Лечение осложнений острого аппендицита

Исторически сложившаяся установка о необходимости оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. Аппендэктомия является самой частой экстренной операцией в хирургических стационарах. Достаточно сказать, что в нашей стране за год проводится около 1 млн. аппендэктомий и, хотя послеоперационная летальность составляет всего 0,1—0,2%, общее число умерших от этого, казалось бы, простого заболевания получается значительным.

Распространено мнение о том, что «типичная аппендэктомия» не представляет технических трудностей. Однако необходимо указать, что эта операция является весьма вариабельной в зависимости от многих обстоятельств. К ним следует отнести возраст, пол, состояние больного, расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя и другие факторы. Особенности послеоперационного периода зависят от общего состояния больного до операции — состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных. Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции, а вставать больным разрешают уже на 2-е сутки. В 1-е сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на 2-е сутки назначают диету № 1а. На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение. Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.

К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Аппендикулярный инфильтрат развивается при вовлечении в воспалительный процесс петель кишечника, сальника, париетальной брюшины в результате патологического процесса в отростке. Больные в течение нескольких дней жалуются на постоянные тянущие боли в правой подвздошной области, запоры, иногда поносы, повышение температуры, ознобы. При пальпации определяется различной консистенции неподвижный болезненный инфильтрат в правой подвздошной области с более или менее четкими границами. При аппендикулярном инфильтрате показано, как правило, консервативное лечение (местное применение холода, пиявки, голод, противовоспалительная терапия, антикоагулянты). Аппендэктомию производят после стихания воспалительного процесса — через 2—3 мес и позднее.

Перфорация червеобразного отростка наступает при флегмонозной и гангренозной формах его воспаления. Это осложнение аппендицита быстро приводит к развитию местного или разлитого перитонита. Клиническая картина этого осложнения описана в первой статье, посвященной разбираемому вопросу. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при установлении перитонита любой этиологии больной в экстренном порядке должен быть направлен в хирургическое отделение, так как прогноз зависит от времени операции.

Ранним осложнением послеоперационного периода является кровотечение из сосудов брыжейки. Оно возникает в результате технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном или некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка может развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с декструктивными формами аппендицита, при которых изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

Динамическая кишечная непроходимость вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Непроходимость чаще всего бывает паралитического характера. При этом прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника. В патогенезе этого осложнения важное значение приобретают быстрая потеря жидкости, электролитов, питательных веществ, эрозивный процесс в стенках кишечника из-за нарушения микроциркуляции в стенке и воздействия ферментов. Распознавание и устранение паралитической кишечной непроходимости являются важнейшей задачей медицинского работника при ведении больных после операции. Клиническая картина паралитической тонкокишечной непроходимости многообразна, но первым симптомом ее является вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. При аускультации живота перистальтические шумы не выслушиваются, что отличает паралитическую непроходимость от механической. По мере развития непроходимости состояние больного ухудшается в результате нарушений водно-солевого и белкового обмена, витаминного баланса и кровообращения. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита. При лечении больных с паралитической непроходимостью необходимо помнить о правиле «трех катетеров»: катетер в подключичной вене для постоянной инфузионной терапии, катетер в мочевом пузыре для регистрации функции почек и зонд в желудке и кишечнике для постоянного дренажа желудочно-кишечного тракта. Больным переливают кровь, декстраны, солевые растворы, нативную плазму. Хорошим методом стимуляции перистальтики кишечника является внутривенное введение до 50—60 мл гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, внутривенное введение 0,05% раствора прозерина (до 2 мл) и в последующем — клизма с гипертоническим раствором.

Послеоперационный инфильтрат образуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инфекции после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесс является осложнением перитонита и характеризуется скоплением гноя между диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса трудна, нередко она бывает запоздалой, когда абсцесс уже достигает больших размеров. Больные отмечают слабость, одышку, отрыжку, икоту, тошноту, рвоту. Температура тела повышается до 40°С, носит гектический характер, сопровождается ознобами. Выражен в значительной степени синдром токсемии. У больных возникают сильные боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье (при соответствующем расположении гнойника). Боли усиливаются при движениях, вдохе, иррадиируют в лопатку, область плеча, ключицу на стороне поражения. Наблюдается сухой, мучительный кашель. Отмечается болезненность в области реберной дуги соответственно IX, X, XI ребрам. При глубоком вдохе наблюдается втягивание межреберных промежутков в местах прикрепления к ним диафрагмы.

Лечение поддиафрагмального абсцесса только хирургическое, а после вскрытия гнойника назначают антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, покой, возвышенное положение.

Абсцессы дугласова пространства образуются в результате стока воспалительного экссудата в полость таза. Эта локализация гнойников из всех абсцессов брюшной полости наименее опасна для жизни и потому при опасности развития таких осложнений после операции больным придают полусидячее  положение. Одним  из ранних признаков тазового абсцесса являются дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы чаще всего развиваются на 7—8-й день после аппендэктомии. Признаками межкишечного абсцесса являются неопределенные боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота. При диагностировании такого осложнения вначале проводят консервативную терапию: дезинтоксикация, антибиотики, местное применение холода, покой, переливание крови и кровезаменителей. При отсутствии эффекта от консервативной терапии производят релапаротомию и дренирование гнойников.

Пилефлебит — тромбоз брыжеечных и воротной вен — относится к грозным осложнениям острого аппендицита. Это осложнение встречается при остром аппендиците, но оно возможно также при остром холецистите, панкреатите, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Пилефлебит развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентериальных сосудов и воротной вены. Тяжесть клинической картины пилефлебита определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики.

Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой. До последнего времени прогноз при пилефлебите был очень плохим и больных редко удавалось спасти. Благодаря применению антикоагулянтов прямого действия (гепарин и др.), фибринолизина, тромболизина удается иногда восстановить проходимость воротной вены. Вполне очевидным становится значение профилактики указанного осложнения. При остром аппендиците основными профилактическими мероприятиями являются раннее оперативное вмешательство, антибактериальная терапия, раннее вставание и применение антикоагулянтов по показаниям.

Эмболия легочной артерии — наиболее тяжелое и опасное послеоперационное осложнение. Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиническая картина эмболии легочной артерии зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения   эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает. Существует и другая клиническая форма массивной легочной эмболии, при которой отсутствуют болевой синдром, выраженная одышка и цианоз. Единственное проявление такого осложнения — синдром малого сердечного выброса: стойкая артериальная гипотония, на фоне которой периодически возникают коллаптоидные состояния и тахикардия. В условиях клиник в подобных случаях применяют специальные методы обследования: ЭКГ, обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких, ангиографическое исследование.

Успех борьбы с легочными эмболиями в значительной степени определяется профилактикой и ранней диагностикой послеоперационных тромбозов периферических вен. В послеоперационном периоде, особенно у пожилых больных, необходимо улучшить сердечную деятельность, энергично проводить дыхательную гимнастику, не допускать застоя крови, особенно в нижних конечностях. В настоящее время рекомендуется лицам пожилого возраста в послеоперационном периоде назначать антикоагулянты.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить