Корь

Корь — острое инфекционное заболевание, характеризующееся появлением на коже пятнисто-папулезной сыпи, поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, рта, зева, глаз, а также высокой температурой, интоксикацией.

Корь была известна уже в средние века. Первое подробное описание клинической картины заболевания относится к XVII столетию, но только в XVIII веке корь была идентифицирована как самостоятельная нозологическая единица. В начале XX века была установлена вирусная природа болезни, а в 50-х годах выделен вирус кори.

Вирус кори по структуре и биологическим свойствам относится к семейству парамиксовирусов, содержит РНК, неустойчив к воздействию физических и химических факторов, обладает тропизмом к эпителию дыхательных путей, пищеварительного тракта, клеткам головного мозга.

Высыпание кори на теле мальчика

Источником инфекции при кори является больной человек. Наиболее опасен больной в катаральном периоде заболевания и в первые дни высыпания. Через 4 дня после появления- сыпи больной неопасен для окружающих.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус выделяется из организма больного при разговоре, кашле или чихании с секретом слизистых оболочек носа, носоглотки и верхних дыхательных путей. Через предметы или третьих лиц вследствие малой стойкости возбудитель не передается.

Восприимчивость к кори очень высока. Практически все люди, не болевшие или не привитые против кори, т.е. не имеющие иммунитета к этой инфекции, при контактес больным заболевают независимо от возраста. Наиболее часто корью болеют дети в возрасте от 2 до 7 лет. С возрастом заболеваемость быстро снижается, и после 14 лет корь встречается в виде отдельных случаев. После перенесенной кори обычно сохраняется стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются крайне редко. В последние годы возрастная структура заболевших изменилась. Нередко заболевают дети старших возрастов и взрослые.

Дети первых 3 мес жизни невосприимчивы к кори, что объясняется трансплацентарной передачей иммунитета от матери. Если мать не болела корью или не была своевременно привита, то ребенок может заболеть и в течение первых недель жизни. Известны случаи трансплацентарного заражения детей при заболевании матери непосредственно перед родами.

B связи с высокой заболеваемостью, всеобщей восприимчивостью и наблюдавшейся ранее высокой летальностью корь считалась одной из самых опасных инфекций детского возраста. В настоящее время вследствие проведения массовой вакцинации заболеваемость резко уменьшилась. Применение серопрофилактики и антибактериальных препаратов способствовало возрастанию числа случаев более легкого течения кори, а также уменьшению числа осложнений и значительному снижению летальности.

Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. С первых дней инкубационного периода вирус кори обнаруживается в крови. В результате размножения вируса в эпителиальных и лимфоидных клетках различных тканей и органов наблюдаются типичные для кори поражения кожи, дыхательных путей, пищеварительного тракта, центральной нервной системы.

Наблюдающаяся при кори пятнисто-папулезная сыпь представляет собой дерматит, развитие которого начинается с возникновения очагов периваскулярного воспаления. В эпидермисе появляются очаги деструкции, которые впоследствии уплотняются и слущиваются.

Цитотоксическое влияние вируса на клетки эпителия дыхательных путей приводит к развитию катаральных явлений, трахеитов, бронхитов. Поражение пищеварительного тракта проявляется наличием участков некроза эпителия слизистой оболочки полости рта (пятна Бельского—Филатова— Коплика), вовлечением в воспалительный процесс миндалин, тонкой и толстой кишок.

Нарушения со стороны центральной нервной системы связаны с воздействием вируса кори на стенки сосудов (что приводит к циркуляторным нарушениям), а также, возможно, и непосредственно на нервные клетки. При этом могут наблюдаться тяжелые энцефалиты.

В патогенезе кори большое значение имеет возникновение анергии, связанное с нарушением функции нервной системы, а также с вирусным поражением лимфоидной ткани. Защитные иммунологические реакции организма снижены. Это приводит к созданию чрезвычайно благоприятных условий для развития осложнений, вызванных различной микробной флорой.

Наиболее тяжело корь протекает у физически слабых детей или при наличии интеркуррентных заболеваний. Наслоение кори на хронически текущий процесс может привести к его обострению.

Выздоровление при кори происходит благодаря активации клеточных и гуморальных иммунологических реакций. Обладающие защитными свойствами вируснейтрализующие антитела появляются уже к концу 1-й недели болезни.

Установлено, что у очень небольшой части больных детей вирус кори может длительно персистировать в ткани мозга, обусловливая появление подострого склерозирующего пан-энцефалита — редкого и тяжелого хронического заболевания центральной нервной системы, характеризующегося прогрессирующим течением со смертельным исходом и проявляющегося очаговыми неврологическими симптомами, миоклоническими судорогами, нарастающим слабоумием.

Инкубационный период кори составляет обычно от 9 до 17 дней. У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

В катаральном периоде кори отмечаются повышение температуры тела до 38—39 С, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, появляются головная боль, насморк, кашель. Через 2—3 дня температура снижается, но нарастают катаральные явления. В этом периоде заболевания возможно развитие синдрома крупа, проявляющегося затруднением дыхания, появлением грубого «лающего» кашля, осиплости голоса. Выражена светобоязнь, часто наблюдается блефароспазм. Иногда в этом периоде у больных отмечаются рвота, жидкий стул, боли в животе. За 1—2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке мягкого и твердого неба обнаруживаются красные пятна неправильной формы (коревая энантема), сливающиеся между собой через 1—2 сут. В это же время на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ или десен появляются пятна Бельского—Филатова—Коплика: мелкие, величиной с маковое зернышко, белесоватые папулы, окруженные узкой каймой гиперемии, не сливающиеся между собой и не снимающиеся тампоном. Этот симптом является патогномоничным для кори. Пятна Бельского—Филатова—Коплика обнаруживаются в течение 2—3 дней после их появления, иногда до 1-го или 2-го дня высыпания на коже. Катаральный период кори длится 3—4 дня и сменяется периодом высыпания.

Период высыпания начинается с нового подъема температуры, которая нормализуется к 4—6-му дню высыпания. Первые элементы сыпи появляются одновременно с подъемом температуры за ушами и на лице, распространяются в течение суток на все лицо, шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь распространяется на туловище и верхние отделы конечностей, на 3-й день — на все конечности. Эта этапность высыпания является типичным для кори симптомом. Коревая сыпь при появлении имеет вид розовых розеол или папул, затем становится более яркой, укрупняется и местами сливается. При обильном высыпании и резко выраженной склонности к слиянию образуются сплошные поля эритемы. Элементы сыпи начинают гаснуть в той же последовательности, в какой они появляются. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она уже теряет свою яркость.

В период высыпания вид больного типичен: одутловатое лицо, веки слегка гиперемированы, припухшие, отмечаются слезотечение, выраженный насморк, светобоязнь. Нарастают явления интоксикации и нарушения функции центральной нервной системы. Усиливается головная боль, пропадает аппетит, ухудшается сон. Возможно появление психомоторного возбуждения, спутанного сознания. Нарастают катаральные симптомы.

В этом периоде возможно нарастание симптомов ларингита с развитием коревого крупа. Отмечаются явления трахеобронхита, при аускультации выслушиваются проводные и сухие рассеянные хрипы. В разгаре заболевания могут возникать коревые пневмонии. Физикальные изменения при этом выражены нерезко: определяются некоторое укорочение перкуторного тона в задненижних отделах легких, жесткое дыхание, сухие хрипы, умеренное количество среднепузырчатых хрипов. При рентгенологическом исследовании отмечаются усиление легочного рисунка, увеличение тени корней легких в результате гиперплазии прикорневых лимфатических узлов, воспалительной инфильтрации и отека легочной ткани.

Наблюдаются определенные изменения в периоде высыпания и со стороны других органов и систем. Тоны сердца приглушены, аритмичны, часто определяется артериальная гипотония. У маленьких детей возможно появление диспепсических расстройств. У детей более старшего возраста иногда наблюдаются сильные боли в правой подвздошной области, симулирующие острый аппендицит. На фоне гипертермии у больных обнаруживается олигурия, иногда умеренная альбуминурия. В периферической крови отмечается лейкопения нередко с относительным нейтрофилезом. Параллельно с уменьшением интоксикации и окончанием высыпания указанные изменения со стороны различных систем организма ослабевают.

Редко и преимущественно у детей старшего возраста в конце периода высыпания развивается энцефалит, обусловленный, как полагают, непосредственным поражением клеток головного мозга вирусом кори. На фоне высокой температуры отмечается помрачение сознания, развиваются судороги, возникают очаговые симптомы, атаксия, гиперкинезы. Протекает энцефалит тяжело и может оставить тяжелые изменения в виде параличей, нарушения психики, эпилепсии.

Период высыпания сменяется периодом пигментации, во время которого происходит изменение цвета сыпи: элементы ее постепенно темнеют и превращаются в бурые коричневые пятна. Пятнистая пигментация может держаться 1—2 нед. Иногда в в этом периоде наблюдается мелкое шелушение кожи лица и туловища, которое длится 5—7 дней. Общее состояние больных улучшается. Ликвидируются катаральные явления, изменения со стороны центральной нервной системы, дыхательных путей, органов пищеварения.

Симптомы кори

В периоде реконвалесценции у большинства детей в течение многих дней остаются астенические симптомы: раздражительность, утомляемость, слабость, головные боли, бессонница.

К типичным формам кори относят случаи заболевания, при которых имеются характерные для этой инфекции симптомы. По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Тяжесть состояния определяется степенью интоксикации. К атипичной кори принадлежат случаи, при которых основные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют. Например, укорочен период высыпания, не выражен катаральный период, нарушена этапность высыпания. Атипичными формами кори являются также очень редкие гипертоксические и геморрагические формы.

Стертая, очень легкая форма кори носит название митигированной (ослабленной). Она наблюдается у детей, получивших в инкубационном периоде заболевания гамма-глобулин. При этом инкубационный период обычно удлиняется, катаральный период и период высыпания укорачиваются. Катаральные симптомы выражены слабо или отсутствуют. Могут отсутствовать также пятна Бельского—Филатова—Коплика. Сыпь бледная, мелкая, необильная, может быть представлена отдельными элементами, этапность высыпания нарушается. Температура нормальная или слегка повышена.

Стертые формы кори нередко наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 9 мес, так как у них болезнь развивается на фоне пассивного иммунитета, полученного трансплацентарно от матери.

Вакцинация против кори

У вакцинированных против кори (чаще при дефектах вакцинации), как и при повторных случаях болезни (что отмечается редко), заболевание протекает типично и сохраняет обычную динамику развития клинических симптомов. У этих больных, несмотря на проведенную вакцинацию или перенесенную болезнь, не произошло формирования иммунитета к кори, что обусловило развитие типичного заболевания при новом заражении.

Осложнения, обусловленные присоединением вторичной микробной инфекции, могут возникать в любом периоде кори; наиболее часто отмечаются осложнения со стороны органов дыхания и пищеварительного тракта. Возникновению микробных осложнений способствует имеющееся при кори обширное поражение эпителиального покрова слизистых оболочек дыхательного и пищеварительного трактов.

Осложнения со стороны органов дыхания включают весь диапазон воспалительных процессов — риниты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, плевриты. Вторичные пневмонии часто протекают тяжело, принимают обширный характер, могут сопровождаться абсцедированием и развитием плевритов. В прошлом 80—90 % всех летальных исходов от кори являлись следствием осложняющей ее пневмонии.

Вызванные микробной флорой осложнения со стороны пищеварительного тракта — это стоматиты (афтозные или язвенно-некротические), колиты.

Довольно часто наблюдаются катаральные отиты, гнойные отиты в настоящее время являются редкостью. При неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях наблюдаются гнойничковые поражения кожи.

Следует отметить, что частота осложнений при кори особенно велика у детей до 2 лет. Развитию осложнений способствует сопутствующие хронические заболевания.

Прогрессирующее улучшение жизненного уровня населения и связанного с этим физического развития детей, а также внедрение современных методов лечения обусловили значительное увеличение числа благоприятных исходов кори. В подавляющем большинстве случаев больные выздоравливают. Значительно уменьшилась частота гнойно-септических осложнений. Отмечается резкое снижение летальности (до сотых долей процента).

Диагноз кори ставят на основании совокупности типичных клинических симптомов. В настоящее время возможно проведение серологической диагностики этой инфекции с помощью различных методов.

Лечение кори

Лечение больных корью обычно проводят в домашних условиях. Госпитализация проводится по клиническим (тяжелые формы, осложнения), эпидемическим (первые случаи заболевания в закрытых детских учреждениях) и бытовым показаниям (неблагоприятные условия, невозможность ухода за больным).

Неосложненная корь не требует специального медикаментозного лечения и при правильном уходе в большинстве случаев протекает благоприятно. Используются симптоматические средства, т.е. пока применяется патогенетическое, а не этиопатогенетическое лечение. В случае присоединения различных осложнений проводится их лечение в соответствии с современными принципами терапии. При подозрении на микробную природу осложнений необходимо применять антибактериальные препараты.

Большое значение имеет организация правильного ухода за больными детьми: постельный режим в течение лихорадочного периода, спокойная обстановка, свежий воздух, предупреждение попадания яркого света в глаза, регулярный туалет кожи и глаз. Рекомендуется обильное питье (фруктовые соки, чай, компоты, морсы и т. д.), частое кормление малыми порциями, прием витаминов С и A.

Основное место в профилактике кори занимает активная иммунизация, проводимая живой коревой вакциной. Вакцину вводят детям в возрасте 15—18 мес однократно подкожно или внутрикожно. У небольшого процента детей отмечаются реакции на прививку. Вакцинная реакция продолжается обычно не более 2—3 дней. При этом нет типичных для кори закономерностей развития симптомов болезни. Дети с реакцией на прививку не заражают здоровых детей.В настоящее время используется также пассивная иммунизация. Детям после контакта с больным корью в первые 5—6 дней инкубационного периода, если они не были привиты, вводят гамма-глобулин, содержащий антитела к вирусу кори. В результате этого болезнь не развивается или протекает в очень легкой форме. Гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 3 мл детям, не получавшим коревую вакцину, в возрасте от 3 мес до 4 лет и ослабленным детям (больные и реконвалесценты после различных заболеваний, дети с туберкулезной интоксикацией, отстающие в физическом развитии) независимо от возраста. Профилактический эффект гамма-глобулина ограничивается 3—4 нед.

При проведении противоэпидемических мероприятий в детском коллективе с целью предупреждения распространения кори необходимо прежде всего изолировать больного (на срок не менее 5 дней от начала появления сыпи, а при наличии осложнений — не менее чем на 10 дней). Среди контактных привитых (получавших вакцину) детей профилактические мероприятия не проводят. В дошкольных учреждениях детям, не вакцинированным по медицинским отводам, вводят гамма-глобулин. Детям, не имеющим медицинских противопоказаний, но своевременно не привитым, проводят экстренную вакцинацию. Общавшиеся с больными дети подлежат разобщению с 8-го дня после контакта до 17-го дня (не получившие гамма-глубулина) или до 21 дня (получившие гамма-глобулин). В очаге ежедневно проводятся термометрия и профосмотр с целью выявления и изоляции заболевших.

Особое внимание следует обратить на правильность хранения вакцины против кори и на серьезный отбор детей на прививку, что повышает эффективность иммунизации. Пренебрежение этими требованиями приводит к созданию недостаточно прочного иммунитета у привитых детей.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить