще всего развивается парез мягкого неба, который проявляется поперхиванием при еде, затеканием жидкости в полость носа, гнусавостью голоса. При среднетяжелом течении поражается несколько нервов — не только черепных, но и нервов конечностей. Одновременно или последовательно развиваются парезы небной занавески, аккомодации (снижение остроты зрения, двоение предметов), глотки (нарушение акта глотания), слабость в ногах и руках, ощущение онемения в конечностях, боль по ходу нервных стволов. Тяжелый неврит развивается у больных токсической дифтерией, не получавших своевременного лечения, и у страдающих алкоголизмом.

Больной А., 35 лет, рабочий. Заболел остро: озноб, температура 39 °С, головная боль, сильная боль в горле, обморок. Лечился домашними средствами, но без эффекта. К врачу обратился на 4-й день болезни, госпитализирован с диагнозом лакунарно-некротической ангины.

При осмотре глотки в клинике отмечены покраснение и умеренный отек слизистой оболочки глотки, увеличение миндалин, покрытых плотным блестящим налетом серого цвета, распространяющимся на небные дужки, язычок, мягкое небо. Налеты определялись также на носовой перегородке с обеих сторон. Отмечен небольшой отек кожи в левой подчелюстной области. Диагностирована субтоксическая дифтерия глотки и носа. В день поступления и в последующие дни проводилось лечение противодифтерийной сывороткой, противовоспалительными средствами и др.

На 5-й день болезни выявлено поражение почек в виде токсического нефроза, на 7-й день развился алкогольный делирий, длившийся 3 дня. В то же время развивалась очаговая правосторонняя пневмония. С 12-го дня болезни появились признаки поражения сердца: расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, изменения на ЭКГ. С 17-го дня болезни возник паралич небной занавески, с 21-го — паралич ног, с 23-го — паралич рук. Несмотря на проводившееся лечение, заметного улучшения в состоянии долго не наступало. На 95-й день болезни: вялый паралич рук и ног с преимущественным поражением дистальных отделов, мышечная гипотрофия, отсутствие сухожильных рефлексов и чувствительности в стопах. Для дальнейшего лечения на 97-й день болезни больной переведен в неврологическое отделение, где находился в течение 2 мес. Выписался с улучшением, утратой трудоспособности.

При среднетяжелом течении длительность полиневритов 2—3 мес, при тяжелом — 4—6 мес. Остаточные явления сохраняются иногда в течение года и затем бесследно исчезают.

Диагноз дифтерии глотки устанавливается на основании имеющихся клинических симптомов (покраснение и отек слизистой оболочки глотки, наличие плотных налетов характерного серого цвета на выпуклой поверхности миндалин). Очень важным методом диагностики, особенно для локализованных форм, является выделение возбудителя в мазках из глотки или носа. Доказательством инфекции может служить также увеличение содержания в крови защитных антител (антитоксина), которые выявляются с помощью реакции связывания комплемента и др. Иногда диагноз дифтерии может быть установлен ретроспективно на основании развившихся характерных осложнений, особенно со стороны нервной системы (моно- или полиневрит).

Для лечения дифтерии, как и прежде, эффективно применяется антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС), которая нейтрализует циркулирующий в крови токсин. Показанием для введения ПДС является наличие пленок. При отсутствии последних введение сыворотки нецелесообразно. Наиболее оптимальным сроком начала сывороточной терапии являются первые часы болезни. Доза сыворотки и длительность курса лечения определяются формой дифтерии. При локализованной дифтерии сыворотку вводят обычно однократно, при токсических — в течение 2—4 дней.

Лечебный эффект при внутримышечном введении ПДС наступает спустя 12—24 ч. В течение этого времени болезнь продолжает прогрессировать, поэтому большое значение имеет введение дезинтоксикационных средств, противовоспалительных и симптоматических. Антибактериальные средства целесообразно назначать лишь при тяжелых токсических формах дифтерии для предотвращения осложнений, обусловленных вторичной бактериальной флорой. Большое значение имеет организация правильного режима, особенно при токсической дифтерии: строгий постельный режим, тщательный уход, дробное калорийное питание. При развитии осложнений назначают индивидуальную терапию в соответствии с формой и их тяжестью. В заключение следует еще раз подчеркнуть сложность диагностики дифтерии глотки. Для выявления больных дифтерией необходимы: 1) наблюдение за больными ангиной в течение 3 дней от начала болезни; 2) при патологических наложениях на миндалинах обязательно бактериологическое исследование мазков на наличие коринебактерий дифтерии; 3) преемственность на всех этапах  лечения  больного  ангиной.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить