Лимфаденит

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов в результате проникновения в них инфекции через лимфатические сосуды (реже инфекция проникает гематогенным путем или из соседних органов). Лимфатическая система всегда поражается вторично при местных гнойно-инфекционных процессах, общих заболеваниях и интоксикациях, возникающих при регионарном повреждении тканей.

И если можно сказать, что язык отражает состояние желудочно-кишечного тракта, то лимфатические железы отражают состояние внешней и внутренней структуры органов и тканей.Лимфатическая система включает лимфатические сосуды и узлы (рис. 1). Она тесно связана с кровеносной системой, особенно в ее конечном звене — системе микроциркуляции.

Можно с полным основанием утверждать, что ни один патологический процесс в организме не проходит без вовлечения лимфатической системы.

Содержание:

Лимфатическая ткань взрослого человека, включающая миндалины, солитарные фолликулы, пейеровы бляшки в стенке кишечника, селезенку, лимфатические образования в костном мозге, регионарные лимфоузлы, вилочковую железу, составляет 1 % массы его тела. У взрослого человека в среднем насчитывается 500—700 лимфатических узлов. Лимфоузлы — это динамические структуры, число и величина которых меняется в зависимости от потребностей организма в поддержании равновесия между факторами внешней и внутренней среды, с одной стороны, и собственной защитой — с другой. Размеры лимфатических узлов зависят от возраста, конституции и гормональных факторов системы гипофиз — надпочечник—тимус. У взрослого человека в норме можно пальпировать не спаянные друг с другом небольшие лимфатические узлы в подчелюстных и паховых областях.

Рис. 1. Строение лимфатической системы человека.

1 — подключичная вена; 2 — устье грудного протока; 3 грудной проток; 4 брюшной отдел лимфатического протока.

Лимфатические узлы в теле человека разделяются на две основные системы — поверхностные и глубокие, которые в свою очередь состоят из нескольких регионарных групп. К поверхностным относятся лимфоузлы головы и шеи, над- и подключичные, лимфатические узлы подкрыльцовой области, локтевой ямки, подколенной и паховой областей. На голове и шее различают подбородочные (субментальные) узлы, расположенные между ножками двубрюшной мышцы; собственно подчелюстные (субмандибулярные), расположенные в подъязычно-челюстном треугольнике, ограниченном краем нижней челюсти и обеими двубрюшными мышцами, и зачелюстные (ретромандибулярные) — между вертикальной ветвью нижней челюсти и кивательной мышцей. Выделяют также каротидные узлы, расположенные по ходу кивательной мышцы, кнутри и кзади от нее, узлы преаурикулярные и постаурикулярные узлы сосцевидного отростка, задние шейные и затылочные узлы (рис. 2).

1 — субментальные; 2 — подчелюстные; 3 — передние шейные, или каротидные; 4 — надключичные; 5 — задние шейные; 6 — сосцевидные; 7 — преаурикулярные.

Подчелюстные узлы собирают лимфу с ротовой полости, носа, губ, щек, подбородка. Затылочные, сосцевидные, позадиушные и задние шейные узлы собирают лимфу с волосистой части головы, они увеличиваются при воспалительных процессах мозговой части черепа, сифилисе, лейкозах. Увеличение узлов верхней части шеи возникает при отогенной, одонтогенной инфекции, воспалении миндалин, слюнных желез и опухолях.

Надключичные и подключичные узлы собирают лимфу с шеи, лица, плечевого пояса и передней поверхности грудной клетки. В лимфоузлы основания шеи метастазируют опухоли внутренних органов грудной и брюшной полостей, а также молочной железы. При раке грудной железы, пищевода, легкого, желудка, поджелудочной железы иногда определяются узлы между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы — так называемый «вирховский метастаз». Подмышечные лимфатические узлы собирают лимфу с верхней конечности, плечевого пояса, грудной клетки и живота выше пупочной горизонтали. Локтевые узлы расположены по внутреннему краю двуглавой мышцы, в ее дистальной части. Они являются основными коллекторами лимфы кисти и предплечья.

Паховый лимфаденит

Занимает одно из первых мест по частоте поражения лимфоузлов. В паховой области различают 3 группы лимфатических желез. Самая большая верхняя группа расположена непосредственно ниже пупартовой связки и параллельно ей вдоль огибающей подвздошной поверхностной вены и получает лимфу из нижней половины брюшной стенки и ягодичной области. Вторая (медиальная) группа желез расположена над верхним концом портняжной мышцы, кнутри от верхнего конца большой подкожной вены бедра, на уровне впадения ее в бедренную вену (рис. 3). В эти железы поступает лимфа из зоны наружных половых органов, промежности и заднего прохода. При венерических заболеваниях эти железы первыми реагируют на инфекцию.

Рис. 3. Паховые лимфатические узлы.

Паховый лимфаденит занимает одно из первых мест по частоте поражения лимфоузлов. В паховой области различают 3 группы лимфатических желез. Самая большая верхняя группа расположена непосредственно ниже пупартовой связки и параллельно ей вдоль огибающей подвздошной поверхностной вены и получает лимфу из нижней половины брюшной стенки и ягодичной области. Вторая (медиальная) группа желез расположена над верхним концом портняжной мышцы, кнутри от верхнего конца большой подкожной вены бедра, на уровне впадения ее в бедренную вену (рис. 3). В эти железы поступает лимфа из зоны наружных половых органов, промежности и заднего прохода. При венерических заболеваниях эти железы первыми реагируют на инфекцию.

Третья (нижняя) группа состоит из двух крупных желез, которые называются также бедренными лимфатическими узлами и получают лимфу из нижних конечностей; эти узлы расположены рядом с подкожной веной бедра, у ее устья. При воспалении этих узлов иногда гной через овальное отверстие и решетчатую фасцию проникает в межмышечное пространство бедра с последующим развитием межмышечной флегмоны. В паховые лимфоузлы метастазируют опухоли нижних конечностей, рак прямой кишки, опухоли яичек и полового члена. Поэтому при увеличении паховых лимфоузлов фельдшеру необходимо исследовать ректальную область и половые органы, состояние тазовых и бедренных костей.

К глубоким лимфатическим узлам относятся коллекторы лимфатической системы, расположенные в грудной, брюшной и тазовой полостях. Естественно, они недоступны осмотру и пальпации; об их увеличении можно судить по косвенным признакам, получаемым при рентгенологическом исследовании, эндоскопии, а также по некоторым общеклиническим проявлениям (боли, озноб и т.д.). Правда, лимфатические узлы в брюшной полости у детей иногда удается пальпировать по ходу основания брыжейки тонкой кишки, а узлы в полости таза у женщин (с левой и правой подвздошной области) — при бимануальном влагалищном исследовании.

При поражении глубоких лимфатических узлов наиболее важное значение в практике имеет мезаденит — воспаление брыжеечных лимфатических узлов, вызываемое псевдотуберкулезной пастереллой (описано в 1955 г. Грабером и Кнаппом). В некоторых случаях, особенно у взрослых, мезаденит вызывается аденовирусами и сальмонеллами.

Филогенетически в процессе биологического развития функция лимфатической системы развивалась и совершенствовалась для выполнения фагоцитарно-очищающей деятельности. Но в особых случаях при различных патологических процессах и у человека может наступить возвращение функции лимфатических желез к некоторым первичным особенностям кроветворения, с развитием экстрамедуллярного гемопоэза в селезенке и лимфатических узлах.

Классификация

По клиническому течению выделяют острый, подострый и хронический лимфаденит, по локализации — изолированный, регионарный, распространенный и генерализованный.

Воспаление лимфатических узлов в зависимости от состояния организма и вирулентности возбудителя может быть серозным, абсцедирующим, флегмонозным (аденофлегмона) и гангренозным. Микробными возбудителями лимфаденита являются чаще всего стрептококки, стафилококки, смешанная флора и гнилостная инфекция. Лимфаденит может быть вызван микобактериями туберкулеза, микрококками (бруцеллез), спирохетами (сифилис), пастереллами (туляремия), хламидиями («болезнь кошачьей царапины») и др. При увеличении лимфатических узлов нужно всегда искать причину этого явления; беспричинного увеличения узлов не бывает.

При серозном или гнойном лимфадените основными заболеваниями чаще являются открытые повреждения мягких тканей или гнойные процессы — остеомиелиты, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, флегмоны, абсцессы и т.д. Источником пахового лимфаденита и лимфаденита подколенной области могут быть грибковые заболевания, воспалительный процесс при вросшем ногте, ссадины, небольшие травмы в межпальцевых промежутках, а также венерические заболевания. Иногда лимфаденит развивается после ликвидации основного заболевания, и тогда первичный очаг устанавливают по анамнезу.

Клиника острого лимфаденита характерна. Возникает быстрое увеличение одного или нескольких лимфатических узлов в одной из регионарных областей. Узлы болезненны на ощупь, вначале не спаяны друг с другом и с кожей, но с течением времени, по мере развития патологического процесса, становятся плотными, местно повышается температура, кожа над узлом становится гиперемированной, цианотичной. При лимфадените, расположенном в подмышечной и паховой областях, движения в руке или тазобедренном суставе становятся болезненными; при шейном лимфадените появляются боли при движении головы, иногда становятся болезненными жевание и глотание. При негнойном лимфадените (катаральном, геморрагическом и др.) общая реакция организма выражена слабо, а при гнойном лимфадените развивается типичный синдром токсемии. Он проявляется высокой температурой, ознобом, слабостью, потерей аппетита, сна.

Объективными признаками заболевания являются увеличение соответствующих узлов, их болезненность при пальпации, уплотнение. При гнойном лимфадените, когда процесс выходит за пределы капсулы узла и в воспалительный очаг вовлекается подкожная клетчатка, узлы становятся малоподвижными, появляется гиперемия кожи над очагом воспаления, возникает симптом проваливающегося пальца. Симптом флюктуации, как при обычных абсцессах, здесь развивается крайне редко, и при давлении на очаг воспаления ощущается тестоватая консистенция тканей, отчего и появляется указанный симптом.

Аденофлегмона, т.е. воспаление железы и окружающих тканей, приводит к наиболее выраженным общим явлениям, а при абсцедировании воспаленного узла нередко образуются гнойные свищи. При гнойном лимфадените изменяется формула крови с ускорением СОЭ и повышением количества лейкоцитов. Острый гнойный лимфаденит может привести к тромбофлебиту соседних вен, инфаркту легких, сепсису.

Хронический лимфаденит наблюдается при фурункулезе, дерматите, экземе, хроническом простатите, грибковых поражениях, трихомонадном уретрите и простатите у мужчин. При хронической форме лимфаденита лимфатический узел медленно увеличивается, уплотняется.

Хронически развивающееся увеличение узлов, не ограниченное какой-либо одной областью, характерно для инфекционных заболеваний и интоксикаций. Поэтому в случаях неясного лимфаденита врач проводит диагностическую пункцию.

Лечение

Лечение лимфаденита основано на использовании консервативных и хирургических методов воздействия. При лечении больных лимфаденитом первым правилом является лечение основного заболевания, приведшего к воспалению лимфатического узла. Здесь имеется некоторая аналогия с сепсисом, при котором лечение первичного очага, приведшего к сепсису, также является первейшей задачей (М.И. Кузин). Эффективное и своевременное лечение основного заболевания приводит нередко к обратному развитию воспалительного процесса в регионарных лимфатических узлах. Но лечение воспаления лимфатического узла проводится сразу же при его развитии параллельно с решением первой задачи.

В период серозного воспаления широко применяются физиотерапевтические процедуры. В литературе имеется достаточно много указаний на эффективность применения УВЧ-терапии, кварцевого облучения и других тепловых процедур. Нам хотелось бы подчеркнуть значение местного охлаждения тканей в лечении ранних стадий лимфаденита — хлорэтиловой блокады. Область пораженного лимфатического узла обрабатывается каким-либо антисептиком (диоксидином, раствором фурацилина, йода) и потом опрыскивается в течение 1 мин хлорэтилом, что обычно вызывает оледенение кожи, приобретающей деревянистую твердость. При ликвидации основного заболевания достаточно бывает 2—3 таких блокад, чтобы добиться обратного развития воспалительного процесса в лимфатическом узле. Механизм влияния такой блокады основан на противовоспалительном, обезболивающем и рефлекторном воздействии. Наши наблюдения показывают, что этот простой метод, применимый в любых условиях, является эффективным при лечении поверхностных гнойно-воспалительных процессов и должен найти более широкое применение в условиях сельских амбулаторий, фельдшерско-акушерских и медицинских пунктов.

Местно применяют повязки с борным вазелином, гепариновой мазью или троксевазином.

Можно считать доказанным, что при воспалительном процессе в очаге поражения не только происходят спазм и тромбоз кровеносных сосудов, но и нарушается лимфоотток. В лимфатических узлах всегда имеются факторы, усиливающие свертываемость крови. Поэтому при лечении больных лимфаденитом назначают средства, улучшающие кровообращение и предупреждающие тромбоз. Хороший эффект отмечен при электрофорезе гепарина (с анода), ацетилхолина на область пораженного лимфатического узла. Больным гнойным лимфаденитом назначают ацетилсалициловую кислоту, никошпан, бутадион, эскузан, сульфаниламиды и антибиотики. В острый период воспаления больные на 5—6 дней освобождаются от работы.

При выраженном синдроме токсемии необходимо проводить дезинтоксикационную терапию. Рекомендуется обильное потребление жидкостей, назначают гипотиазид, циклометиазид или другие салуретические средства. При тяжелом состоянии проводится переливание солевых кровезаменителей, плазмы.

Из оперативных методов лечения применяют вскрытие аденофлегмоны или абсцесса. Операция в зависимости от локализации процесса и обширности поражения окружающих тканей производится под местной анестезией или под наркозом.

Обычно операция не представляет технических затруднений и не таит в себе опасностей осложнений. После вскрытия рана рыхло дренируется марлевой полоской, смоченной гипертоническим раствором хлорида натрия, с ведением больных в дальнейшем по принципу лечения гнойных ран.

Иссечение лимфатических узлов, экстирпация их вместе с окружающей клетчаткой не оправданы и не поддерживаются современными хирургами. Дело в том, что при экстирпации регионарных лимфоузлов полностью прерываются связи периферических отделов лимфатической системы с центральными лимфатическими протоками. Даже при некрозе основной массы лимфатического узла сохраняются некоторые связи между периферическими и центральными лимфатическими узлами, которые, расширяясь, обеспечивают восстановление лимфооттока.

Дифференциальная диагностика. Множественное увеличение узлов всегда говорит о заболевании крови и сопровождается общей реакцией, слабостью, недомоганием, похуданием, гипертермией, потерей аппетита, изменениями крови. Многие заболевания крови, однако, могут начинаться с увеличения одного или нескольких узлов одной области, чаще подкрыльцовой, шеи и паховой области. Генерализованное увеличение лимфоузлов может возникнуть и при вторичном сифилисе (лимфоузлы плотные, подвижные, безболезненные).

Необходимо отметить, что единичное увеличение узлов характерно не только для гнойного лимфаденита, но и для метастазов, опухолей самих узлов, туберкулеза, сифилиса. Поэтому при неясном лимфадените необходимо ставить реакции Пирке, Манту, Вассермана.

Дифференцировать гнойный лимфаденит приходится с туберкулезом лимфатических узлов, актиномикозом, ущемленной бедренной грыжей, абсцессами, гидраденитом, фурункулезом, варикозным расширением вен, опухолями кожи, метастазами злокачественных образований из других органов, токсоплазмозом, остеомиелитом.

Фелиноз («болезнь кошачьей царапины»), вызываемый хламидиями, характеризуется регионарным лимфаденитом. Болезнь описана в 1950 г. Молларетом и Дебре. Через 1—3 нед после царапин, нанесенных кошкой (инкубационный период), увеличивается один или несколько лимфатических узлов одной группы, которые сравнительно скоро абсцедируют с образованием узких (в виде щели) свищей. К этому времени раны на руках или ногах обычно уже заживают, и ди агноз ставят на основании анамнеза. Заболевание чаще возникает в детском возрасте.

Паховый лимфаденит приходится дифференцировать с болезнью Никола—Фавра, также вызываемой хламидиями. Первичный очаг поражения располагается в генитальной или аноректальной области. Воспалительный процесс длится недели и месяцы и заканчивается некрозом лимфатических узлов и рубцеванием.

Длительное, медленно прогрессирующее увеличение узлов, слабость, потливость характерны для туберкулеза. Туберкулезный лимфаденит в 90% случаев локализуется в области шеи с увеличением узлов с одной или с обеих сторон. Пораженные туберкулезом узлы плотные, малоподвижные, впоследствии происходит их казеозное расплавление с образованием свищей.

Сифилитический лимфаденит развивается вторично во все периоды заболевания сифилисом — при первичном, вторичном, третичном. Анамнез, клиническая картина, реакция Вассермана позволяют правильно установить диагноз. При лимфогранулематозе поражаются многие узлы, появляется зуд кожи, изменяется состав крови; при пункционной биопсии узла (выполняет врач) определяются специфические гигантские клетки Штернберга.

Токсоплазмоз вызывается внутриклеточным паразитом, это заболевание наблюдается преимущественно у женщин. Увеличиваются лимфатические узлы на длительный период, вначале шейные, потом подмышечные и паховые. Диагноз помогает установить лабораторная реакция на мононуклеоз.

Гнойный лимфаденит приходится дифференцировать также с шейно-челюстно-лицевым хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым актиномицетами и характеризующимся гранулематозным перерождением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов. Актиномикоз кожи проявляется в различных формах — атероматозной, бугорково-пустулезной, гуммозно-узловатой и язвенной. Диагноз устанавливают на основании клинического течения актиномикоза и результатов серологических реакций.

Профилактика гнойного лимфаденита заключается в предупреждении и своевременном эффективном лечении ран, заболеваний кожи, подкожной клетчатки и костей, т.е. в профилактике гнойных заболеваний.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить