Восстановление речи у больных с афазией

Афазия возникает при поражении речевых зон мозга, расположенных в заднем отделе нижней лобной извилины, верхней височной извилине, нижней теменной доле и на стыке теменной, височной и затылочной областей доминантного (у правшей — левого) полушария.

Условиями успешного восстановления речи больных с афазией являются раннее начало восстановительной терапии, систематичность и длительность занятий, привлечение больного к активному участию в восстановлении речи.

Существует несколько форм афазии.

Сенсорная афазия возникает при поражении задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария. У больных расстроено восприятие на слух звуков речи — фонем, они не могут различить на слух звонкие и глухие, мягкие и твердые звуки («дом» — «том» и т. п.). При обширных очагах поражения наблюдаются полное расстройство понимания речи, многоречивость, обилие звуковых замен, искажающих речь больного настолько, что ее нельзя понять. При менее обширных поражениях больные испытывают лишь затруднения в понимании речи. Собственная речь больных может быть достаточно четкой, но в ней много словесных замен. Наблюдаются также разной степени тяжести расстройства письма и чтения, выражающиеся в заменах букв.

Акустико-амнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области слева. У больных нарушено удержание в слухоречевой памяти серии слов: из 3 предъявленных на слух слов больной может повторить 1—2 слова или показать 1—2 картинки (чаще 1-ю и 3-ю). Неспособность к удержанию в памяти речевой информации, воспринятой на слух, приводит к недостаткам понимания длинных сложных речевых отрезков. Устная речь относительно сохранна, но слова подбираются с трудом. В речи наблюдаются словесные замены, а в письме — неправильное употребление предлогов, окончаний существительных и глаголов.

Артикулярная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области. Первичным дефектом этой формы афазии является нарушение артикуляторных движений: при выполнении по заданию движений языком и губами больной не может найти нужное положение, например подуть, пощелкать языком, надуть щеки или повторить отдельные звуки. В тяжелых случаях больные не в состоянии произнести не только слова, но и отдельные звуки, в более легких случаях они общаются с помощью речи, в которой часто возникают поиски разных звуков и звуковые замены («м—б—п», «н—д—т—л», «б—д—г», «п—т—к» и т. п.). На поздних стадиях восстановления могут наблюдаться пропуски отдельных слов, предлогов, неправильная последовательность слов. Письменная речь в большинстве случаев нарушается очень грубо, вплоть до невозможности записать даже отдельные звуки (из-за наличия правостороннего гемипареза больные пользуются для письма левой рукой). Чтение про себя и понимание речи на слух у больных с этой формой моторной афазии могут быть относительно сохранными. Несмотря на тяжесть утраты речи, для этих больных характерны адекватное отношение к болезни, несколько подавленное настроение, выраженное стремление преодолеть свой речевой дефект.

Моторная афазия возникает при поражении задних отделов лобной доли. Центральным речевым дефектом является инертность речевого высказывания. Повторы одного и того же звука или слова затрудняют или делают невозможными устную речь, письмо и чтение. Произнесение изолированных звуков сохраняется; иногда доступно повторение слов и словосочетаний, но при попытках к называнию или к спонтанной речи нарушается возможность смены слогов и слов, отмечается застревание на слогах слова, повторение предыдущих слов. При менее грубых расстройствах нарушается фразовая речь: больные неправильно употребляют предлоги, глаголы, окончания существительных, в их речи могут преобладать существительные в именительном падеже. Нарушения чтения и письма у больных с этой формой моторной афазии обусловлены затруднениями звукового анализа состава слова, что приводит к пропуску и перестановке слогов. Может нарушаться понимание значений предлогов и окончаний существительных.

Чистые формы афазии в клинике сосудистых заболеваний головного мозга встречаются редко. Чаще наблюдается смешанная, представляющая собой сочетание различных форм афазия. Возникновение такой афазии объясняется тем, что при инсульте нередко одновременно поражается несколько областей мозга, ответственных за ту или иную сторону речевой деятельности и снабжаемых одной сосудистой системой.

Преодоление нарушенных речевых функций у больных с афазией. На раннем этапе восстановления (первые 1—2 мес после инсульта) восстановление речи при моторной афазии осуществляется путем растормаживания и стимулирования экспрессивной речи. Используются различные виды автоматизированной речи: порядковый счет, называние дней недели и месяцев года, чтение больному знакомых стихотворений, пение знакомых песен (при артикуляторной моторной афазии) и использование для облегчения произнесения отдельных слов жестких словосочетаний типа «воздушный шар», когда произношение звуков сохранно. При сенсорной афазии на раннем этапе после инсульта необходимо налаживать с больным контакт при помощи заданий на списывание слов, решение простых арифметических примеров. Исправление ошибки при выполнении этих заданий и содействует осознанию больным самого факта заболевания.

Необходимо с первых занятий с больным стимулировать не только восстановление понимания и экспрессивной речи, но также чтение и письмо. Стимулирование восстановления чтения и письма заключается в следующем. При моторной афазии все виды автоматизированных речевых рядов, применяемых для растормаживания устной речи, а также все фразы на темы дня, используемые для стимулирования ситуативной речи по сюжетным картинкам, а при сенсорной афазии — все группы слов с оппозиционными звуками, используемые для восстановления фонематического слуха, записываются крупным шрифтом в тетради больного или на отдельных карточках, подкладываемых к предметным или сюжетным картинкам. Эти слова и фразы прочитываются больными сопряженно или отраженно с логопедом, а затем служат материалом для списывания и для зрительных диктантов, после чего больной может читать их относительно самостоятельно.

Особое методическое значение имеет опора на смысловую сторону речи. Смысловая сторона речи используется при восстановлении как словесных понятий или грамматического строя речи, так и акустико-гностических процессов так называемого «фонематического слуха» и преодолении многих других нарушений понимания, свойственных афазии.

Для нормализации лексических значений слова прорабатываются в разных контекстах; расширение значений слов проводится при составлении фраз по картинкам; широко используется составление предложений из заданных слов. Сначала в задание входят все слова предложения, и больному предлагают лишь правильно их расположить, или пропускают сказуемое, которое больной должен восстановить. Наконец, больному предлагают лишь несколько опорных слов, используя которые, он должен построить фразу. Число опорных слов постепенно сокращается до одного. Все слова осваиваются больным не изолированно, а в различных смысловых контекстах («да», «нет», «вот», «сам», «буду», «хочу», «надо», «могу», «пить», «есть», «спать», «сидеть», «ходить», «дать», «взять», «принести», «идти», «читать», «писать», «говорить», «суп», «хлеб», «молоко», «масло» и т. п.).

Для расширения пассивного и активного словаря больных с быстрым восстановлением речи рекомендуются различные речевые игры: решение ребусов, кроссвордов, шарад, «путешествия» по географической карте (нахождение городов, где бывали больные, выявление причины посещения ими этих городов: отдых, работа, командировка, военные действия, служба в армии и т. п.). Кроме того, с больными целесообразно проводить беседы о произведениях любимых писателей, художников, композиторов, музыкантов, чтение вслух известных стихотворений, пение любимых песен с обсуждением их, тематические инсценировки «В аптеке», «В гостях», «В ателье» и т. п.

Перед выходом больного на работу ему помогают овладеть профессиональной лексикой, отрабатывая как произношение трудных слов, так и употребление их в письменных и устных текстах. Во всех случаях закрепление лексики происходит успешнее, если больной использует ее в своих письменных сочинениях.

Собственно речевая восстановительная работа на поздних этапах восстановления в тяжелых случаях сенсорной афазии начинается с привлечения и концентрации внимания больного к конкретному содержанию слова и короткой инструкции. Для этого вводятся несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные короткие фразы. Больные учатся дифференцировать слова и фразы вначале по их различному звуковому и ритмическому рисунку, разной слоговой структуре (например, «кот — велосипед», «шкаф — виноград» и т. д. или «дайте ручку», «дайте мяч», «откройте книгу», «откройте окно», «встаньте» и т. д.). Затем от дифференциации слов, далеких по слоговой структуре, можно перейти к дифференциации слов с близкой слоговой структурой («кот — рот», «рак — мак» и т. д.) и слов с общим первым звуком («дерево — дом», «стол — собака» и т. д.). Эти слова соотносятся с подписями к картинкам из букв разрезной азбуки, записываются по памяти и под диктовку, прочитываются вслух.

Переход к более тонкой слуховой дифференцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию первыми буквами («балка — палка», «дом — том» и т. д. ), — дальнейший этап восстановительного обучения. Наконец, больной сам научается подбирать слова на близкие по звучанию звуки.

Восстановление объема слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии осуществляется с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывают серию предметных картинок и дают задание показать 2—3—4 предмета. Постепенно внешняя опора в виде картинок устраняется, и больному дают прослушать серию слов — названий картинок, а затем предлагают найти их в стопке картинок, т.е. выполнение задания уже несколько отсрочено.

Расширению запаса слов и преодолению ошибок в письме, восстановлению законченности высказывания содействует составление сначала письменных изложений по небольшим текстам, а затем написание сочинений по сериям сюжетных картинок и по репродукциям жанровых картин русских художников.

При грубой артикуляторной моторной афазии восстановление звукопроизношения целесообразно начинать с растормаживания устной речи при помощи автоматизированных речевых рядов (пения, порядкового счета), произносимых больным вслед за преподавателем (логопедом или родственником больного) несколько раз в замедленном темпе. Совместное произнесение больным за кем-нибудь порядкового счета, дней недели — наиболее краткий путь восстановления экспрессивной речи. От сопряженного, еще нечеткого произнесения знакомых больному стихов и текста песен рекомендуется переходить к совместному повторению фраз на темы дня, фраз к картинкам и подписей к ним.

Иногда приходится прибегать к вызову отдельных звуков и коротких слов по слуховому и зрительному подражанию. Порядок вызова звуков устанавливается индивидуально в соответствии с реальными произносительными возможностями больного. Не следует при этом работать одновременно над звуками, близкими по артикуляции. Звуки надо сразу вводить в слова «ау», «уа», «мама», «Вова», «Тата», «да», «нет», «на», «дай», «нить», «есть», «воды», «супа», «кашу» и т. д. Нередко необходимость в вызове всех звуков отпадает, так как у больного остальные звуки восстанавливаются сами. В работе с больными с афазией заниматься гимнастикой артикуляционного аппарата нецелесообразно, так как сосредоточение внимания на произвольных артикуляционных движениях тормозит процесс восстановления.

Звуки, вызванные путем слухового или зрительного подражания, надо сразу же вводить в короткие слова и фразы, которые закрепляются в беседах, в процессе письма и чтения.

Преодоление второго варианта моторной афазии на более поздних этапах восстановления опирается на предложения и вопросы» «кто?», «что делает?», «где?», «куда?», «с кем?» и т. д. Развитию фразовой речи помогает активное составление фраз по картинкам, по опорным словам, заполнение пропущенных в фразе окончаний, предлогов и слов. Важной составной частью работы при этой форме моторной афазии по восстановлению фразовой речи является накопление глагольного словаря. Для этого используют сюжетные картинки с наглядным изображением действий, упражнения по нахождению глаголов к тому или другому существительному или серии существительных к одному глаголу.

Позже предлагают пересказ прочитанных текстов, вначале с опорой на вопросы и предварительно составленный план. Такими же опорными смысловыми вехами для рассказа могут служить так называемые «последовательные» картинки.

При этой форме моторной афазии иногда наблюдается утрата способности к письму и чтению, несмотря на отсутствие артикуляторных нарушений.

В заключение следует отметить, что вся работа по восстановлению речи будет только тогда иметь успех, если окружающие больного будут тактичны. Тяжелейшими последствиями заболевания нередко являются депрессивные состояния, раздражение и озлобление из-за того, что их не понимают. Поэтому больного надо постепенно ободрять, занятия проводить систематически и, что немаловажно, очень деликатно указывать больному на его ошибки в устной речи и в письме. Так, из 10 ошибок можно показать лишь 3—4. А на поздних этапах успешного восстановления ошибки в письме и речи больного можно игнорировать или поправлять больного очень осторожно, чтобы из-за незначительного числа ошибок не вызвать у него комплекса неполноценности: в процессе речевой тренировки эти ошибки постепенно исчезнут.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить