Туберкулинодиагностика. Реакция Манту, Диаскинтест

Более 110 лет прошло с тех пор, как Роберт Кох получил препарат, названный им туберкулином.

В 1907 г. К. Пирке впервые применил туберкулин для диагностики туберкулеза, предложив кожную туберкулиновую пробу (проба Пирке).

С тех пор туберкулиновые пробы широко применяются как для диагностики туберкулеза, особенно у детей, так и для отбора на прививки БЦЖ.

Туберкулинодиагностика основана на изменении ответной реакции на туберкулин организма, предварительно сенсибилизированного туберкулезной инфекцией. Эта особенность была впервые описана К. Пирке и получила название аллергии. В дальнейшем термин «аллергия» используется во всех случаях, когда меняется специфическая реактивность организма в ответ на повторное введение любого чужеродного антигена.


Аллергические свойства микобактерий туберкулеза связаны с туберкулопротеинами и липидами, входящими в их состав. Специфическую сенсибилизацию организма вызывает целая микробная клетка. Туберкулин же, являясь продуктом жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, не действует в организме, интактном в отношении туберкулезной инфекции. Поэтому туберкулин следует рассматривать как неполный аллерген, действие которого развивается в организме, только предварительно сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Механизм туберкулиновой реакции состоит в том, что из очагов туберкулезного поражения выделяются специфические антитела, адсорбируемые лимфатическими клетками организма. При введении туберкулина (антигена) в клетках — носителях антител возникает реакция антиген — антитело. Происходит повреждение этих клеток с освобождением гистаминоподобных веществ, аллергическое действие которых сопровождается активацией протеолитической системы. Продукты протеолиза — гистамин, полипептиды и др.— действуют на капилляры и гладкую мускулатуру, центральную нервную и эндокринную системы, приводя к аллергической перестройке реактивности организма. Туберкулиновая реакция при туберкулезе относится к аллергии замедленного типа — ответная реакция на туберкулин возникает через 24—72 ч. Она характеризуется повышением проницаемости капилляров, выходом жидкой части периферической крови, скоплением в месте введения туберкулина клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов и моноцитов, а при выраженных реакциях — также эпителиоидных и гигантских клеток.

При введении туберкулина у больного туберкулезом может возникнуть местная, общая и очаговая реакция. Местная реакция наблюдается на месте кожного (проба Пирке) или внутрикожного (проба Манту) введения туберкулина в виде инфильтрата (папулы). Измеряют инфильтрат линейкой в миллиметрах через 24— 48—72 ч. При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту проверяют через 72 ч. При внутрикожном или подкожном введении туберкулина могут возникнуть общая или очаговая реакция. Общая проявляется повышением температуры, ухудшением самочувствия, болями в мышцах на 1-е или 2-е сутки. Очаговая реакция характеризуется симптомами обострения туберкулезного процесса. Интенсивность туберкулиновых реакций отражает не только состояние организма и туберкулезного процесса, но и местную кожную чувствительность к туберкулину, завися также от различных факторов внешней и внутренней среды (питания, времени года, перенесенных, сопутствующих заболеваний, введения сывороток, вакцин, медикаментов и пр.). Имеют значение доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. При применении туберкулина в больших дозах и через короткие промежутки времени чувствительность организма к нему может повышаться.

Для выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторную постановку туберкулиновых проб рекомендуется осуществлять в одно и то же время года, не ранее 4 нед после прививок от других инфекций или перенесенных заболеваний.

Туберкулиновая чувствительность может быть высокой (гиперергия), умеренной (нормергия) или низкой (гипергия). Состояние анергии, т. е. отсутствие реакции на туберкулин, может быть первичным — у лиц, не встречающихся с туберкулезной инфекцией — и вторичным — у выздоровевших от туберкулеза (положительная анергия). Отсутствие аллергии вследствие низкого уровня иммунитета у тяжелых больных и угасание ее при некоторых заболеваниях носят название отрицательной анергии.

Аллергия и иммунитет при туберкулезе могут развиваться параллельно или противостоять друг другу на различных стадиях развития инфекции.

Препараты туберкулина.

Старый туберкулин Коха — АТК. Он представляет собой фильтрат 6 — 9-недельной культуры микобактерий туберкулеза, выращенный на мясопептонном 5 % глицериновом бульоне. Фильтрат стерилизован текучим паром в течение 1 ч и сгущен до 1/10 объема при температуре 90 °С. Химический состав АТК: белковые, полисахаридные липоидные фракции, нуклеиновые кислоты и пептоны бульона. Специфическим действием обладает комплекс протеина и липида. Это активное начало АТК составляет всего 1 % всей смеси, а 99 % представлены инертными веществами.

Специфическую аллергическую реакцию кожи туберкулин вызывает у лиц как инфицированных туберкулезом, так и вакцинированных БЦЖ. Специфическая активность туберкулина выражается в международных единицах.

Международной единицей туберкулина (1 ТЕ) считается такое его количество, которое вызывает умеренные положительные реакции у 80— 90 % инфицированных туберкулезом лиц.

Туберкулин АТК — неочищенный препарат, содержащий балластные вещества среды, которые вызывают у чувствительных лиц повышенную реакцию. Его невозможно точно стандартизовать.

Для определения специфической активности АТК сравнивают со стандартным препаратом.

Очищенный туберкулин ППД получен путем выращивания микобактерий туберкулеза на безбелковых синтетических средах. Стандартный препарат изготовлен в 1934 г. Зейберт и Гленном и назван ППД. В 1952 г. он был утвержден ВОЗ в качестве международного стандарта сухого очищенного туберкулина.

В СССР препарат очищенного туберкулина получен в 1939 г. М. А. Линниковой и Б. А. Лянда-Геллер (ППД-Л) и стандартизован в отношении ППД-S. 1 ТЕ ППД-Л равна 0,00006 мг его порошка. В 1954 г. начат массовый выпуск препарата ППД-Л.

Для применения туберкулина в массовой практике ППД-Л выпускается в виде готового к употреблению стандартизированного прозрачного бесцветного раствора активностью 2 ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 3 мл содержится 30 доз). Для консервации стандартизованного раствора туберкулина к нему добавляют 0,01 % раствора хинозола, а для предотвращения сорбции стеклом — 0,005 % твина-80.

Туберкулин в стандартном разведении точно дозирован, прост в употреблении. Хранят его в холодильнике при температуре от 0 до 4 °С. Срок хранения указан на ампулах и коробке.

Накожная проба Пирке в настоящее время практически утратила диагностическое значение, так как туберкулиновая чувствительность у здоровых инфицированных лиц и у больных туберкулезом снизилась. Применяется она только в туберкулезных учреждениях по назначению фтизиатра.

В настоящее время для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков используется ежегодная массовая туберкулинодиагностика с применением (с 1974 г.) внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ начиная с годовалого возраста.

При этом выявляются инфицированные туберкулезом дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом: впервые инфицированные, с гиперергическими реакциями на туберкулин и не инфицированные, подлежащие ревакцинации.

Для постановки пробы Манту применяют однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы № 0415. Для каждого обследуемого используют отдельный стерильный шприц и стерильную иглу. Если прибегать к нетуберкулиновым шприцам, необходимо проверить, какому числу делений шприца соответствует 0,1 мл раствора. Чтобы набрать туберкулин, удаляют центральную часть металлического колпачка флакона, резиновую пробку протирают спиртом и прокалывают стерильной иглой, стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина ППД-Л и одевают на шприц тонкую стерильную иглу (№ 0415). Из игл и шприцев после кипячения необходимо удалить воду (встряхиванием) и просушить их в сухожаровом шкафу или на плитке. Перед постановкой туберкулиновой пробы через иглу обязательно выпускают каплю раствора.

Кожу внутренней поверхности средней трети предплечья протирают 70 % этиловым спиртом. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои кожи параллельно ее поверхности по направлению оси руки. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина — 1 дозу (2 ТЕ). При правильном введении в коже образуется плотный беловатый инфильтрат размером 6—8 мм.

В массовой практике пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медсестра-вакцинатор, имеющая допуск к проведению туберкулиновых проб. Эту пробу рекомендуется ставить в одно и то же время года (лучше осенью), чередуя предплечья. Пробу оценивает тот же вакцинатор через 72 ч путем измерения (в миллиметрах) наибольшего размера инфильтрата перпендикулярно оси руки прозрачной пластмассовой линейкой. Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0,1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2 — 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата диаметром 5 мм и более. Гиперергическими реакциями у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрации 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрации с лимфангитом или без него.

При оценке проб ответная реакция иногда может быть нечеткой, папула плоской, бледной. В этих случаях для выявления папулы необходимо использовать дополнительные приемы: пальпацию места введения или гиперемии, симптом Александрова (щипок в области гиперемии), позволяющий выявить папулу. При наличии воспаления кожу собрать в складку над участком гиперемии не удается.

Безыгольный инъектор

Использование для туберкулиновых проб безыгольного инъектора имеет ряд преимуществ перед шприцевым методом: строго внутрикожное введение туберкулина, точность дозировки, безболезненность введения, экономичность в расходовании туберкулина, быстрота в работе. Это позволяет быстро обследовать большие контингенты населения, предупреждает инфицирование обследуемых; отпадает необходимость в частой стерилизации инструмента. При оценке результатов туберкулиновой пробы, поставленной БИ-1М, следует учитывать, что средний размер папулы на 2 мм меньше, чем при проведении пробы Манту шприцем. Поэтому положительной нужно считать реакцию при размере папулы 3 мм и более, гиперергической — 15 мм и более, а также при появлении везикулы, лимфангита, некроза независимо от размера папулы. Отрицательной считается реакция, если определяется только место укола (0—1 мм); сомнительной — при папуле 2 м и гиперемии без папулы.

Необходимо иметь в виду, что в условиях массовой внутрикожной вакцинации (и ревакцинации) БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ является методом только предварительного отбора лиц, подлежащих обследованию в противотуберкулезном диспансере для выяснения природы положительной реакции, которая может быть следствием как инфекционной, так и поствакцинальной аллергии. К педиатру-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии следует направлять следующих детей и подростков с положительными реакциями Манту с 2 ТЕ:

1. Независимо от срока, прошедшего после прививки:

— при клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулеза;

— при наличии инфильтрата 17 мм и более или везикулонекротической реакции с меньшим размером инфильтрата.

2. Через 2—3 года и более после прививки БЦЖ:

— при появлении впервые положительной реакции Манту с 2 ТЕ размером 5 мм и более (или 3 мм и более при использовании безыгольного инъектора) после отрицательной в прошлом реакции Манту;

— в случае увеличения размера инфильтрата на 6 мм и более при образовании инфильтрата 12 мм и более (при шприцевом методе) и 10 мм и более при использовании безыгольного инъектора.

При выяснении вопроса о том, связана ли положительная реакция Манту у ребенка или подростка с заражением туберкулезом или с вакцинацией БЦЖ, следует учитывать срок появления положительной туберкулиновой реакции.

Послевакцинальная аллергия обычно развивается в первые годы после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ. Через год у большинства детей и подростков при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л появляется сомнительная или положительная реакция с инфильтратом 5—11 мм, что характерно для поствакцинальной аллергии. Инфекционной аллергии свойственны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.

Более поздний срок появления положительной реакции Манту чаще свидетельствует о заражении туберкулезом. Появление положительной реакции (5 мм и более при шприцевом методе и 3 мм и более при безыгольном) после ранее отрицательной реакции Манту, если в интервале не было прививки, а также резкое усиление реакции чаще свидетельствуют о заражении туберкулезом; при наблюдении в динамике поствакцинальная аллергия имеет тенденцию к ослаблению. Через 3 — 4 года и более после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ у большинства привитых детей и подростков выявляются отрицательные, сомнительные или слабоположительные реакции с инфильтратом 5—8 мм на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для инфекционной аллергии характерно более стойкое сохранение или усиление интенсивности туберкулиновых реакций. При этом необходимо учитывать наличие и размер прививочного рубца, позволяющего судить о качестве прививки.

Решая вопрос о причине положительной реакции Манту, следует также помнить о возможном контакте обследуемого с больными туберкулезом и принимать во внимание наличие клинических признаков заболевания, Ухудшение состояния ребенка и появление симптомов интоксикации в момент выявления впервые положительной туберкулиновой реакции подозрительны в отношении первичного инфицирования туберкулезом.

Если врач диспансера не может сразу понять природу туберкулиновой чувствительности, он оставляет ребенка или подростка под своим наблюдением в нулевой группе диспансерного учета в течение 6 мес. Если реакция на повторно проведенную через 6 мес пробу Манту с 2 ТЕ нарастает, вероятнее полагать, что у ребенка наступило первичное инфицирование. В условиях противотуберкулезного диспансера и туберкулезного стационара для уточнения характера аллергии и выявления скрытой активности туберкулеза можно использовать кожную градуированную пробу со 100, 25, 5 и 1 % туберкулином, определение порога чувствительности к туберкулину, внутрикожную градуированную пробу (с 6, 5, 4 и 3 разведениями), а также пробу Коха, т. е. подкожное введение туберкулина.

В общей медицинской сети эти пробы не применяются.

С целью отбора детей и подростков на ревакцинацию БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ставится в декретированных возрастных группах: 7, 12 и 17 лет. В этих случаях туберкулинодиагностика одновременно является тестом для раннего выявления туберкулеза.

Массовая туберкулинодиагностика проводится общей медицинской сетью в детской поликлинике, в детских и подростковых коллективах. Для более качественного массового проведения туберкулиновых проб следует использовать бригадный метод. Формирование бригад возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений выделяют медицинский персонал и утверждают график его работы в детских коллективах.

В сельской местности проба Манту проводится в районных, сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. Методическое руководство проведением пробы Манту обеспечивает фтизиатр-педиатр районного противотуберкулезного диспансера, врач противотуберкулезного кабинета центральной районной больницы. Отвечает за эту работу заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр).

Противотуберкулезные диспансеры осуществляют ежегодную подготовку и переподготовку медсестер по проведению туберкулиновых проб. Совместно с санитарно-эпидемиологической службой они планируют и контролируют качество проведения пробы Манту, охват пробами всех детей с 1 года жизни.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить