Рак шейки матки

Содержание:

Важнейшими задачами современной гинекологии и онкологии являются ранняя диагностика и профилактика злокачественных новообразований женских половых органов и среди них наиболее распространенной опухоли — рака шейки матки.

Расширение противораковой пропаганды, повышение санитарной культуры населения, приведение в жизнь массовых профилактических осмотров женщин, диспансерное наблюдение, своевременное и рациональное лечение предопухолевых заболеваний шейки матки — все это привело к значительному снижению за последние годы частоты рака шейки матки, особенно его запущенных форм. Тем не менее данные статистики показывают, что рак шейки матки в структуре заболеваемости женского населения злокачественными опухолями занимает одно из первых мест, согласно последним данным,— четвертое (после рака желудка, кожи и молочных желез). Определенные изменения произошли и в возрастном составе больных.

Согласно большинству статистик, в настоящее время рак шейки матки стал чаще встречаться у более молодых женщин (до 40 лет). Все это требует самого пристального внимания к данному заболевания со стороны не только врачей, но и средних медицинских работников, которые нередко   впервые   обнаруживают   эту опухоль в смотровых кабинетах, при проведении массовых гинекологических профилактических осмотров и т. д. Поэтому для акушерок и фельдшеров важно познакомиться с новыми сведениями по данной проблеме, особенно по вопросам предраковых состояний и начальных форм рака шейки матки. Ведь от ранней диагностики предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки во многом зависят наши общие успехи в борьбе с этим опасным заболеванием.

Прежде чем рассматривать основные вопросы, связанные с патогенезом, клиникой, диагностикой, терапией предраковых состояний и рака шейки матки, необходимо дать краткую характеристику морфологических и гистологических особенностей последней, что во многом позволит уяснить важнейшие вопросы развития опухоли данной локализации.

Как известно, шейка матки состоит из влагалищной части, выступающей в просвет влагалища, и надвлагалищной, находящейся выше места прикрепления к шейке матки сводов влагалища. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а ее канал выстлан призматическим эпителием. «Стык» этих 2 видов эпителия располагается в области наружного маточного зева (несколько выше этого уровня) и обычно при неизмененной шейке при осмотре в зеркалах не виден. Только при так называемой врожденной эрозии шейки матки «стык» этих 2 видов эпителия становится заметен невооруженным глазом.

Тот факт, что у большинства женщин «стык» многослойного плоского и призматического  эпителия  недоступен  визуальному  осмотру, имеет очень большое практическое значение, поскольку у ряда женщин именно в этом месте может возникнуть первичная опухоль. В то же время ее ранняя диагностика оказывается возможной только при выскабливании слизистой оболочки цервикального канала.

В многослойном плоском эпителии различают ряд слоев. В процессе созревания клеток они становятся более крупными и содержат маленькое ядро. Эти клетки характеризуются склонностью к ороговению. Процесс созревания и ороговения клеток влагалищной части шейки матки зависит от эстрогенных влияний.

В отличие от влагалищной части шейки матки, которая не имеет желез, слизистая оболочка канала имеет железы, продуцирующие специфический вязкий секрет. Кроме того, в слизистой оболочке шейки матки и ее канала имеются так называемые резервные клетки, которым многие авторы придают большую роль в происхождении раковой опухоли. Эти клетки располагаются под призматическим эпителием цервикального канала, а также под клеточными пластами переходной зоны (стык эпителия эндоцервикса и влагалищной части шейки матки). Характерное свойство этих клеток — их способность превращаться как в призматический, так и в многослойный плоский эпителий. Многие авторы считают, что начало развития рака шейки матки связано с превращением резервных клеток в плоский эпителий.

Этиология и патогенез рака шейки матки

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, все еще изучены недостаточно. Обычно возникновение и развитие этой опухоли связывают с травмой шейки матки во время родов, воспалительными процессами (цервицит) и гормональными нарушениями (гиперэстрогения).

Роль родовой травмы и последующих воспалительных изменений шейки матки в патогенезе рака не вызывает сомнений. Действительно, у рожавших женщин, особенно у многорожавших, рак шейки матки встречается значительно чаще, чем у нерожавших. В результате травматизации шейки матки во время родов существенно нарушаются ее кровоснабжение и иннервация. Это в свою очередь приводит к возникновению и развитию воспалительных и дистрофических процессов на шейке матки — так называемых фоновых заболеваний. Большую опасность с точки зрения возникновения рака шейки матки представляет эктропин — выворот слизистой оболочки канала шейки в сторону влагалища в результате боковых разрывов шейки; при этом слизистая оболочка цервикального канала приходит в длительное соприкосновение с кислой средой влагалищного содержимого. Это создает источник постоянного химического раздражения и инфицирования канала шейки матки. Многочисленные научные исследования показывают, что именно у таких женщин наиболее часто резервные клетки превращаются в плоскоклеточные скопления, а это уже таит опасность развития злокачественной опухоли.

Роль гормональных факторов в происхождении рака шейки матки все еще окончательно не решена, хотя опыты на животных свидетельствуют в пользу гиперэстрогенной теории его генеза. Известного внимания заслуживает также теория о роли смегмы, скапливающейся в крайней плоти мужского полового члена. Установлено, что смегма обладает явными канцерогенными свойствами. Значительный интерес представляет также вирусная теория происхождения рака шейки матки. Необходимо однако отметить, что ни одна из рассмотренных здесь теорий не позволяет объяснить происхождение рака данной локализации.

Рак очень редко возникает на неизмененной шейке матки. У большинства женщин возникновению злокачественной опухоли сравнительно длительно предшествуют различные патологические состояния и процессы, которые в настоящее время принято условно делить на фоновые и предраковые. К фоновым относят псевдоэрозию шейки матки, полипы, папилломы, рубцовые изменения шейки матки, эктропион, эндометриоз шейки матки и некоторые другие. Фоновые процессы обычно связаны с родовой травмой, воспалительными процессами или гормональными нарушениями. Наиболее характерный признак всех фоновых процессов вне зависимости от их происхождения — гиперплазия (размножение) клеточных элементов эпителия шейки матки.

К предраковым заболеваниям относят различные виды дисплазии шейки матки. Под термином «дисплазия» понимают патологический процесс, который характеризуется не только гиперплазией эпителиальных клеток, но также нарушением их созревания и дифференцировки.

При всех видах дисплазии (легкой, среднетяжелой и тяжелой) можно почти всегда наблюдать процесс преждевременного ороговения эпителиальных клеток. Помимо дисплазии, к предраковым заболеваниям шейки матки принято также относить лейкоплакию с признаками явной клеточной атипии, эритроплазию и аденоматоз. В диагностике фоновых и предраковых заболеваний шейки матки широко используют цитологическое исследование, кольпоскопию и биопсию шейки матки.

Стадии рака шейки матки

Возникновение и развитие рака шейки матки обычно проходят ряд стадий. На этом основана и современная классификация рака шейки матки с выделением хорошо известных 4 стадий и вариантов патологического процесса. Большим успехом в изучении ранних стадий рака шейки матки явилось учение о так называемом раке нулевой стадии (преинвазивная карцинома, cr in situ). Чаще всего преинвазивный рак зозникает на месте «стыка» многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки и призматического эпителия цервикального канала. Преинвазивной форме рака присущи все свойства злокачественной опухоли (атипия клеток, их полиморфизм, обилие митозов, большое количество патологических митозов), но отсутствует такой важный признак злокачественной опухоли, как инфильтрирующий рост. Отсутствие последнего при микроскопии биоптата шейки матки устанавливают на основании целостности так называемой базальной мембраны, которая отделяет эпителий шейки матки от подлежащих слоев.

Преинвазивный рак шейки матки в течение некоторого времени может не распространятся на более глубокие ее слои. Однако у большинства больных вскоре после возникновения рака левой стадии отмечаются разрушение  раковыми  клетками  базальной мембраны и инфильтрация более глубоко расположенных слоев шейки матки. Поэтому ранняя диагностика и эффективное лечение преинвазивной стадии рака шейки матки являются не только наиболее надежной профилактикой опухоли шейки матки, но и распространения ее на окружающие органы и ткани.

Переход рака шейки матки нулевой стадии в инфильтрирующую форму опухоли совершается постепенно. Здесь решающее значение приобретает степень инвазии раковых клеток. При небольшой степени инвазии (до 3 мм в глубину) говорят о микрокарциноме. Затем начинается более значительное проникновение раковых клеток вглубь шейки матки (I стадия опухоли). Распространение рака в основном совершается лимфогенным путем. Так развиваются последующие стадии заболевания (рак II, III и IV стадии).

Клиника и диагностика

Клиническая картина преинвазивного рака шейки матки не имеет характерных признаков. Чаще всего больные отмечают появление жидких болей и ациклических кровянистых выделений из половых путей. Однако почти у половины больных с преинвазивным раком жалобы вообще отсутствуют, что обусловливает сравнительно позднюю обращаемость таких больных за медицинской помощью. Аналогичные жалобы предъявляют и больные микрокарциномой. Но у последних несколько чаще имеются жалобы на контактные кровянистые выделения из половых путей.

При возникновении инфильтративной стадии рака шейки матки (I стадия) жалобы больных становятся более стабильными. Бели приобретают более постоянный характер. Они зависят от состояния лимфореи, обусловленной нарушением целостности лимфатических сосудов и щелей шейки матки в связи с более глубоким распространением опухоли. К белям обычно примешивается темная кровь, делающая такие выделения внешне очень похожими на «мясные помои». Второй типичный признак заболеваний     ациклические кровянистые выделения из половых путей у больных детородного возраста или же появление кровянистых выделений у пожилых женщин в стадии постменопаузы. Вначале такие выделения носят контактный характер и возникают под влиянием малейшей травмы: полового сношения, влагалищного спринцевания, исследования, подъема тяжести и пр. Но вскоре они приобретают почти постоянный характер. Присоединение инфекции — частого осложнения рака шейки матки, делают бели и кровянистые выделения мутными, при этом они, как правило, приобретают неприятный гнилостный запах. Боли являются поздним признаком заболевания, обычно свидетельствующим о далеко зашедшем патологическом процессе. Болевой симптом связан со сдавленней нервных окончаний и нервных стволов малого таза раковой опухолью.

Большое значение для диагностики начальных стадий рака шейки матки имеют ее осмотр с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков, микроскопия биоптатов. При осмотре в зеркалах у больных с преинвазивной формой рака обычно выявляется «эрозия», легко кровоточащая при прикосновении. Нередко по периферии эрозии располагается лейкоплакия. Характерно, что у некоторых больных преинвазивный рак напоминает «заживающую эрозию». Столь же малохарактерные признаки можно отметить и при микрокарциноме. У таких больных наиболее часто встречается картина кровоточащих «эрозий» и гипертрофии шейки матки. Поэтому решающее значение в диагностике преинвазивной формы рака шейки матки и микрокарциномы имеют кольпоскопия и биопсия.

Более отчетливой при осмотре в зеркалах клиническая картина рака шейки матки становится при раке I стадии. Эта стадия может быть представлена 3 формами: экзофитным, эндофитным раком и раком слизистой оболочки цервикального канала. Экзофитные формы опухоли характеризуются      мелкососочковыми разрастаниями типа «цветной капусты» на передней или задней губе. Сосочки мягкие, с неровными бархатистыми контурами, реже плотные и легко кровоточат при малейшем прикосновении ватным тупфером. Эндофитные формы рака шейки матки отличаются выраженной ее гипертрофией. На фоне увеличенной в размерах шейки матки чаще всего бывает отчетливо заметна язвенная поверхность, с неровными краями и легко кровоточащим дном. Обычно эндофитная форма рака сочетается с участками лейкоплакии по периферии опухоли. При раке цервикального канала опухоль не видна, так как она расположена в глубине шейки матки. Однако по мере опухолевого роста шейка матки приобретает типичную «бочкообразную» форму. Необходимо отметить, что приближение тела матки к шейке (при влагалищном исследовании) при раке цервикального канала нередко сопровождается кровянистыми выделениями из наружного маточного зева в результате травматизации опухоли в канале шейки матки.

После осмотра шейки матки в зеркалах следует произвести влагалищное и ректальное исследование (или ректовагинальное), при этом наибольшее внимание следует обратить на состояние параметральной клетчатки, где наиболее часто возникает раковый инфильтрат (параметральный вариант при  II  и  III  стадии  рака).

Большое диагностическое значение имеют кольпоскопия и особенно биопсия шейки матки. Цитологическое исследование обычно проводится при подозрении на рак перед производством биопсии или при проведении массовых профилактических гинекологических осмотров.

Кольпоскопия матки

Особого внимания при выполнении кольпоскопии и биопсии заслуживает проба Шиллера (проба с раствором Люголя). Она основана на свойствах многослойного плоского эпителия, содержащего гликоген, реагировать на раствор Люголя коричневой окраской неизмененных тканей. При наличии на пораженных участках шейки матки язвенной поверхности или чужеродной ткани это место в коричневый цвет не окрашивается. Как подчеркивает А. И. Серебров, проба Шиллера имеет диагностическое значение, когда она отрицательна (в этих случаях вся поверхность влагалищной части шейки матки равномерно прокрашивается в коричневый цвет, что указывает на отсутствие рака). Однако при положительной пробе Шиллера наряду с раком речь может идти о самых разнообразных патологических процессах шейки, а не только о раке. Поэтому положительную пробу Шиллера нельзя считать характерной только для рака. Вместе с тем эта проба, проведенная перед кольпоскопией или биопсией, дает возможность выявить на шейке матки патологический участок, который затем необходимо самым тщательным образом обследовать.

Метод кольпоскопии позволяет не только выявить участки ткани шейки матки, подозрительные или характерные для рака, но и точно наметить соответствующее место для последующей биопсии (прицельная биопсия). Биопсии принадлежит решающая роль в диагностике предраковых заболеваний и рака шейки матки. Результаты патоморфологического исследования тканей в значительной степени зависят от правильности взятия материала.

Ткани для исследования необходимо иссекать острым скальпелем достаточно широко и глубоко и обязательно с захватом как патологически измененных, так и здоровых тканей, ибо рак нередко локализуется на стыке тканей. Взятие биопсии тканей с помощью конхотома нежелательно, поскольку при этом, как правило, не удается получить эпителий с подлежащей соединительной тканью, что особенно важно при предраковых и начальных формах рака. При клинически выраженном раке биопсия с помощью конхотома более надежна.

Дифференциальную диагностику рака шейки матки следует проводить с туберкулезом, сифилисом и саркомой шейки матки. Туберкулез данной локализации встречается крайне редко и обычно сочетается с поражением маточных труб или эндометрия. Для туберкулеза характерна язва с подрытыми неровными контурами, неровным бугристым дном из-за наличия специфических гранулем. Язвенная поверхность не обладает легкой кровоточивостью, что типично для рака шейки матки. Окончательный диагноз ставится после получения результатов биопсии шейки матки.

Сифилитическое поражение шейки матки (твердый шанкр) является редкостью. Сифилитическая язва имеет правильную округлую форму и характерное «сальное» дно. Характерна повышенная плотность тканей в области язвы. Сифилитической язве всегда сопутствует регионарный лимфаденит. Серологические реакции на сифилис положительны. Саркома шейки матки встречается очень редко. Чаще приходится наблюдать больных с некротически измененными полипами и миомами шейки матки, которые по своему внешнему виду могут очень напоминать раковую опухоль. Здесь гистологическое исследование играет решающую роль.

Лечение рака шейки матки

Зависит от стадии патологического процесса и проводится в условиях онкологического специализированного стационара. Однако для того чтобы не возник злокачественный процесс, необходимо в первую очередь лечить больных с фоновыми и предраковыми процессами шейки матки. Больных с фоновыми процессами вначале лечат консервативными методами (спринцевания настоем ромашки, борной кислоты, введение во влагалище различных эмульсий, содержащих сульфаниламиды и антибиотики, дезинфицирующие и противовоспалительные препараты). Но такое лечение следует осуществлять не более 2 — 3 нед! При отсутствии эффекта переходят к более радикальным методам терапии (диатермокоагуляция шейки матки, криовоздействие, облучение лучами лазера, хирургическое удаление шейки матки). При предраковых заболеваниях данной локализации широко используют удаление шейки матки и диатермоконизацию, а также криотерапию.

Лечение преинвазивного рака шейки матки проводят путем диатермоконизации шейки с одновременным выскабливанием канала шейки матки или же прибегают к высокой ампутации шейки матки. При раке в начальной стадии инвазии (микрокарцинома) в настоящее время стали все чаще выполнять не столь радикальные операции, чем это было ранее. Операция сводится к простой экстирпации матки с удалением влагалищной манжетки, при этом оставляют яичники, что исключает развитие у молодых женщин тяжелого посткастрационного синдрома.

При раке шейки матки I стадии применяют комбинированную терапию (расширенная пангистерэктомия с последующим внешним облучением) или сочетанную лучевую терапию (комбинация наружного и внутреннего облучения). При II и III стадиях используют только сочетанную лучевую терапию. Больные IV стадией заболевания подлежат только симптоматическому лечению.

В предупреждении рака шейки матки большое значение имеют профилактические осмотры женщин, которые в городах проводят на предприятиях, в женских консультациях и смотровых кабинетах. При профилактических осмотрах используют визуальный осмотр шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование и по показаниям кольпоскопию.

В сельской местности на первом этапе осмотр проводят специально подготовленные участковые акушерки или акушерки смотровых кабинетов, при этом обязательными являются осмотр шейки матки с помощью зеркал и взятие (при соответствующих показаниях) материала для цитологического исследования.

Если при осмотре обнаруживают ту или иную форму патологии шейки матки, то такую женщину после получения цитологического ответа направляют в гинекологическое или онкологическое отделение для более детального исследования с применением современных методов диагностики и лечения.

Велика роль мероприятий, проводимых в акушерских стационарах по предупреждению рака шейки матки. В настоящее время у всех первородящих после родов производят осмотр шейки матки в зеркалах, а обнаруженные разрывы тщательно зашивают. У повторнородящих, а также после различных влагалищных операций шейку матки также тщательно осматривают.

Большое значение в профилактике опухолей шейки матки имеет умелая противораковая пропаганда. В этой работе большую пользу врачам оказывают средние медицинские работники.


 

 



Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Comments:

Комментарии 

 
0 #5 Alysson 26.11.2014 11:31
У меня тоже после родов шейка была разорвана. Потом кисты какие-то на ней, а потом вот и до рака дошло. Тоже пью этот эменд, его, наверное, теперь всем поголовно назначают. Скоро идти на первый курс, какая-то паника начинается.
Цитировать
 
 
0 #4 Julia 19.11.2014 21:33
Да, наше родовспоможение оставляет желать лучшего. У меня была эрозия, потом роды. Рожала в платной клинике, да что толку: три шва на шейке плюс мелкие надрывы и разрыв промежности. При том, что ребенок родился всего 2900. Теперь прошло два с половиной года, к врачу не ходила, некогда с малышом, а сейчас выявили вот рак 1 стадии. Я в шоке. Утешают тем, что пройду химию и лучевую, плюс операция будет щадящая, вроде как смогу деток еще иметь. И химия, говорят, нормально перенесется, сказали начинать пить эменд и зофран для профилактики рвоты. Ну если и здесь окажется все не так, как обещают, то вообще не знаю, кому верить тогда.
Цитировать
 
 
0 #3 Ася 12.11.2014 09:50
Рак шейки матки хорошо лечится, думайте о прогнозе, только хорошо. Почитайте Луизу Хей. Я сама прошла через химию и даже противорвотные назначали эти же, ну эменд точно, а второй зофран был. Есть еще много народных средств для поддержания во время химиотерапии, тоже не помешают. Я теперь стала самым главным агитатором к регулярным посещениям гинеколога.
Цитировать
 
 
0 #2 наталья 02.11.2014 14:41
Все у вас будет хорошо.верьте в это.у меня был рак шейки матки 3 стадия в 2009 году.лечение было долгим в москве.теперь толтолько приезжаю на контрольный осмотр.если есть желание пообщаться пишите на почту nataliya_ch08@b k.ru
Цитировать
 
 
0 #1 Sasha 24.10.2014 19:55
Я столкнулась с этой проблемой еще в молодости, но тогда было предраковое состояние и все обошлось прижиганием эрозии. А теперь прохожу химиотерапию после операции. Сама виновата – у гинеколога почти 4 года не была. Химиотерапия переносится легче, чем думала. Тошноту и рвоту предотвратили Эмендом с Ондансетроном. Я и этому очень рада, а о прогнозе стараюсь не думать.
Цитировать
 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить