Клиника и диагностика гриппа

Грипп — чрезвычайно распространенное вирусное заболевание с острым началом, сравнительно коротким течением, преимущественным поражением респираторного аппарата и явлениями общей интоксикации.

Вирус гриппа практически ежегодно в осенне-зимний период вызывает спорадические случаи заболевания; каждые 2—3 года возникают эпидемии гриппа, охватывающие до 50—70% населения, а с промежутками в 10—40 лет наблюдаются пандемии (т.е. глобальные эпидемии), связанные со способностью вируса гриппа изменять свою антигенную структуру в результате генетических рекомбинаций.

Эпидемия гриппа

Эпидемии гриппа являются главной причиной массовой временной потери трудоспособности, отмечаются и летальные исходы. В связи с тем что наибольшая поражаемость гриппом наблюдается среди работающего населения, он приводит к большим экономическим потерям. Этиология. К настоящему времени выделено 3 серологических варианта (серовара) вирусов гриппа (А, В, С), различающихся по антигенной структуре. К сожалению, любой из серологических вариантов гриппа не стимулирует образования в организме перекрестного иммунитета, поэтому сохраняющийся в течение 1—3 лет после гриппа А и до 6 лет после гриппа В иммунитет не предотвращает повторного заражения новой разновидностью вируса в любые сроки.

Возбудителями крупных эпидемий являются антигенные варианты вируса А. Вирусы гриппа типа В вызывают эпидемии с промежутком 3—4 года, которые обычно ограничиваются лишь отдельными территориями. Смена антигенных вариантов нового подтипа происходит с интервалом 10—20 лет. Вирус гриппа типа С наиболее стабилен по антигенной структуре и поражает в основном детей.

Вирусы гриппа инактивируются при нагревании до температуры 60°С в течение 30 мин, высушивании, УФ-облучении.

Воздушно-капельный путь передачи инфекции и высокая восприимчивость людей к каждому новому серовару возбудителя гриппа являются причинами быстрого распространения и массового характера заболеваний гриппом, достигающих порой глобального масштаба.

Больной гриппом заразен для окружающих с первых же часов заболевания и до устранения у него катаральных явлений (т.е. в течение 7—10 дней).

Патогенез

Попав в верхние дыхательные пути человека, вирус гриппа проникает в клетки покровного эпителия, бурно в них размножается, вызывая их некроз с последующим слущиванием. В легких случаях поражение ограничивается слизистой оболочкой носоглотки и гортани, а в более тяжелых процесс быстро переходит на трахею и бронхи. В связи с массовой гибелью защитного эпителия дыхательных путей и повышением сосудистой проницаемости вирус гриппа через 24—48 ч проникает в ток крови (вирусемия) вместе с токсическими продуктами распада эпителиальных клеток и самого возбудителя, а также с другой микрофлорой, интенсивно размножающейся в пораженных вирусом дыхательных путях. Возникающая при этом интоксикация определяет тяжесть клинической картины и в значительной степени неблагоприятный исход. По-видимому, составным звеном патогенеза является аллергическая реакция, вызываемая как белковыми структурами вируса гриппа, так и иммунными комплексами антиген — антитело.

Гистологически характерны дистрофически-некротические изменения слизистой оболочки дыхательных путей: серозный, катарально-гнойный геморрагический и некротический ринит, ларингит, трахеобронхит. Нередко развиваются очаги абсцедирования (абсцедирующая пневмония), являющиеся морфологическим проявлением вирусно-бактериального (чаще вирусно-стафилококкового) их поражения («пестрые» гриппозные легкие). Для особо тяжелой («молниеносной») формы гриппа характерно развитие токсико-геморрагического отека легких. При тяжелом течении гриппа отмечаются также отек мозга, дистрофия миокарда, печени и пр. Причинами летального исхода при гриппе являются вирусный токсикоз и присоединение бактериальных гнойных процессов (чаще всего деструктивной стафилококковой или смешанной пневмонии).

Клиника гриппа

Инкубационный период при гриппе А продолжается от нескольких часов до 2 суток, при гриппе В — до 3 сут. У ряда больных развернутой клинической картине гриппа предшествует продромальный период в виде легкого познабливания, недомогания, ломоты в суставах и в мышцах, субфебрилитета.

В других случаях болезнь характеризуется острым началом без предвестников, когда здоровый человек в течение считанных часов превращается в тяжелобольного.

В типичных случаях болезнь возникает остро и проявляется с первых часов заболевания высокой лихорадкой (39—40°С) длительностью от 2 до 5 дней с последующим быстрым снижением. Двугорбый тип температурной кривой имеет место либо при обострении хронического очага инфекции (гайморит, тонзиллит и др.), либо возникновении осложнений (острая вирусобактериальная пневмония и пр.), либо при вирусной суперинфекции.

Синдром токсикоза характеризуется ознобом, сильной головной болью с локализацией в области лба, висков, надбровных дуг, глазных яблок (особенно при их движении), головокружениями, особенно частыми в юношеском и старческом возрасте, чувством разбитости и ломоты во всем теле, миалгией, артралгией, нарастающей слабостью, иногда вплоть до адинамии, снижением слуха, бессонницей. У некоторых больных гриппом наблюдаются кратковременные обморочные состояния, бред, тошнота и рвота.

Как у взрослых, так особенно у детей на фоне лихорадки и симптомов интоксикации иногда возникают психоневрологические расстройства, обусловленные нейротоксикозом, гиперсекрецией спинномозговой жидкости, нарушением ее циркуляции и инфекционно-аллергическими факторами. Астенический синдром проявляется физической и психической слабостью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой истощаемостью, плаксивостью или безучастностью. Неврологические расстройства полиморфны и наблюдаются у больных с тяжелыми формами гриппа в различных сочетаниях (ослабление и асимметрия зрачковых реакций, анизокория, нарушения конвергенции, нистагм). Иногда отмечаются неврит слухового, лицевого и подъязычного нервов. При тяжелом течении гриппа возможны психоневрологические расстройства в виде делириозного, аментивного (спутанность, неясность мыслей), маниакального, депрессивного, эпилептиформного синдромов, что необходимо иметь в виду при организации ухода и лечения.

В связи с токсическим (токсико-аллергическим) поражением сосудов и повышением их проницаемости у некоторых больных гриппом возникает геморрагический синдром: петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения, микрогематурия. Иногда грипп протекает в виде крайне тяжелой молниеносной геморрагической формы и заканчивается летально.

Следует помнить, что у детей грипп может вызывать интенсивные разлитые боли в животе, которые появляются обычно в самом начале болезни и сочетаются с тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула. В отличие от аппендикулярных боли при гриппе не сопровождаются симптомами раздражения брюшины и проходят со снижением температуры тела.

При катаральном синдроме на первый план выступает фаринготрахеит, проявляющийся сухостью, чувством саднения, царапанья в зеве, трахее, сухим мучительным, надсадным кашлем, болезненностью за грудиной, осиплостью голоса. При осмотре выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин.

Симптомы ринита в виде затрудненного носового дыхания, обусловленного гиперемией и отеком слизистой оболочки носовых ходов и ринореей, возникают через 2—3 сут у 30—50% больных и бывают выражены в различной степени. Иногда отмечается утрата обоняния (аносмия). При токсической форме гриппа ринита, как правило, не бывает («сухой» грипп).

Когда грипп не вызывает осложнений, заболевание в течение 4—6 дней заканчивается выздоровлением.

Осложнения

Осложнения гриппа: острый средний отит, гайморит или фронтит, острый катаральный ларинготрахеит обнаруживается у 1/3 больных. Наблюдаются также острые, обычно вирусно-бактериальные (чаще гриппозно-стафилококковые) формы пневмонии; аллергический миокардит (очаговый или диффузный), токсический гриппозный гепатит, нарушение функций почек, снижение функций гипофизарно-надпочечниковой системы, отек мозга, невралгия, плексит, люмбалгия, а также нервно-психические расстройства.

Острая пневмония — самое частое осложнение гриппа — обычно возникает в первые 3 дня заболевания. Клинически она проявляется усилением кашля, выделением мокроты, нередко с примесью крови, болью в груди, цианозом, ухудшением общего состояния больных. При выслушивании часто определяются хрипы на ограниченных или на более обширных участках (при интерстициальной пневмонии они обычно отсутствуют). Рентгенологически определяется мелкоочаговая, крупноочаговая, реже сегментарная или даже долевая пневмония. В случаях, когда бронхиальное дыхание, хрипы или крепитация отсутствуют, а в скудной мокроте определяется примесь крови, это может свидетельствовать в пользу вирусной интерстициальной пневмонии.

Средняя продолжительность острой пневмонии при гриппе составляет 20—28 дней, если не развивается абсцедирование или пневмония не принимает затяжное течение.

Иногда острая пневмония при гриппе приобретает «молниеносный» геморрагический характер, протекая с отслойкой слизистой оболочки бронхов, с множественными ателектазами, в таких случаях прогноз крайне серьезен.

При абсцедирующей (вирусно-стафилококковой) пневмонии состояние больного крайне тяжелое. Характерны бледно-землистая окраска кожи, очень высокая температура, озноб, одышка, болезненный сухой, а позднее влажный кашель, притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы, нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, повышение СОЭ (30—60 мм/ч и более); рентгенологически выявляется обширная инфильтрация легочной ткани, часто — наличие жидкости в плевральной полости, а также кольцевидных полостей в легких с уровнем жидкости. После прорыва содержимого абсцесса в бронхи гнойная, с резким гнилостным запахом мокрота нередко выделяется «полным ртом» при усилении кашля. Грозные осложнения абсцедирующей вирусно-бактериальной пневмонии — прорыв абсцесса в плевральную полость (пиопневмоторакс), а также легочные кровотечения, требующие неотложных   хирургических    мероприятий.

Высокая степень интоксикации и, вероятно, иммунные сдвиги при гриппе обусловливают и возникновение у некоторых больных токсико-аллергического миокардита, клинически проявляющегося кардиалгией, одышкой, сердцебиением, цианозом, ослаблением тонов сердца, бради- или тахикардией, ритмом галопа, сосудистой гипотензией со склонностью к развитию коллапса. На ЭКГ определяются снижение вольтажа зубцов, различные нарушения ритма и(или) проводимости.

Большую опасность представляет острая левожелудочковая недостаточность, иногда развивающаяся у больных гипертоксической формой гриппа или в случаях диффузного миокардита. Она проявляется клиникой сердечной астмы, отека легких (резко выраженная одышка, частое поверхностное дыхание до 30—40 в минуту, цианоз, кашель с выделением пенистой мокроты, сухие и влажные хрипы в легких, рентгенологически симметричное затемнение центральных отделов легких в форме бабочки).

В ряде случаев при очень тяжелом течении гриппа развивается смешанная дыхательная и сердечная недостаточность, клинически характеризующаяся серым цианозом, резкой одышкой, тахикардией, гипотонией, синдромом сердечной астмы и периферическими отеками.

Появление сердечно-сосудистых расстройств, опасных в любом возрасте, резко ухудшает прогноз у лиц среднего и пожилого возраста при уже имеющихся изменениях сердца. Именно у таких больных обычно наблюдаются коллаптоидные состояния, различные формы аритмии, вплоть до фибрилляции желудочков с летальным исходом.

Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром) наблюдается при гипертоксическом гриппе: клинически он проявляется кровоизлияниями и кровотечениями, иногда профузными.

Лабораторные данные

В крови при неосложненном гриппе обнаруживается лейкопения, а при бактериальных осложнениях (пневмония, тонзиллит и др.) — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда вплоть до миелоцитов. В лихорадочном периоде могут наблюдаться эозинопения и моноцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ (до 20—60 мм/ч и более). Вирусологические и серологические исследования проводятся лишь в специализированных лабораториях. Экспресс-диагностику в первые дни болезни можно осуществить цитологическим методом с применением флюоресцирующих антител, а также путем просмотра в люминесцентном микроскопе мазков-отпечатков из носовой полости.

Диагноз основывается на характерных для гриппа признаках: развитии заболевания в период эпидемии гриппа с острым началом, лихорадкой, симптомами интоксикации в сочетании с катаральными явлениями. Очень редко диагностируется легкая форма гриппа, проявляющаяся лишь субфебрилитетом и головной болью в течение 1—2 дней. Безлихорадочная форма гриппа устанавливается лишь вирусологически.

Дифференциальную диагностику проводят с ОРЗ (парагриппом, аденовирусной, риновирусной, респираторно-синцитиальной инфекциями), отличающимися от гриппа медленным (в течение 2—3 дней) и одновременным развитием интоксикации (обычно слабой), а также катаральных явлений (насморк, болезненный кашель и др.), выраженных, напротив, очень резко и составляющих главный признак ОРЗ.

При парагриппе превалируют симптомы ларингита (сухой кашель, афония или осиплость голоса). При аденовирусной инфекции наблюдается сочетание острого конъюнктивита, ринита, фарингита, тонзиллита, риновирусные болезни проявляются обычно лишь сильным насморком. При респираторно-синцитиальной инфекции болезнь у взрослых протекает в виде ринофарингита, а у детей — в форме астматического бронхиолита с отеком и спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов. ОРЗ микоплазменной этиологии клинически характеризуется сухостью, першением в горле, надсадным сухим кашлем.

Острая бактериальная пневмония отличается от гриппа физикальными изменениями в легких (притупление перкуторного звука, наличие хрипов в зоне поражения и др.) и рентгенологически определяемыми очаговыми, сегментарными затемнениями легочной ткани, нейтрофильным лейкоцитозом.

При брюшном тифе повышение температуры тела и интоксикация нарастают постепенно, сочетаются с адинамией, брадикардией, болезненностью в илеоцекальной области, розеолезной сыпью на животе и груди (на 8—9-й день болезни).


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить