Рожа

Рожей называется инфекционное заболевание с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. В настоящее время регистрируются лишь спорадические случаи этой инфекции. Для рожи характерны рецидивы, которые приводят к слоновости и глубокой инвалидности. Поэтому своевременная диагностика и лечение болезни имеют актуальное значение.

Болезнь была известна врачам древней Индии еще несколько тысячелетий назад. О ней писали египтяне в папирусе Эберса (3730 лет до н. э.), в Греции — Гиппократ, в Риме — Гален. Аретей Цельс считал, что рожа сопровождает ранение, и это положение господствовало вплоть до XIX века. Еще в середине XIX века Вельпо, Труссо, Земмельвейс рассматривали рожу как эпидемическую, контагиозную болезнь, приводящую к пиемии, частым летальным исходам даже «чистых» операций. Бильрот ставил знак равенства между «гнилостными лихорадками» и рожей. Фелейзен (1881—1883) обнаружил стрептококки в лимфатических сосудах очагов рожистого воспаления. С этого времени начался новый этап изучения этиологии и патогенеза данного заболевания.

Этиология и патогенез. Возникновению рожи и ее рецидивов предшествуют ссадины, ушибы, тромбофлебит конечностей, трофические язвы, варикозное расширение вен голеней, мозоли, опрелости, интенсивное солнечное облучение, переохлаждение, грибковые и другие кожные заболевания, ОРЗ, болезни печени и сердечно-сосудистой системы. Распространение рожи связывают с плохими бытовыми условиями, влиянием влажности, нарушением правил гигиены.

Возбудителем рожи является стрептококк, относящийся к различным типам. В настоящее время установлено, что стафилококковая флора в области очага воспаления активизируется и в синергизме со стрептококком принимает активное участие в развитии патологического процесса.

В очаге рожистого воспаления происходит своеобразный дисбактериоз, возникают аллергические и аутоаллергические реакции организма, что определяет клиническую форму и тяжесть течения болезни. Бактериемию при роже удается установить крайне редко и лишь в первые дни болезни.

Наблюдения за больными рожей в настоящее время не подтверждают положения о легком механизме ее передачи. На это указывает тот факт, что в специальные стационары для больных рожей 9—10 % пациентов направляются с ошибочным диагнозом (трофические язвы, лимфангит, тромбофлебит, флегмоны) и эти больные не заболевали рожей.

Проникновение инфекции происходит в основном экзогенным путем, реже эндогенным — по лимфатическим и кровеносным сосудам. С началом применения в медицинской практике антибиотиков и сульфаниламидов на фоне соблюдения асептики, применения антисептики и улучшения гигиенических условий распространение рожи сократилось.

Патологическая анатомия рожи хорошо изучена. В начале заболевания появляется отграниченный гиперемированный участок кожи в виде бляшки, склонный к дальнейшему распространению. Отмечается отек пораженного участка кожи, ограниченный своеобразным валиком. Наиболее характерная микроскопическая особенность рожистого воспаления — поражение лимфатических мелких сосудов и системы микроциркуляции — артериол, метартериол, капилляров, венул. Для рожистого воспаления характерны не только лимфангит, но и флебит, артериит. Возникающее вначале серозное воспаление локализуется в ретикулярном слое кожи, частично в подкожной жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов. Серозный экссудат с большим содержанием нейтрофилов и лимфоцитов пропитывает ткани, заполняет межклеточные пространства и лимфатические сосуды, в которых к тому же наблюдается десквамация эндотелиального слоя. Расширяются сосуды системы микроциркуляции, увеличивается их проницаемость, в результате еще более усиливается отек окружающих тканей и в некоторых случаях эритроциты выходят в межклеточные пространства, чем и объясняется наличие иногда встречающихся пузырей с геморрагическим содержимым. При значительном отеке и повышенной проницаемости капиллярных сосудов экссудат отслаивает эпидермис. Так появляются пустулы при буллезной форме рожи. При вовлечении в процесс подкожной жировой клетчатки и пропитывании ее воспалительным экссудатом развивается флегмонозная рожа. Если к парезу капиллярных сосудов и более крупных магистралей присоединяется внутрисосудистый тромбоз, то возникает некротическая форма рожистого воспаления.

Патогенез рожистого воспаления сложен. Рожистое воспаление развивается под воздействием как экзогенной, так и эндогенной стрептококковой инфекции при ослаблении общей устойчивости организма и местной — тканей. Само нахождение стрептококка в организме независимо от путей внедрения еще не приводит к развитию заболевания; важнейшее значение приобретают изменение реактивности организма, его аллергические и аутоаллергические реакции. Воспалительная реакция сопровождается такими изменениями гомеостаза, как иммунологические и гормональные сдвиги, нарушения проницаемости сосудов, водно-солевого, белкового и других видов обмена веществ. Рецидивы рожи объясняются инфекцией, «тлеющей» в очаге сенсибилизированного организма. Вследствие аллергической перестройки разнообразные раздражители по законам параллергии приобретают свойства разрешающего фактора, становясь причиной рецидивов. Поражение кожи и лимфатического аппарата редко сопровождается генерализацией инфекции и образованием септических очагов во внутренних органах. Стрептококки при роже являются «чрезвычайными раздражителями, превышающими меру» (по И. П. Павлову), «стрессорами» (по Селье), приводящими к специфическим реакциям (образование антител) и неспецифическим в виде синдрома токсемии, аллергизации организма и т. д. При роже независимо от механизма заражения (заражение извне или аутоинфекция) в основе патогенеза лежит инфекционный процесс стрептококковой этиологии у лиц с выраженной аллергией и синдромом токсемии.

Классификация рожи основана на местных и общих проявлениях заболевания. Выделяют формы (стадии) рожистого поражения: эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую (гангренозную). Основные проявления первой формы — яркая гиперемия пораженных участков, отек и гиперестезия. При второй форме к указанным явлениям присоединяются пустулы с серозным или серозно-гнойным содержимым. Если в процесс вовлекается подкожная жировая клетчатка, развивается флегмонозная форма. Некроз является следствием органического нарушения кровообращения в зоне воспалительной реакции, что часто наблюдается при рожистом поражении век и мошонки.

Выделяют первичную и вторичную рожу: первичная возникает при отсутствии в организме очагов гнойного воспаления, а вторичная является осложнением нагноившейся раны или другого очага гнойного воспаления. По времени развития рожу разделяют на первичную, повторную и рецидивирующую. При повторной роже в сенсибилизированном организме более чем через год может возникнуть процесс прежней или до года — другой локализации. При рецидивирующей роже инфекция развивается в прежнем очаге сенсибилизированного организма в течение года либо рожа повторяется более 5 раз в разных участках. Различают ранние рецидивы (до 6 мес) и поздние (от 7 до 12 мес).

По локализации процесса выделяют рожу головы, лица, конечностей, туловища и пр.

По степени тяжести заболевание принято делить на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые устанавливаются в зависимости от синдрома токсемии (температура тела, реакция на окружающую обстановку, интенсивность головной боли, нарушение сна, наличие тошноты, рвоты, степень слабости, поражение сердечно-сосудистой системы) и выраженности местного процесса.

К тяжелой форме (III степень) рожи относится патологический процесс с резко выраженными симптомами общей интоксикации, повторным ознобом, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, бессонницей, адинамией, повышением температуры до 400 С и выше, длительностью лихорадочного периода более 4 дней, распространенным местным процессом.

В настоящее время все чаще, особенно в условиях поликлиник и амбулаторий, кроме типичного, наблюдаются атипичные, абортивные, стертые формы рожистого воспаления. Стертое течение болезни бывает легким, а атипичное может быть и тяжелым. Абортивно, стерто, порой почти без общей реакции могут протекать и рецидивы рожи.

Выделяют также локализованную, ползучую и мигрирующую рожу. При локализованной форме патологический процесс в течение всего заболевания остается в одной области. Иногда рожистое воспаление, появившись на определенной области тела, распространяется на соседние участки. Такая форма воспаления носит название ползучей рожи. При мигрирующей форме процесс переходит на отдаленные участки кожных покровов.

Клиника рожи характеризуется общими и местными проявлениями, причем общие симптомы предшествуют местным. Заболевание возникает внезапно, с озноба, повышения температуры до 39—40 °С. На пораженном участке появляются отек, яркая краснота с четко отграниченными краями, гиперестезия.

Иногда продромальный период начинается со слабости, головных болей, озноба, тошноты и рвоты. Пульс и дыхание учащаются, исчезает аппетит, появляется бессоница, уменьшается количество мочи, в которой определяются белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях развиваются нормохромная анемия, лейкоцитоз и нейтрофилез, уменьшается количество эозинофилов. Печень и селезенка увеличиваются. У некоторых больных в разгар болезни возможен бред.

Наружные проявления болезни чаще всего наблюдаются на лице, голове, нижних конечностях, реже поражаются губы, зев, глотка. Местными симптомами являются жгучие боли, ощущение жара, яркая краснота с четкими зазубренными краями. Кожа в области поражения отечна, наблюдается местное повышение температуры. При буллезной форме образуются пузыри в результате отслойки эпидермиса экссудатом. Содержимое пузырей может быть серозным, геморрагическим и гнойным. При эритематозной и буллезной формах процесс через 1—2 нед заканчивается критическим падением температуры и обильным потом. Отек и гиперемия исчезают, появляется шелушение кожи. Если была поражена волосистая часть головы, выпадают волосы. При флегмонозной форме изменения на поверхности кожи могут быть незначительными, но зато подкожная клетчатка пропитана гноем. Клинические симптомы при этом выражены ярче и сильнее, общее состояние тяжелое. У истощенных больных, при авитаминозе и у лиц пожилого возраста буллезная и флегмонозная формы рожи чаще переходят в некротическую.

Эритематозную, буллезную и флегмонозную формы В. И. Стручков не без основания склонен рассматривать как фазы развития одного процесса. Начавшись с эритематозной фазы, рожистый процесс под влиянием лечения и при достаточных защитных силах организма может остановиться, и наступает выздоровление. При неадекватном лечении и слабости организма эритематозная форма переходит в буллезную, потом в флегмонозную и некротическую. Очень тяжело протекает рожа волосистой части головы: опасность этой локализации заключается в наличии анастомозов венозной системы мягких тканей головы и синусов твердой мозговой оболочки. На коже мошонки и половом члене обычно развивается первичная рожа с выраженным отеком и быстрым развитием некроза тканей. Особенностью рожи нижних конечностей являются частые рецидивы с последующим развитием слоновости.

Осложнения рожи — развитие обширной флегмоны, метастазирование, тромбофлебит, артрит, тендовагинит, инфекционные психозы.

Диагностика и дифференциальная диагностика рожи не всегда так проста, как это принято считать, особенно при абортивных и стертых формах заболевания. Первичная рожа диагностируется по острому началу заболевания, синдрому токсемии и местным изменениям. Синдром токсемии проявляется высокой температурой с ознобами, головной болью, болями в мышцах, разбитостью, слабостью, недомоганием, бредом.

Местный очаг развивается позже и характеризуется быстро распространяющейся, резко отграниченной краснотой, отечностью, напряжением, блеском кожи, болезненностью, гиперестезией. Пораженный участок отделен от здоровых тканей болезненным при давлении валом воспаления. При дальнейшем развитии процесса на фоне гиперемии кожи появляются пузыри, флегмона, некроз тканей. При поражении слизистых оболочек диагноз несколько сложнее, тем более что в последнее время эта форма поражения встречается редко.

Иногда диагноз рожи ставят при опоясывающем лишае, флегмоне и абсцессе подкожной клетчатки, фурункуле носа, тромбозе глубоких вен лица, экземе, сикозе, токсико-аллергическом дерматите, эпидермофитии, онихомикозе, тендовагините, миозите, склеродермии, болезни Никола — Фавра, простом пузырьковом лишае и т. д.

Эризипелоид — это заболевание кожи пальцев кисти в результате внедрения через царапины и другие повреждения кожи палочки свиной рожи. Чаще всего инфекция внедряется во время разделки мяса и рыбы. Заболевание наблюдается у работников скотобоен, рыбной промышленности, продавцов, ветеринарных работников. Заболевание начинается с зуда, отека, гиперемии пальца, болезненности кожи и соседних суставов. Общее состояние не изменяется, температура обычно не повышается, регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и вышеуказанных признаков.

Течение заболевания вялое — до 3—4 нед. В течение всего периода заболевания больные к пищевым продуктам не должны допускаться. При эризипелоиде назначают кварц, сульфаниламиды, повязки с диоксидином.

Профилактика. Специфической профилактики рожи не существует. Профилактика первичной рожи основана на своевременном лечении травм, гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, кожных болезней и т. д. В профилактике рецидивирующих и повторных форм имеет значение предупреждение переохлаждения, сырости, гиперинсоляции. Важно исключить вредные производственные и бытовые факторы, предупреждать и устранять микротравмы, мацерации, опрелости, потертости кожи, соблюдать правила личной гигиены, проводить мероприятия по закаливанию организма (в том числе  и  физическими  факторами).

Перенесшие рожу подлежат диспансерному наблюдению у врачей — инфекционистов, хирургов или дерматологов.

В хирургических отделениях и родильных домах персонал должен особенно тщательно соблюдать правила асептики, уделять большое внимание уходу за кожей новорожденных. Образование опрелостей у грудных детей может способствовать заболеванию рожей.

Терапию всех предшествующих и сопутствующих роже страданий следует считать одной из важных сторон профилактики рецидивов заболевания.

Лечение больных рожей должно быть комплексным, основанным на этиологических предпосылках, индивидуальных особенностях пациента, форме заболевания.

Методы лечения рожи, применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп: 1) местные средства; 2) антибактериальные препараты; 3) десенсибилизирующая терапия; 4) стимулирующая терапия.

Широко используется в настоящее время УФ-облучение пораженной зоны в эритемных дозах; при мигрирующей форме поражения облучают и полосы здоровой кожи в окружности зоны поражения. При рецидивной роже применяют озокеритные и парафиновые аппликации.

В острый период рожистого воспаления отмечена высокая эффективность хлорэтилового охлаждения, которое проводится ежедневно в течение первых 3—4 дней. На пораженную поверхность накладывают повязки с диоксидином, хлоргексидином, фурацилином.

Из средств антибактериальной терапии нашли широкое применение антибиотики, сульфаниламиды, препараты фуразолидонового ряда (фуразолидон, фурацилин), пентоксил, метацил. В качестве десенсибилизирующих средств используются димедрол, супрастин, внутривенное введение хлористого кальция. Высокой терапевтической эффективностью обладают электрофорез и фонофорез гидрокортизона на пораженную область, что уменьшает отек тканей и воспалительную реакцию, устраняет местно повышенную чувствительность тканей к микробам и их токсинам.

В основе стимулирующей антибактериальной терапии лежат аутогемотерапия, переливание крови и кровезаменителей при тяжелом синдроме токсемии, гамма-глобулина, антистрептококковой сыворотки, стафилококкового анатоксина.

При гнойных осложнениях рожи в виде абсцесса, флегмоны, гангрены наряду с антибактериальной терапией необходимо оперативное вмешательство — вскрытие. При тромбозе вен лица или синусов твердой мозговой оболочки назначают антикоагулянты. При развитии слоновости в отдаленный период после инфекции также прибегают к оперативным вмешательствам, в основном к иссечению подкожной жировой клетчатки нижних конечностей.

Таким образом, лечение больных рожей проводится комплексно с учетом формы поражения, локализации, степени интоксикации и возможных осложнений.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить