Профилактика вирусных гепатитов.

Вирусный гепатит (ВГ) — это собирательное понятие, объединяющее 3 группы самостоятельных этиологических нозоформ с общим числом возбудителей типов А, В и С (ни А, ни В) не менее 6. Специфическая этиологическая диагностика ВГ с помощью вирусологических и серологических методов достаточно сложна и пока еще недоступна широкой практике. Клинические проявления различных форм ВГ имеют групповые особенности, но для постановки этиологического диагноза у постели конкретного больного их недостаточно в связи с многообразием вариантов индивидуального течения болезни при всех ее нозологических формах.

Частичная этиологическая дифференциация вирусного гепатита стала возможной после открытия Блюмбергом (1961) австралийского антигена (поверхностного антигена ВГ типа В—HBsAg). Однако в настоящее время определение одного только HBsAg для диагноза ВГ В считается недостаточным; необходимо дополнительное выявление других маркеров, что на практике также пока затруднительно. Таким образом, в настоящее время весьма относительный этиологический учет возможен лишь по схеме: ВГ В и ВГ не В. В группу ВГ не В попадает недифференцированный ВГ В, ВГ А, ВГ С и, возможно, другие формы гепатита. В связи с отсутствием достоверных сведений об этиологической структуре регистрируемого ВГ ряд вопросов приходится рассматривать не по нозологическим его формам, а по суммарной заболеваемости ВГ.

Источниками инфекции при вирусном гепатите являются больные и вирусоносители. Роль последних признается наиболее значимой при ВГ В, но возможность вирусоносительства не исключается и при других формах ВГ. Все они могут протекать с желтухой и без нее. К безжелтушным вариантам болезни можно отнести также стертые и бессимптомные (инаппарантные) заболевания. Больные безжелтушными формами, являясь источниками инфекции для окружающих, имеют большее эпидемиологическое значение из-за трудностей их выявления. По этой же причине больные легкой формой ВГ представляют большую опасность для окружающих, чем с тяжелой и среднетяжелой формой. Обычно ВГ длится около месяца. Примерно 5 % заболеваний принимают затяжное течение. Роль переболевших как источников инфекции с течением времени постепенно уменьшается. К 4-му году после перенесенного ВГ переболевший обычно не представляет опасности для окружающих как источник инфекции, если учитывать естественные пути распространения возбудителя. Установлено, что больной ВГ наиболее заразен в острой фазе заболевания до появления желтухи, т.е. до вторичной локализации возбудителя в печени. Входные ворота возбудителя и его первичная локализация в организме, которая определяет ведущий механизм передачи, пока достоверно неизвестны.

Вирусный гепатит по механизму передачи отнесен к группе кишечных инфекций. Возможность реализации фекально-орального механизма передачи доказана в экспериментах на добровольцах и эпидемиологическими наблюдениями. Особенно демонстративны в этом отношении крупные водные эпидемии, возникающие вследствие массивного загрязнения водоисточников. Однако в повседневной практике роль водного фактора передачи достоверно не установлена. Далеко не все описанные эпидемические вспышки ВГ могут быть обоснованы фекально-оральным механизмом передачи. Во многих случаях характер и особенности их развития, а также основные закономерности эпидемического процесса ВГ более логично можно объяснить капельным механизмом передачи. С этим согласуются эпидемиологические наблюдения о значении тесноты общения в распространении данной группы инфекций.

Большое распространение получило мнение, что в отличие от всех других инфекционных болезней возбудители ВГ В и С в обычных условиях распространяются в широких масштабах посредством искусственного механизма заражения, который приводит к возникновению так называемого сывороточного гепатита (СГ). Фактором передачи возбудителей в этом случае является сыворотка крови.

В настоящее время к СГ относят те заболевания ВГ, в отношении которых предполагается заражение либо в результате переливания крови, либо вследствие недостаточной стерилизации инструментария. В первом случае следует говорить о заболеваниях посттрансфузионным гепатитом (ПТГ), во-втором — постинъекционным (ПИГ). Однако при регистрации этих форм разграничения пока не делаются и они учитываются суммарно под общим названием СГ.

К ВГ восприимчивы все люди, поскольку восприимчивость (и невосприимчивость) к инфекционным болезням является свойством видовым. Ответная же реакция организма на внедрение возбудителя — свойство индивидуальное, зависящее от многих причин и в свою очередь определяющее многообразие клинических проявлений болезни.

Основные закономерности распространения ВГ изучены достаточно хорошо. Исследованиями последних лет показано, что регистрируемый уровень заболеваемости не отражает действительности. Массовые серологические обследования выборочных групп населения на различных территориях нашей страны и за рубежом свидетельствуют о практически поголовной заражемости ВГ А (преимущественно в детском возрасте); ненамного в этом отношении от него отстает ВГ В.

Установлено, что эпидемический процесс вирусного гепатита проявляется периодичностью. Ее характер существенно варьирует на разных территориях, составляя циклы (подъем — спад) длительностью от 2 до 7 лет. Вероятнее всего это связано с различным возрастным составом населения, который в свою очередь определяется неодинаковыми показателями рождаемости, что обусловливает разную быстроту воспроизводства восприимчивых групп населения. Причины неравномерного территориального распространения ВГ пока неизвестны. (Вот почему уровень заболеваемости ВГ не может служить показателем качества работы медицинской службы на конкретной территории.)

Для ВГ характерна почти повсеместно одинаковая летне-осенняя сезонность, что указывает на ее преобладающую зависимость от совокупности социальных, а не природных факторов. Болеют ВГ преимущественно дети. Соотношение показателей заболеваемости детей и взрослых не имеет четко выраженной закономерности. Это зависит от рождаемости (и, следовательно, возрастного состава населения), объема гамма-глобулинопрофилактики ВГ, доли детей, посещающих дошкольные детские учреждения, и от других факторов. Значительного преобладания показателей заболеваемости среди каких-либо групп взрослого населения не отмечено. Высокая заболеваемость ВГ регистрируется в детских коллективах и у медицинских работников некоторых профессий. Групповые заболевания ВГ относительно редки. Из всех очагов ВГ более 95 % составляют очаги с 1 случаем. Фактическая же очаговость, если учесть преобладание безжелтушных форм болезни, значительно выше.

Актуальность проблемы ВГ определяется высоким уровнем заболеваемости им и его значительным удельным весом в инфекционной патологии человека. По социально-экономической значимости ВГ стоит на 2-м месте после гриппа и ОРЗ. Высокая заболеваемость ВГ указывает на недостаточную эффективность существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. Поскольку основное направление мер борьбы с любой инфекционной болезнью определяется ведущим механизмом передачи ее возбудителя, то, следовательно, проблема профилактики ВГ должна рассматриваться прежде всего с этой точки зрения.

Вирусный гепатит имеет естественный, эволюционно-обусловленный механизм передачи. Поскольку в патогенезе всех форм ВГ имеется фаза вирусемии, обеспечивающая вторичную локализацию возбудителей в печени, то принципиально возможна сывороточная (кровяная) передача при всех этиологических нозологических формах ВГ при участии сывороточного и инструментального факторов (табл. 1).

Из классификации ВГ по механизму передачи (заражения) следует: каким будет ВГ (инфекционным или сывороточным), зависит не от вируса, а от механизма передачи (заражения). Отсюда же вытекает, что СГ и ВГ В — понятия несовместимые: СГ — отражение реализованного механизма заражения, ВГ В — понятие этиологическое. Обнаружение HBsAg в сыворотке крови заболевшего ВГ является основанием для постановки диагноза ВГ В, а не СГ. HBsAg может быть выявлен у больного ВГ и без парентеральных вмешательств в анамнезе. С другой стороны, у заболевшего ПТГ HBsAg может не выявляться, так как другие формы гепатита тоже могут передаваться при переливании крови.

Эта классификация, учитывающая все этиологические нозологические формы ВГ, отвечает насущным задачам практического здравоохранения, так как указывает медицинским работникам на ведущие мероприятия, которые необходимо проводить. Так, различия по факторам передачи между заражением при переливании крови и после инъекции определяют основное направление борьбы с той или иной формой ВГ. Профилактика заражений ВГ (при реализации сывороточного фактора передачи), т. е. ПТГ, основана на мерах в отношении источников инфекции (отбор доноров), а для того, чтобы не допустить реализацию инструментального фактора передачи (т. е. возникновение ПИГ), необходима тщательная обработка соответствующих инструментов.

С целью выяснения роли ПИГ в эпидемиологии ВГ было проведено контролируемое эпидемиологическое наблюдение за 2 группами населения, в одной из которых в течение года проводились какие-либо парентеральные вмешательства (опытная группа), а в другой нет (контрольная). Всего под наблюдением находилось около 50 тыс. человек. В опытной группе было учтено более 300 тыс. парентеральных вмешательств. Манипуляции регистрировали в специальном учетном документе, массив которых (более 100 000 тыс.) был обработан на ЭВМ.

Как выяснилось в результате исследования, заболеваемость ВГ оказалась одинаковой в опытной группе лиц, которые могли бы заразиться ПИГ, так как у них проводились различные парентеральные вмешательства, и в контрольной группе, где такого риска заражения не было. Следовательно, парентеральные вмешательства не играли причинной роли в распространении ВГ. Анализ материалов показал, что частота парентеральных манипуляций у детей и взрослых была одинаковой. Этот результат показывает, что возрастной признак не может использоваться в дифференциальной диагностике ПИГ (СГ) и ИГ.

В другом эксперименте была сделана попытка выяснить эпидемиологическую эффективность централизованной стерилизации инструментария (ЦСИ) в борьбе с ВГ. Инструментарий массового пользования стерилизовали в автоклавах при 120° С в течение часа и использовали в опытной группе. В контрольной группе инструментарий дезинфицировали обычным кипячением. Обе группы детей были равноценны по предшествующей переболеваемости ВГ за 4-летний срок. За последующие 4 года применения ЦСИ массового пользования соотношение показателей заболеваемости ВГ в опытной и контрольной группах не изменилось. Таким образом, ЦСИ автоклавированием, примененная в качестве профилактического мероприятия, не оказала влияния на заболеваемость ВГ в сравнении с кипячением. Следовательно, в обычных условиях инструментальный фактор передачи не имеет сколько-нибудь ощутимого эпидемиологического значения. Это и понятно, поскольку в свете новейших данных вирус при кипячении гибнет практически мгновенно. Хотя ЦСИ и не может рассматриваться в качестве специфической меры борьбы с ВГ, это мероприятие, имея другие медицинские и организационные преимущества, является несомненно полезным и дает экономический выигрыш (уменьшение боя шприцев, увеличение срока их службы, экономия электроэнергии и пр.).

В различных группах стационарных больных, в том числе больных туберкулезом, нередко регистрируется более высокая заболеваемость ВГ, чем в других группах населения. Как правило, это объясняют большей возможностью заражения ПИГ в стационаре из-за значительного числа парентеральных вмешательств, которые назначают этим больным. Состояние здоровья, т. е. болезни, по поводу которых делаются такие назначения, в расчет обычно не принимаются. В табл. 2 приведены данные о заболеваемости ВГ лиц, страдающих различными заболеваниями.

Из данных табл. 2 видно, что более высокая заболеваемость ВГ наблюдается среди длительно и (или) часто болеющих. Дело, следовательно, не в парентеральных вмешательствах (и не в ПИГ), а в снижении общей сопротивляемости организма. При одинаковой заражаемости посредством естественных факторов передачи это определяет большую частоту явных, лучше диагностируемых и регистрируемых форм ВГ среди таких контингентов населения. Нарушенное состояние здоровья является обычной причиной, на основании которой больным назначают различные диагностические и лечебные вмешательства. Вот почему у этих лиц и должны с большей частотой выявляться в анамнезе парентеральные манипуляции, которые, однако, не имеют причинного отношения к последующей заболеваемости ВГ.

Выявленная зависимость может иметь общебиологическую закономерность. При дизентерии Зонне (см. табл. 2) наблюдалось то же явление. У длительно и (или) часто болеющих дизентерия регистрировалась с большей частотой потому, что сниженная сопротивляемость организма обусловила более выраженное клиническое течение присоединявшейся инфекции (дизентерии), что в свою очередь способствовало ее лучшей регистрации. В контролируемом наблюдении, проведенном при изучении эффективности ЦСИ в борьбе с ВГ, не выявлено эпидемиологической значимости ПИГ и в стационарах для больных туберкулезом.

Таким образом, в контролируемых исследованиях не установлено, что ВГ (включая ВГ В) может распространяться при парентеральных вмешательствах. Этот результат объясняется тем, что ПИГ относится к категории чрезвычайно редких событий (см. табл. 1).

На основе той же методики контролируемого исследования показана большая роль ПТГ — до 8 % всех заболеваний ВГ. Из эпидемиологической оценки разновидностей ВГ по факторам передачи следует, что в борьбе с ВГ основное внимание должно быть направлено на ИГ и ПТГ. Диагноз ПТГ может быть поставлен на основании документированных сведений о переливании крови или плазмы за 1—6 мес до заболевания ВГ. В остальных случаях ВГ следует считать ИГ. В современных условиях СГ практически без исключений является следствием гемотрансфузий (СГ-ПТГ). Профилактика ПТГ должна включать отбор доноров специалистами службы крови: отвод от донорства лиц с ВГ в анамнезе и носителей HBsAg ; исключение из числа доноров тех лиц, реципиенты которых заболели ПТГ. Гемотрансфузии в качестве лечебного средства необходимо использовать только по жизненным показаниям, стараясь максимально прибегать к кровезаменителям.

Основная доля заболеваний ВГ связана с реализацией естественных факторов передачи возбудителей. Единственным эффективным медицинским мероприятием при этом является гамма-глобулинопрофилактика. Степень ее эффективности зависит от ряда условий. Прежде всего она должна применяться в случае ожидаемого роста заболеваемости ВГ. Этот прогноз для конкретной территории выносится с учетом периодичности эпидемического процесса по материалам эпидемиологического анализа. На этой же основе устанавливаются возрастные группы и контингенты, подлежащие прививкам, которые и определяют уровень заболеваемости в долевом отношении. Доля привитых в этих группах населения должна примерно составлять 80 %. Использование для детей сниженной дозы гамма-глобулина (0,1 мл 10 % препарата внутрикожно) при его введении посредством безыгольных инъекторов решает проблему дефицита препарата и сокращает длительность прививочной кампании. Наиболее целесообразное время ее проведения — вторая половина августа и первая половина сентября. В эпидемических очагах ВГ гамма-глобулин применяют в том случае, если гамма-глобулинопрофилактика в предэпидемическом сезоне не проводилась. Что касается прививок взрослым в эпидемических очагах, то такие прививки показаны у беременных женщин, больных туберкулезом, лиц длительно и (или) часто болеющих.

Согласно контролируемым исследованиям, другие профилактические и противоэпидемические мероприятия (активное выявление больных с помощью биохимических тестов, карантин, диспансеризация, дезинфекция) в борьбе с ВГ мало или вообще неэффективны.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить