Иммуноконфликт по эритроцитарным антигенам

Несмотря на большие успехи, достигнутые в области диагностики гемолитической болезни новорожденных и профилактики сенсибилизации по резус-фактору, проблема иммуноконфликта по эритроцитарным антигенам до настоящего времени остается актуальной, так как в структуре перинатальной заболеваемости и смертности гемолитическая болезнь занимает одно из ведущих мест.

В конце XIX века в медицинской литературе стали появляться сообщения о врожденных заболеваниях новорожденных, описываемых под названием «фетальный эритробластоз», с характерной клиникой желтухи, общего отека и анемии. Только в конце 1940 г. после открытия Landsteiner и Wiener была установлена истинная этиология гемолитических заболеваний новорожденных — несовместимость крови супругов по резус-фактору.

В настоящее время известно более 20 изосерологических систем эритроцитарных антигенов. В частности, резус-система содержит разновидности антигенов: D присутствует в крови у 85% людей, С — у 70% и Е — у 30%. При наличии хотя бы одного из этих антигенов тип крови считается резус-положительным.

В практическом здравоохранении резус-принадлежность определяют по наличию в крови только D-антигена. В то же время причиной гемолитической болезни плода и новорожденного может служить иммуноконфликт не только по D- и С-антигену, но и по любой из систем эритроцитарных антигенов, в том числе содержащихся в резус-отрицательной крови.

Следует также отметить возможность развития гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости. Наиболее часто изосенсибилизация встречается при сочетании у супругов группы крови 0(1) с А(2) и В(3). Однако в последнее время отмечен также иммуноконфликт при сочетании группы крови А(2) с B(3).

Сенсибилизация возможна при гемотрансфузии несовместимой крови, родах ребенком с резус-положительным типом крови, аборта после 8 нед (известно, что резус-фактор у плода дифференцируется начиная с 8 нед беременности), вакцинации [ряд вакцин в связи с особенностями питательных сред, на которых выращиваются микробные культуры, содержат фактор А, поэтому возможна сенсибилизация при вакцинации девочек с группами крови 0(1) и В(3)]. Следует подчеркнуть необходимость строгого подхода к решению вопроса о прерывании первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью.

Первая беременность чаще заканчивается благополучно, и рождается здоровый ребенок. Если у него резус-положительный тип крови, наступает сенсибилизация, которая может проявиться при следующей беременности. При операции кесарева сечения, ручном отделении плаценты степень сенсибилизации возрастает.

При последующей беременности резус-положительным плодом в случае попадания его крови в кровоток матери образуются резус-антитела, возвращаясь через плаценту в кровоток плода, разрушают эритроциты (происходит их гемолиз), в результате его возникает одна из форм гемолитической болезни плода (анемичная, желтушная, отечная). Наиболее тяжелая форма — отечная. При этой форме наблюдаются антенатальная гибель плода, смерть новорожденного в 1-е сутки, необратимые изменения со стороны ЦНС ребенка, что приводит к инвалидизации.

При выяснении анамнеза следует обратить особое внимание на вышеперечисленные возможные пути сенсибилизации; таких беременных следует отнести к группе повышенного риска по развитию иммуноконфликта. Данная группа беременных должна находиться на особом учете в женской консультации. Показано тщательное акушерское и лабораторное (иммунологическое) наблюдение в динамике начиная с первого триместра беременности. Первая явка в женскую консультацию таких беременных должна быть до 12 нед. В I и II триместрах рекомендуются амбулаторное наблюдение, обследование и лечение, так как госпитализация в эти сроки нерациональна. Госпитализация же показана после 32 нед в специализированный стационар для обследования (ультразвуковое сканирование, амниоцентез) и по показаниям досрочного родоразрешения.

Беременная женщина с резус-сенсибилизацией подлежит тщательному динамическому наблюдению врачом и акушеркой женской консультации, ибо такая беременная относится к группе высокого риска по перинатальной патологии.

При первой явке необходимо назначать следующие иммунологические исследования: определение группы крови и резус-принадлежности обоих супругов, исследование резус-антител в крови беременной (в I и II триместрах 1 раз в месяц, в III 1 раз в 2 нед). Информативным является не столько наличие титра антител, сколько динамика в его изменении. Повышение титра антител или его резкий спад дают возможность предположить ухудшение состояния плода (развитие гемолитической болезни). Постоянство же титра антител в течение беременности дает основания предположить у плода резус-отрицательный тип крови (отсутствие иммуноконфликта). При групповой несовместимости супругов и выявлении в крови беременной гемолизинов или неполных антител в титре 1: 4 и выше следует предположить наличие изосенбилизации по системе АВ0, что в первые 3—5 сут после рождения приводит к развитию гемолитической болезни новорожденных.

Информативно исследование генотипа крови мужа. При гетерозиготном генотипе у данной супружеской пары возможно рождение ребенка с резус-отрицательным типом крови.

Ультразвуковое сканирование является одним из ведущих методов современной диагностики. По утолщению плаценты, гепатоспленомегалии, асциту у плода, появлению двойного контура головки и туловища (признаков водянки плода) можно диагностировать тяжелую форму гемолитической болезни плода, а по сердцебиению судить о его жизнедеятельности. Утолщение плаценты диагностируется с 18—20 нед беременности, следовательно, уже в эти сроки возможна диагностика у плода отечного синдрома.

Применение электрокардиографии и тококардиографии позволяет выявить хроническую гипоксию, испытываемую плодом вследствие развивающейся у него при гемолитической болезни анемии.

Внедрение в практику амниоцентеза с последующим исследованием околоплодных вод дает возможность оценить степень тяжести гемолитической болезни плода в момент исследования. В настоящее время имеется возможность выполнять операцию амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования с целью определения локализации плаценты и положения плода. Это существенно снижает риск послеоперационных осложнений.

Для получения околоплодных вод проводят пункцию амниона через переднюю брюшную стенку (трансабдоминальный амниоцентез) с предварительной премедикацией (седуксен, баралгин). Операцию выполняют в стационаре с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Показанием к данной операции служит наличие у женщины сенсибилизации при сроке беременности 33— 34 нед и более. В околоплодных водах при резус-конфликте обычно определяют оптическую плотность билирубина (ОПБ), резус-антитела, группу крови плода. ОПБ оценивают методом спектрофотометрического анализа. В зависимости от степени тяжести гемолитической болезни плода выработаны определенные цифровые показатели ОПБ. Определение по околоплодным водам группы крови плода является прогностически важным: при резус-конфликте несовпадение группы крови матери и плода улучшает прогноз для плода. Исследование околоплодных вод позволяет определить также резус-антитела, пол плода (известно, что девочки лучше переносят гемолитическую болезнь).

В последние годы предложен метод прогнозирования с помощью ЭВМ степени тяжести гемолитической болезни плода, ожидаемой к 38 нед беременности, что позволяет выработать рациональную тактику ведения беременной в каждом конкретном случае. В медицинскую «память» заложены наиболее информативные признаки, включающие данные анамнеза, результаты исследования и лечения. Врач получает рекомендации по тактике ведения и сроку родоразрешения беременной.

Сенсибилизация оказывает неблагоприятное влияние как на развивающийся плод, так и на течение беременности.

Согласно литературным данным последних лет, угроза прерывания беременности встречается при иммуноконфликте примерно в том же проценте наблюдений, что и в общей популяции. Угроза прерывания беременности при сенсибилизации скорее всего объясняется отягощенным акушерским анамнезом и повреждением фетоплацентарного комплекса при иммуноконфликте. Чем тяжелее последний, тем более тяжелую форму позднего токсикоза можно ожидать у беременной. В тех случаях, когда изоиммунизация сочетается с поздним токсикозом, прогноз для плода неблагоприятен. Можно предположить, что при тяжелых формах иммуноконфликта иммунизация вызывает водянку у плода и нефропатию у матери. Возможно, что при иммуноконфликте изменяется иммунологическая защита организма.

Довольно часто течение беременности при иммуноконфликте осложняется анемией, что, по-видимому, связано с угнетающим действием антигенов на гемопоэз и нарушением функционального состояния печени беременной. Кроме того, следует учитывать, что иммуноконфликт часто развивается у многорожавших женщин, роды у которых в большом проценте наблюдений осложнялись кровотечением.

Появление многоводия при иммуно-конфликтной беременности является прогностически неблагоприятным признаком. Обычно многоводие встречается при отечной форме гемолитической болезни плода.

В случае иммуноконфликтной беременности показаны ранняя постановка на учет в женской консультации (до 12 нед), полное клиническое обследование, после чего следует составить план ведения беременной, где фиксируют частоту определения резус-антител (1 раз в месяц, в I и II триместре, 1 раз в 2 нед с 28 нед беременности), проведение ультразвукового сканирования (в 20, 28, 32 нед), показания для госпитализации в отделение патологии беременных, тактику лечения (сроки проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии, другие виды лечения), тактику ведения беременной (госпитализация при сроке 34—37 нед в специализированный роддом для дальнейшего обследования и по показаниям досрочного родоразрешения).

При иммуноконфликте рекомендуется следующий комплекс лечебных мероприятий.

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Она показана в сроки: 10, 16, 24, 30, 34 нед. Курс неспецифической терапии включает внутривенное вливание 20 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, 2 мл 2 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы, внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 г, теоникол по 0,015 г 3 раза в день, тавегил по 5 мг 2 раза в день. Лечение проводится в течение 10 дней. В последнее время рекомендуется также эссенциале (внутривенно или в капсулах).

Беременным с отягощенным акушерским и иммунологическим анамнезом, когда можно ожидать развития у плода тяжелой или среднетяжелой гемолитической болезни, рекомендуется проведение аллопластики кожного лоскута от мужа. Подсадку кожного лоскута начинают с 8—10 нед обычно 2—3 раза во время беременности. Показанием к повторной аллопластике служит отторжение предыдущего лоскута. В случае выраженной сенсибилизации рекомендуется терапия преднизолоном — по 5 мг ежедневно с 28 нед до родоразрешения.

В настоящее время в специализированных учреждениях применяются такие новые методы лечения, как плазмаферез, гемосорбция, введение лимфоцитов мужа.

Так как до сегодняшнего дня еще нет средств, позволяющих полностью подавить уже развившийся иммуноконфликт, очень важен правильный выбор срока родов. При решении этого вопроса учитываются данные анамнеза (если в нем есть указания на неблагополучный исход беременности в связи с гемолитической болезнью плода, то следует провести родоразрешение при более раннем сроке), характер течения беременности и результаты клинического обследования в динамике (изменение титра антител, данные фонографии, ультразвукового сканирования, исследование околоплодных вод). Родоразрешение до 32 нед беременности бесперспективно из-за глубокой недоношенности и незрелости новорожденного с гемолитической болезнью. Оптимальный срок родоразрешения беременных с данной патологией 37—38 нед. При средне-тяжелой и тяжелой формах гемолитической болезни родоразрешение проводят раньше — при сроке 33—36 нед беременности.

При иммуноконфликте желательно производить родоразрешение через естественные родовые пути. Для подготовки к родам рекомендуется создание гормонального фона в течение 5—7 дней. При готовности шейки матки к родам утром производят амниотомию. Если в течение 4 ч родовая -деятельность самостоятельно не разовьется, приступают к родовозбуждению окситоцином (внутривенно капельно). Следует обратить внимание на увеличение частоты кровотечений в третьем периоде родов (в связи с ручным вхождением в матку, большой рыхлой плацентой, частичным плотным прикреплением ее). Второй период родов следует вести в присутствии неонатолога. После рождения у новорожденного берут кровь из пуповины для исследования на группу, резус-принадлежность, гемоглобин, билирубин; при иммуноконфликте по резус-системе ставят пробу Кумбса, при изосенсибилизации по системе АВ0 — пробу Резенфельда.

Для оценки тяжести гемолитической болезни плода пользуются классификацией В. М. Сидельниковой (1975 г.), в которой выделены 3 формы: легкая, средняя и тяжелая. Тяжесть гемолитической болезни определяется выраженностью основных симптомов: отечности, желтухи и анемии. Лечение новорожденного проводят с учетом почасового прироста уровня билирубина с использованием шкалы допустимой концентрации его в крови новорожденных (по Палачеку). При незначительном почасовом приросте проводят консервативную терапию (дезинтоксикационную, антианемическую), а также светотерапию.

При наличии показаний прибегают к операции заменного переливания крови.

В настоящее время всем женщинам с резус-отрицательным типом крови (D) после родов ребенка с резус-положительным типом крови, после самопроизвольного выкидыша или искусственного аборта после 8 нед беременности рекомендуется введение анти-D-гамма-глобулина в первые 72 ч.

В заключение следует отметить, что правильное определение резус-принадлежности у всех женщин детородного возраста, профилактика первого аборта у женщин с резус-отрицательным типом крови, динамическое наблюдение, лечение и досрочное родоразрешение при иммуноконфликтной беременности позволяют снизить частоту тяжело протекающей гемолитической болезни новорожденных.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить