Диагностика и лечение рака предстательной железы

Диагностика и лечение рака предстательной железы относятся к числу актуальных проблем современной урологии, что связано со значительным распространением заболевания у больных сравнительно молодого и работоспособного возраста. В развитых странах смертность от рака предстательной железы среди других причин смертности от злокачественных новообразований составляет: в США и Норвегии — 12%, в Канаде — 7, 5 %, в Австрии — 6, 8 %, в Италии — 6, 1 %, в Японии — 9, 1 %. В нашей стране этот показатель колеблется от 5, 7 до 9 % в зависимости от регионов.

Рак предстательной железы относится к гормонально-зависимым опухолям. Ведущую роль в происхождении и развитии ракового процесса играют нарушения гормонального баланса. Роль половых гормонов является несомненно ведущей в развитии рака предстательной железы. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых, среди которых следует выделить С. Huggins (1840 г.) — основателя антиандрогенной терапии рака предстательной железы. Исследования, проведенные учеными, убедительно показывают положительный эффект, наблюдаемый при лечении эстрогенами, причем этот эффект усиливается при кастрации.

Многочисленные морфологические исследования свидетельствуют о развитии рака предстательной железы из собственной ткани простаты. Наиболее частой формой рака данной локализации является аденокарцинома. Метастазирование в основном происходит регионарным путем в подвздошные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоль метастазирует в кости таза, пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Реже метастазы встречаются в легких и печени. Размеры опухоли колеблются от 10 мм3 до 12 см3.

В нашей стране, как и во многих других странах, принята Международная классификация по системе TNM с разделением течения и распространения заболевания на 4 стадии. Эта классификация предусматривает характеристику состояния первичного очага рака в предстательной железе (Т), вовлечение в раковый процесс лимфатических узлов (N) и сведения об отдаленных метастазах (М). В зависимости от распространения опухолевого узла в простате стадии заболевания могут быть от T1 до Т4. При поражении лимфатических узлов ставится знак N1. В случае выявления метастазов в кости — M1, а при наличии отдаленных метастазов в легкие и печень — М2.

Симптомы рака предстательной железы

В выявлении данного заболевания важную роль играют профилактические осмотры на местах, где имеются любые медицинские учреждения от здравпункта до многопрофильной больницы. Это связано с тем, что на ранних стадиях заболевания клинических симптомов может и не быть. Поэтому ректальное исследование предстательной железы крайне необходимо у всех мужчин старше 40 лет. При обнаружении в железе уплотнения или затвердения необходимо сразу направить больного к урологу. Не надо бояться гипердиагностики. Желательно проследить за дальнейшей судьбой больного, что важно для более глубокого изучения заболевания.

Среди первых и наиболее характерных клинических признаков — расстройства мочеиспускания, а именно его учащение, особенно в ночное время, и затруднение. В ночное время мочеиспускание чаще, чем в дневное. А утром больному часто приходится как бы выдавливать мочу, струя при этом вялая и после мочеиспускания нет чувства облегчения. Дело может дойти до острой задержки мочи и нередко до появления в моче крови (гематурия). Эти симптомы характерны также для доброкачественной опухоли предстательной железы — аденомы. При наличии метастазов в пояснично-крестцовый отдел позвоночника боли могут быть расценены как радикулярные и напоминать по течению пояснично-крестцовый радикулит. Иногда мы встречаемся с патологическим переломом шейки бедра на месте метастатического поражения. В далеко зашедших случаях, когда раковая опухоль прорастает из предстательной железы в шейку мочевого пузыря и сдавливает нижние отделы мочеточников, развиваются симптомы почечной недостаточности (общая слабость, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, повышение АД). Затем могут появиться признаки воспаления мочевых путей — хронический и острый пиелонефрит, приводящие к развитию уросепсиса.

Прежде всего необходимо провести ректальное исследование указательным пальцем правой руки, который вводится в прямую кишку в напальчнике или резиновой перчатке, а перед этим смазывается вазелином. При подозрении на рак предстательной железы пальпаторно в начальных стадиях (T1 и Т2) можно определить небольшой каменистый узел в правой или левой доле размером от горошины и более, в поздних же стадиях (Т3 и Т4) отмечается увеличение всей железы и превращение ее в плотный инфильтрат без четких границ, с бугристой поверхностью.

Лабораторные исследования обычно указывают, как и при других онкологических заболеваниях, на повышение СОЭ; возможна анемия. При развитии почечной недостаточности выявляются гиперазотемия, повышение уровня креатинина и гипоизостенурия. Для рака предстательной железы является патогномоничным повышение уровня кислой простатической фосфатазы, а при наличии костных метастазов — щелочной фосфатазы.

Важную роль играет рентгенологическое обследование. На обзорном снимке костей таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника и обзорном снимке мочевой системы удается выявить метастазы в костях. При исследовании с рентгеноконтрастным веществом (верографин или урографин) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (уретроцистография) определяются характерная для рака предстательной железы в отличие от аденомы ассиметрия и неровность контуров, а также дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря. Кроме того, можно видеть приподнятость ассиметричного дна мочевого пузыря. На серии экскреторных урограмм (внутривенно вводят 20 мл 76% раствора верографина или урографина), обычно выполненных через 7 и 30 мин от момента введения рентгеноконтрастного препарата, определяется снижение почечной функции на одной из сторон, редко — с обеих. Иногда наблюдается полное «отключение» одной из почек, связанное с полной окклюзией мочеточника на пораженной стороне при нормальном пассаже мочи с другой стороны.

Обычно диагноз рака предстательной железы устанавливается после ее пункционной биопсии, проводимой трансперинеально, с помощью специального троакара, который выкусывает кусок ткани из подозрительного участка. Следует также учитывать, что рак предстательной железы может возникнуть и после перенесенной больным аденомэктомии, проводимой чреспузырным путем или после трансуретральной резекции предстательной железы, осуществляемой инструментальным путем через уретру.

Лечение рака предстательной железы

Рак предстательной железы — одно из первых злокачественных новообразований, при лечении которого лекарственными препаратами был получен хороший эффект. Речь идет о впервые примененных в 40-х годах нашего столетия эстрогенах — женских половых гормонах. Сочетание приема гормональных препаратов с кастрацией усиливает эффект. Наиболее распространенными эстрогенными препаратами является 2% раствор синэстрола; его вводят внутримышечно, в предварительно подогретом виде по 2—3 мл ежедневно в течение 3—4 мес, с интервалом 1 мес. Курс лечения повторяют несколько раз в зависимости от эффекта и переносимости препарата больными. Хорошее впечатление оставляет препарат, выпускаемый в Швеции, — эстрадурин, который вводят внутримышечно по 40—80 мг 1 раз в 2 нед. Лечение длительное, мы наблюдаем больных, принимающих этот препарат не один год. Среди пероральных средств следует отметить хлортрианизен и микрофоллин, которые принимают по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Пероральные препараты удобны и обычно не вызывают побочных эффектов.

Используются также фосфорилированные эстрогены — хонван, выпускаемый в Югославии, и аналогичный отечественный препарат фосфэстрол. Эти препараты вводят внутривенно, обычно в стационарных условиях под строгим контролем ЭКГ и показателей свертывающей системы крови. Гормонотерапию рака предстательной железы проводят непрерывно, чередуя ударные и поддерживающие курсы лечения. Для лечения рака предстательной железы предложены и химиопрепараты, однако они в основном токсичны и дают много осложнений.

В последние годы при гормонотерапии стали отмечаться не только различные осложнения (увеличение и болезненность грудных желез, ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, развитие тромбоэмболических осложнений), но и возникновение нечувствительности (резистентности) к гормональному лечению — как сразу, так и в ближайшие сроки от его начала. Пока только в НИИ урологии Минздрава РСФСР применяется протонное облучение центрального звена гормональной регуляции — гипофиза, после чего у больных восстанавливается или появляется чувствительность к гормоно- или химиотерапии. Хорошие результаты дает лечение местного очага тормозным излучением, которое проводится в специальных учреждениях. В этом плане в НИИ урологии ведется работа по облучению предстательной железы, пораженной раковой опухолью, протонами.

Среди хирургических методов применяются трансуретральная резекция простаты, а при невозможности ее выполнения — эпицистостомия. Радикальное удаление предстательной железы, пораженной опухолью, — операция тяжелая, которая может привести к полному недержанию мочи и другим осложнениям, поэтому ее проведение нецелесообразно.

Прогноз

Прогноз при раке предстательной железы зависит от гистологической формы рака предстательной железы, степени распространенности процесса и, конечно, от своевременной диагностики. Гормонотерапия значительно улучшает прогноз: 3-летняя выживаемость отмечена у половины больных. Однако только комплексная методика обследования и лечения помогает продлить жизнь больным и увеличить ее до 5—7 лет и более. Активное выявление рака предстательной железы путем профилактических осмотров мужчин старше 40 лет должно стать обязательным условием работы любого медицинского учреждения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить