Выявление сахарного диабета у беременных

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом, что объясняется не только ростом заболеваемости им, но и улучшением диагностики данного заболевания, особенно ранних форм. Существует мнение, что около половины случаев заболевания сахарным диабетом женщин репродуктивного возраста впервые выявляются во время беременности.

Как известно, сахарный диабет оказывает многофакторное неблагоприятное влияние как на течение беременности, так и на судьбу потомства. Снижение адаптационных способностей к новым условиям жизни, высокая перинатальная смертность новорожденных от больных сахарным диабетом матерей — все это позволяет отнести этих детей в группу самого высокого риска (И.М. Грязнова, В.Г. Второва, 1972). Наряду с этим дети, угрожаемые по заболеваемости диабетом, в дальнейшем составляют будущий потенциальный контингент больных данной патологией.

Поэтому проблема сахарного диабета и беременности, и особенно такой важный ее аспект, как диагностика сахарного диабета у беременных, приобретает важное медико-социальное значение.

Клиника и диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. Инсулин стимулирует почти все анаболические процессы в клетке, он является единственным гормоном, снижающим концентрацию глюкозы в крови, и регулятором таких важных биологических процессов, как питание и энергообеспечение физиологических функций тканей и органов.

Согласно классификации, предложенной 1-м совещанием экспертов ВОЗ (1965 г.), в клиническом течении сахарного диабета принято различать 3 стадии: предиабет, скрытый, или латентный, и явный сахарный диабет.

В настоящее время явный сахарный диабет делят на 2 типа на основании клинических и патогенетических особенностей. Диабет I типа — инсулинозависимый — встречается, как правило, у больных молодого возраста, у которых гибель В-клеток поджелудочной железы связана с системой гистосовместимости (HLA). В сыворотке крови таких больных часто выявляются антитела к островковым клеткам на ранних этапах заболевания. Многие случаи сахарного диабета этого типа характеризуются аутоиммунными поражениями островкового аппарата, вызванными вирусной инфекцией (эпидемический паротит, краснуха и пр.).

Диабет, чаще выявляемый до беременности, относится к I типу. Если такой диабет развивается во время беременности, это становится очевидным по клиническим симптомам — жажде, полиурии, потере массы тела. Часто наблюдаются кожный зуд, зуд в половых органах, который может быть первым симптомом заболевания.

Диабет II типа — неинсулинозависимый — чаще встречается в более старшем возрасте. Для него характерны еще большая генетическая предрасположенность, отсутствие связи с системой HLA. Морфологическая сущность сахарного диабета этого типа — склероз сосудов, гиалиноз островков поджелудочной железы, в результате чего нарушается секреция инсулина. У многих больных гипергликемия возникает только после еды, часто наблюдается бессимптомное течение заболевания, что затрудняет диагностику.

Согласно современным представлениям, клинически проявившему себя диабету длительно предшествует период, при котором существующие уже в организме изменения могут быть выявлены только при помощи особых тестов. Это так называемый «скрыто протекающий диабет», включающий следующие стадии: потенциальный и латентный сахарный диабет.

Наиболее ранней стадией скрыто протекающего сахарного диабета является диабет потенциальный (синоним «предиабет», согласно рекомендации экспертов, ВОЗ, используется в настоящее время только ретроспективно для обозначения периода, предшествующего клинически явному диабету). К нему следует относить те состояния с наличием факторов риска развития сахарного диабета, при которых выявляются характерные для диабета изменения инсулиновой активности, метаболические нарушения, сосудистые изменения при нормальной толерантности к глюкозе.

При потенциальном диабете глюкозурия отсутствует, уровень сахара крови натощак и в течение суток находится в пределах физиологических колебаний, толерантность к глюкозе не изменена, но при изучении анамнеза может быть выявлен ряд моментов, свидетельствующих об очень высокой предрасположенности к сахарному диабету.

В группу с потенциальным диабетом следует отнести лиц, у которых оба родителя больны диабетом или болен один из родителей, но у второго имеется наследственная предрасположенность к диабету; однояйцевых близнецов, из которых один уже болен клинически явным диабетом; женщин, родивших детей с массой более 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на аутопсии при отсутствии эритробластоза обнаружена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы.

Латентный сахарный диабет (субклинический) характеризуется нормальным уровнем сахара в крови натощак и диагностируется по измененному тесту на толерантность к глюкозе (ТТГ). Он может быть выявлен как до беременности, так и во время нее и принимает впоследствии постоянный характер. Согласно статистическим данным, латентный сахарный диабет чаще обнаруживают при беременности, в то время как манифестный диабет в большинстве случаев диагностируется до нее. В отдельную группу выделяют гестационный диабет — впервые выявленный во время беременности.

Определение сахара или глюкозы крови является основой диагностики сахарного диабета. При этом следует помнить о существовании 2 принципиально различных групп методов: определение глюкозы (ортотолуидиновый, глюкозооксидазный, Самоджи — Нельсона) и определение сахара крови (метод Хагедорна — Йенсена). Уровень сахара крови выше уровня глюкозы на 10%. Содержание глюкозы в капиллярной крови на 20—30 мг% выше, чем в венозной, в уровень глюкозы в плазме или сыворотке на 10—15% выше, чем в цельной крови. В связи с этим во всех справках, выписках и заключениях нужно обязательно указывать метод и субстрат исследования.

Выявление беременных со скрыто протекающими и клинически явными формами сахарного диабета

Значительную роль в своевременном выявлении у беременных скрыто протекающих и явных форм сахарного диабета играют женские консультации, а в сельской местности — фельдшерско-акушерские пункты.

Задачей первого этапа является выявление беременных с повышенным риском заболеть сахарным диабетом.

Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые для удобства разделены следующим образом (Э. С. Антонова):

— сведения, полученные при изучении анамнеза беременной: отягощенный по сахарному диабету   или другим гормональным и обменным нарушениям семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе самой беременной, отягощенное течение предыдущих беременностей и родов (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плодов неясной этиологии или наличие у них болезни гиалиновых мембран), повышенная склонность к таким осложнениям беременности, как многоводие, поздний токсикоз, невынашивание, появление при предыдущих беременностях диабетических жалоб;

— те же осложнения, но выявленные  при  настоящей   беременности;

— данные лабораторных исследований и в первую очередь наличие глюкозурии, особенно если она возникла в ранние сроки беременности, прогрессирует или имела место уже при предыдущей беременности.

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести в группу с повышенной по сахарному диабету степенью риска, что требует ее дальнейшего обследования.

На втором этапе проводится исследование уровня сахара крови натощак и содержания сахара в суточной моче. Нормальный уровень глюкозы в цельной капиллярной крови (из пальца) натощак 3,3—5,5 ммоль/л (60— 100 мг%).

Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (свыше 5,5 ммоль/л) и глюкозурии дает основание для постановки диагноза сахарного диабета, выявленного во время беременности (гестационного).

При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случаях подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано обследование на третьем этапе. С этой целью обычно применяют оральный ТТГ, так как его принято считать более физиологичным.

В настоящее время дискутируется вопрос об оптимальном периоде беременности для проведения ТТГ. Большинство исследователей рекомендуют проводить тестирование в конце второго — начала третьего триместра беременности, если нет причин для более раннего проведения этого теста.

При постановке ТТГ беременная должна в течение 3 дней находиться на свободной диете, содержащей не менее 100—200 г углеводов, при обычной для нее физической нагрузке. Последний прием пищи перед исследованием — за 10—16 ч, прием воды не ограничивается. За 15 мин до исследования и в период пробы беременная должна сидеть.

Обычно применяют следующую методику ТТГ: определяют уровень гликемии натощак, затем дают порцию глюкозы (50—100 г в зависимости от массы тела беременной) и оценивают уровень гликемии через 1 ч и через 2 ч. К более частому взятию крови — через 30, 60, 90, 120, 150 мин — прибегают для уточнения диагноза.

Кривая толерантности к глюкозе считается нормальной, если уровень глюкозы натощак не превышает 5,5 ммоль/л (100 мг%), подъем содержания глюкозы через 1 ч после нагрузки не достигает 9,99 ммоль/л (180 мг%) и через 2 ч не превышает 7,15 ммоль/л (130 мг%).

К диабетическому типу кривых относятся такие кривые, При которых на фоне нормального тощакового сахара после нагрузки наблюдается пик, превышающий 9,99 ммоль/л, а через 2 ч — 7,15 ммоль/л и выше.

По рекомендациям ВОЗ (1980 г.), количество глюкозы при проведении ТТГ усредняется до 75 г, в связи с чем предлагаются несколько другие критерии нарушения толерантности к глюкозе при определении истинной глюкозы в капиллярной крови: натощак 7, 0 ммоль/л (120 мг%), через 1 ч 11, 1 ммоль/л (200 мг%), через 2 ч после нагрузки 7, 8 ммоль/л (140 мг%). Диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого сахарного диабета.

Если уровень сахара в крови превышает физиологический только в 1 точке кривой, такая кривая считается сомнительной.

Чтобы поставить или отвергнуть диагноз сахарного диабета, надо располагать однородным результатом минимум 2 исследований.

Следует отдельно остановиться на глюкозурии беременных. Как известно, при беременности под воздействием ряда гормональных факторов снижается почечный порог для глюкозы, вследствие чего у части беременных выявляется глюкозурия. Диагноз глюкозурии беременных ставится только у тех беременных с глюкозурией, у которых нет предрасположенности к сахарному диабету, имеются нормогликемия и нормальный ТТГ в третьем триместре беременности.

В последние годы для диагностики сахарного диабета у беременных используют новые методы: определение гликозилированного гемоглобина — HBAic, кривых инсулинемии при проведении ТТГ, внутривенной ТТГ и др. Однако эти способы диагностики требуют дорогостоящего оборудования и химических реактивов, в связи с чем применяются только в специализированных учреждениях.

Для диагностики нарушенной толерантности к глюкозе применяется внутривенный ТТГ, который заключается во внутривенном введении 25 г глюкозы натощак и последующем определении уровня сахара в крови с 10-минутным интервалом в течение 1 ч. Этот тест измеряет скорость, с которой глюкоза исчезает из системы кровообращения после быстрой нагрузки. Преимущества внутривенного ТТГ в основном заключаются в следующем: 1) тест требует меньше времени (всего 1 ч); 2) на распределение глюкозы в организме не влияет состояние желудочно-кишечного тракта; 3) не возникает тошнота, как при приеме глюкозы внутрь; 4) легче проводить измерение параметров. Фракционная скорость исчезновения глюкозы выражается величиной К, которая отражает крутизну логарифмического падения концентрации глюкозы. Нормальное значение К в среднем равно 1, 7 и означает снижение содержания глюкозы в крови со скоростью 1,7 % в минуту. У больных сахарным диабетом величина К не превышает 1.

Для диагностики ранних форм диабета у беременных используют также кривые инсулинемии и вычисление инсулинглюкозного индекса, который представляет собой отношение инсулина к уровню глюкозы в процессе ТТГ.

В настоящее время для диагностики сахарного диабета у беременных стали широко применять определение содержания гликозилированного гемоглобина. Это компонент гемоглобина (НЬ А) человека, образующийся путем неферментативного присоединения глюкозы к N-концу В-цепи молекулы НЬ А. У здоровых лиц НЬА1с составляет 5% всего количества гемоглобина. Его содержание прямо пропорционально времени и степени гипергликемии. НЬА1с накапливается в эритроцитах и сохраняется в течение 100—120 дней. Поэтому уровень НЬА1с дает информацию о состоянии углеводного обмена за предшествовавшие обследованию 2—3 мес. Уроень НЬА1с выше 10% свидетельствует о сахарном диабете.

Все вышеперечисленные методы выявления сахарного диабета во время беременности можно использовать в практическом акушерстве. Одной из актуальных задач акушерской диабетологии следует считать дальнейшую разработку доступных и недорогих методов диагностики сахарного диабета во время беременности. Своевременное его выявление, наряду с проводимым эффективным лечением позволит улучшить исходы беременности как для матери, так и для плода.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить