Сахарный диабет

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, вызывающей нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Сахарный диабет является довольно распространенным заболеванием во всех странах мира. Изучение распространенности его в России показывает, что она колеблется от 0,1 до 4% в различных регионах страны и группах населения.

Ущерб обществу, наносимый диабетом, определяется многими показателями. Смертность среди больных диабетом в 2—3 раза выше, чем среди населения в целом. У больных диабетом в 2—3 раза чаще наблюдаются болезни сердца, инсульт. Слепота среди них встречается в 10 раз чаще, чем среди населения в целом, гангрена и ампутация конечностей — в 20 раз чаще. Диабет — вторая по значимости причина необратимых поражений почек; ему сопутствуют хронические патологические состояния (нейропатия, инфекции, нарушения половой функции). В связи с этим диабет рассматривается как медико-социальная проблема, имеющая важное народнохозяйственное значение.

Патогенез

Этиология и патогенез сахарного диабета сложны и окончательно еще не изучены.

В основе всех проявлений сахарного диабета лежит недостаточность инсулина. Причиной инсулиновой недостаточности может быть уменьшение образования и секреции гормона поджелудочной железой. Возможны и внепанкреатические причины снижения инсулиновой активности: это уменьшение числа рецепторов к инсулину (при ожирении), ослабление сродства инсулина к ним, выработка антител к инсулину, связывание его белками плазмы.

Действие инсулина прежде всего проявляется снижением уровня сахара в крови. При его недостатке уменьшается проницаемость клеточных мембран для глюкозы; последняя не утилизируется в жировой и мышечной ткани, при этом ослабляется синтез гликогена, усиливается его распад. Повышается уровень глюкозы за счет продуктов распада белков и жиров (за счет глюконеогенеза). Увеличивается образование кетоновых тел (ацетоуксусной, бета-оксимасляной кислоты и ацетона). Резкое увеличение концентрации кетоновых тел в отсутствие инсулина приводит к развитию кетоацидоза и диабетической коме.

Большое значение в развитии сахарного диабета имеет наследственная предрасположенность.

Наряду с генетическими факторами в патогенезе диабета большое значение имеют факторы риска. Риск развития сахарного диабета возрастает в 2 раза при наличии ишемической болезни сердца и дислипопротеинемии, в 5 раз — при ожирении, в 6,5 раза — при наследственной отягощенности по диабету. Эти данные имеют практическое значение, позволяют определить группу риска по сахарному диабету и начать активное проведение первичной профилактики среди этого контингента.

Типы сахарного диабета

В настоящее время, по классификации ВОЗ (1981), различают следующие клинические типы сахарного диабета: инсулинзависимый (I тип), инсулиннезависимый (II тип), сахарный диабет при других синдромах и состояниях, диабет беременных.

Инсулинзависимый сахарный диабет возникает остро, в основном у лиц до 30 лет; он характеризуется потерей массы тела, лабильностью течения, требует введения препаратов инсулина, без которых больной не может обходиться.

Многие исследователи считают, что инсулинзависимый сахарный диабет можно отнести к аутоиммунным заболеваниям. Об этом свидетельствуют: 1) частое сочетание сахарного диабета с заболеваниями аутоиммунной природы; 2) наличие антител к островкам поджелудочной железы; 3) наличие инсулита — своеобразного поражения островков, выявляемого на секции у больных, вскоре умерших после начала сахарного диабета.

Клинически инсулинзависимый сахарный диабет выражается жаждой, обильным выделением мочи, похуданием, слабостью, снижением трудоспособности. Нередко наблюдаются фурункулез, кожный зуд, особенно промежности.

Инсулиннезависимый сахарный диабет связан с относительной недостаточностью эндогенного инсулина при ожирении; в ряде случаев снижение массы тела приводит к исчезновению проявлений заболевания. Эта форма диабета начинается постепенно, обычно после 35 лет. Как правило, больные обходятся диетотерапией или сахароснижающими пероральными препаратами для достижения компенсации углеводного обмена.

При декомпенсации болезни основными жалобами больных являются жажда, снижение трудоспособности, слабость. Постановке диагноза помогает выявление повышения уровня сахара в крови. Иногда у пожилых людей заболевание развивается настолько незаметно, что диагностируется лишь при появлении его осложнений: диабетической ретинопатии — изменения сосудов глазного дна, полинейропатии — поражения периферических нервов.

Наиболее частое осложнение сахарного диабета — поражение сосудов, которое разделяется на 2 основные группы: поражение сосудов мелких (микроангиопатии) и крупных (макроангиопатии).

Специфические изменения в мелких сосудах (капиллярах, венулах, артериолах) сетчатки, почек, кожи, сердца, печени, нервных волокнах характеризуются утолщением базальных мембран, отложением в них специфических сложных белков.

При диабетическом поражении сосудов сетчатки отмечаются расширение вен, снижение их тонуса, образование аневризм, повышение проницаемости стенки сосудов, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Все указанные изменения ведут к снижению зрения вплоть до слепоты.

Аналогичные изменения происходят в сосудах почек. В развитии поражения почек при сахарном диабете различают 3 стадии: пренефротическую, нефротическую и нефросклеротическую. Для пренефротической стадии характерна непостоянная небольшая протеинурия. При нефротической стадии протеинурия постоянная, в осадке определяются выщелоченные эритроциты и гиалиновые цилиндры, периодически повышается АД, возникают отеки на лице, ногах. В нефросклеротической стадии постепенно нарастает недостаточность почек, повышение АД стойкое, увеличиваются протеинурия, количество эритроцитов, цилиндров, содержание в крови креатинина, остаточного азота.

Основным видом поражения крупных сосудов при сахарном диабете является атеросклероз. Наиболее опасен атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. Основная причина смерти больных сахарным диабетом — поражение сердечно-сосудистой системы, причем инфаркт миокарда среди них стоит на первом месте. У больных сахарным диабетом он протекает тяжелее, часто атипично, без болевого синдрома.

У больных данной группы примерно в 20 раз чаще, чем у не болеющих диабетом, поражаются сосуды нижних конечностей. Это стенозирующий атеросклероз, диабетическая микроангиопатия, облитерирующий атеросклероз. Прогрессирование этих поражений приводит к грозному осложнению — гангрене.

Большое место в клинической картине сахарного диабета занимает периферическое поражение нервной системы — диабетическая полиневропатия, наиболее тяжелым проявлением которой является «нейротическая стопа». Она характеризуется снижением всех видов чувствительности, развитием гиперкератоза. Сочетание этих нарушений может приводить к образованию глубоких, долго незаживающих язв. К поражениям периферической нервной системы относится и диабетическая артропатия — деформация и патологическая подвижность суставов стопы.

Неотложные состояния у больных диабетом различны. Наиболее типичными и тяжелыми являются диабетическая кетоацидотическая и гипогликемическая кома. Диабетическая кома развивается в результате острого недостатка инсулина. Она чаще встречается у больных с инсулинзависимым типом диабета. Причинами ее могут быть неправильная дозировка инсулина, грубые нарушения диеты, тяжелая физическая работа, острые инфекции, травмы и сопутствующие заболевания, рвота, понос.

В крови резко возрастает уровень глюкозы (до 25 — 30 ммоль/л) и кетоновых тел, оказывающих токсическое действие на центральную нервную систему. Диабетическая кома развивается постепенно в течение нескольких дней. В прекоматозном состоянии больной теряет аппетит; отмечаются слабость, головная боль, обильное мочеиспускание, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта. Если больному не оказать медицинскую помощь, эти явления нарастают, больной теряет сознание и может погибнуть.

Диабетическую кому нужно отличать от гипогликемической, которая развивается при передозировке инсулина. Но, если больной находится в бессознательном состоянии и трудно решить, какая это кома — диабетическая или гипогликемическая, надо внутривенно ввести 10—20 мл 40% раствора глюкозы. При гипогликемической коме больной приходит в сознание, а при гипергликемической такое количество глюкозы не ухудшит его состояния.

Наиболее эффективным методом выявления ранних стадий диабета является проведение пробы на толерантность к глюкозе.

Для массовых исследований используют упрощенный вариант этого теста: через 2 ч после нагрузки глюкозой исследуется уровень сахара крови. Если он выше 100 мг% (по истинной глюкозе), ставят стандартную пероральную пробу с нагрузкой глюкозой и определением уровня сахара крови натощак, через 1 и 2 ч после нагрузки.

Комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1981) предложены новая методика проведения пробы на толерантность к глюкозе и критерии диагностики. Нагрузка 75 г глюкозы (или из расчета 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г). Различают 2 группы ответов: сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе.

Нарушенная толерантность к глюкозе диагностируется в том случае, если уровень глюкозы натощак (в плазме крови) менее 7,8 ммоль/л (140 мг%), а через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы — от 7,8 до 11,1 ммоль/л (140—200 мг%). Нарушенная толерантность к глюкозе может быть стадией развития инсулинзависимого или инсулиннезависимого сахарного диабета, но может и нормализоваться или оставаться без изменений в течение многих лет.

Диагноз сахарного диабета устанавливается при гликемии натощак более 7,8 ммоль/л (140 мг%), а через 2 ч после нагрузки глюкозой — более 11,1 ммоль/л (200 мг%).

В настоящее время для массовых обследований используют автоматические глюкозоанализаторы — как зарубежные, так и отечественные. Техническое вооружение здравоохранения, направленного на профилактику таких массовых заболеваний, каким является сахарный диабет, одна из наиболее важных задач, не решенных до конца и постоянно совершенствующихся.

Ведущим направлением в борьбе с диабетом является профилактика. Большим достижением советского здравоохранения является разработка системы интегрированной профилактики сахарного диабета. Это определяется общностью факторов риска сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, поражения сосудов головного мозга, нижних конечностей и др.). Объединение усилий кардиологов и эндокринологов имеет большие преимущества.

Питание при диабете

В деле первичной профилактики сахарного диабета большое значение имеет систематическая санитарная пропаганда. Она должна проводиться дифференцированно, с использованием различных технических средств. Особую роль в первичной профилактике диабета играет обучение населения правильному питанию. С этой целью необходимо использование счетчиков рационального питания. Опыт показывает, что пищевые рационы часто значительно превышают необходимую суточную калорийность пищи, способствуя появлению таких факторов риска, как избыточная масса тела, гипер- и дислипопротеинемия.

Не менее важным моментом первичной профилактики диабета является усиление физической активности. Доказано, что гиподинамия способствует нарушению углеводного обмена, развитию ожирения.

Профилактика осложнений сахарного диабета, включая сосудистые, основывается на сохранении стойкой компенсации. В настоящее время наряду с широко проводимой диспансеризацией больных сахарным диабетом экономичным методом вторичной профилактики является использование больными диабетом системы самоконтроля. Важно не только Обучить больного основным положениям по лечению сахарного диабета, но и обеспечить его необходимыми средствами самоконтроля: соответствующей литературой, счетчиком рационального питания, индикаторными полосками «глюкотест» отечественного производства для определения глюкозурии, таблетками для экспресс-определения ацетона в моче, поляриметрами и другими необходимыми средствами.

Как показал опыт советских и зарубежных специалистов, активное участие больного диабетом в контроле за своим заболеванием позволяет добиться стабильной компенсации диабета у 60% больных инсулинзависимым и у 80—90% — инсулиннезависимым сахарным диабетом.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить