Хронический вирусный гепатит B у детей: диагностика, лечение, маркеры вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит B представляет собой серьезную проблему здравоохранения. С этим заболеванием приходится иметь дело специалистам разного профиля: терапевтам, педиатрам, хирургам, эндокринологам, онкологам, инфекционистам. Среди всех хронических воспалительных заболеваний печени хронический вирусный гепатит В занимает ведущее место. Очевидно, заболевание возникает главным образом в детском возрасте и принимает упорное, длительное течение с периодами обострений и ремиссий.

Диагностика

Развивается хронический гепатит В после острого периода вирусного гепатита В, в основном после переболевания атипичными формами болезни (безжелтушной и стертой. Вместе с тем иногда встречается первичный хронический вирусный гепатит В. Он не имеет манифестной стадии острого начального периода и выявляется спустя значительное время после начала заболевания. В связи с этим ранняя диагностика и соответственно принятие мер по предотвращению перехода заболевания в хроническую форму практически невозможны.

Склонность к хроническому течению вирусного гепатита В обусловлена особенностями возбудителя (вируса гепатита В), прежде всего его способностью длительно сохраняться и размножаться в организме человека. Такая закономерность при гепатите А пока не отмечена. Однако имеются сообщения, что хронический гепатит может возникать также после вирусного гепатита, получившего название «ни А ни В».

В последние годы было сделано важное открытие, показавшее, что вирус гепатита В может нести в своей структуре дополнительный, неспособный к самостоятельной активности вирус, но в присутствии вируса гепатита В проявляющий сильно выраженное цитопатогенное действие по отношению к печени. Этот вирус был назван «агентом дельта». Острый гепатит В, сочетающийся с наличием «агента дельта», очень часто характеризуется особо тяжелым течением. Если же при такой совместной инфекции формируется хронический гепатит, то он отличается особой агрессивностью и наклонностью к развитию цирроза печени.

Вирус гепатита В передается чаще всего при переливаниях крови и ее препаратов.

Вопрос о том, почему у части больных вирусный гепатит В не заканчивается выздоровлением, а у других принимает хроническое течение, имеет принципиальное значение и углубленно изучается. В настоящее время установлено, что ответная реакция иммунной системы на вирус-возбудитель у больных хроническим гепатитом В оказывается дефектной и недостаточной, чтобы освободить организм от возбудителя. При этом выявляются нарушения в клеточном и макрофагальном звеньях иммунной защиты, дефицит продукции такого важного фактора противовирусного действия, как интерферон. В этих условиях присутствие вируса гепатита В закрепляется и в печени поддерживается непрерывный воспалительный процесс.

При морфологическом исследовании печени у больных хроническим гепатитом В обнаруживаются дистрофические изменения в гепатоцитах вплоть до некроза отдельных паренхиматозных клеток, инфильтрация портальных трактов и перипортальных зон лимфоцитами и гистиоцитами, развитие избыточной соединительной ткани. Хронический гепатит В может быть разной степени тяжести. Согласно международной классификации, выделяют 2 основные клинико-морфологические формы хронического гепатита: хронический персистирующий (доброкачественный) и хронический активный (агрессивный) гепатит. Следует отметить, что в ряде случаев хронический активный гепатит уже в ранние сроки отличается

особой тяжестью и приобретает признаки цирроза печени. Клинический опыт показывает, что у детей преобладают активные формы хронического гепатита. Однако выраженность симптоматики заболевания черезвычайно разнообразна — от малой до значительной, она нередко зависит от сочетания хронического гепатита с поражениями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта.

Чем младше дети, тем меньше жалоб они предъявляют. Основной жалобой у детей младшего и старшего возраста при этом заболевании является утомляемость. Отмечаются также неустойчивое настроение, раздражительность, плохой сон, во многих случаях — эпизодические или постоянные боли в животе, связанные с физическим напряжением. Боли локализуются в эпигастральной области и в правом подреберье. Нередко наблюдаются вздутие живота, непереносимость жирной пищи, отрыжка, тошнота и запор. Нарушение аппетита регистрируется лишь у отдельных больных. Для хронического гепатита В наиболее характерно увеличение размеров и уплотнение консистенции печени. Печень может пальпироваться из-под подреберья в большом диапазоне — от 1 до 3—6 см. Нередко наблюдаются чувствительность или болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Практически у каждого 2-го больного обнаруживается увеличенная и уплотненная селезенка.

При хроническом гепатите В в отличие от острого желтуха развивается очень редко и только при очень тяжелом поражении печени. При тщательном осмотре можно обнаружить сосудистые звездочки (телеангиэктазии), локализующиеся на коже лица, груди, кистей. В большей или меньшей степени выражен геморрагический синдром в виде «синячков» на конечностях, туловище, кратковременных носовых кровотечений, очаговой петехиальной сыпи.

Маркеры

Дополнительную важную информацию о состоянии процесса, его фазе (обострение или ремиссия) дают результаты биохимических исследований крови. Это прежде всего показатели активности цитоплазматических ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, в том числе специфической для печени фруктозомонофосфатальдолазы. Повышение активности ферментов свидетельствует о наличии синдрома цитолиза, т.е. о том, что заболевание находится в фазе обострения. У больных хроническим гепатитом В наблюдаются нарушения со стороны показателей белково-синтезирующей функции печени: показатель тимоловой пробы повышается, сулемовой снижается, уменьшается протромбиновый индекс. Типична диспротеинемия, т. е. снижение уровня альбуминов и увеличение гамма-глобулиновой фракции сыворотки крови. Определение уровня билирубина не столь важно для диагностики хронического гепатита В. Среди показателей клинического анализа крови особое значение имеет содержание тромбоцитов, так как у больных хроническим гепатитом В оно колеблется с тенденцией к существенному снижению. Решающую роль в диагностике хронического гепатита В, в оценке его стадии и в прогнозировании течения играет определение в сыворотке крови маркеров возбудителя: поверхностного антигена s и антител к нему, антигена е и антител к нему, а также антител к ядерному антигену. Различные сочетания указанных маркеров характеризуют ту или иную стадию хронического процесса.

Получить представление о структурных изменениях в ткани печени позволяют ультразвуковые исследования. При ультразвуковом сканировании у больных хроническим гепатитом В выявляется неоднородность структуры печени; участки склерозирования характеризуются высокими эхо-сигналами. Состояние внутрипеченочного кровотока оценивают с помощью простого и доступного метода реогепатографии. При этом регистрируются снижение интенсивности притока и оттока крови из печени и спазм внутрипеченочных сосудов. Морфологический анализ пункционной биопсии печени позволяет установить характер воспалительных изменений в органе. В целом же комплекс лабораторных, функциональных и морфологических исследований с учетом клинических проявлений дает возможность с наибольшей полнотой оценить тяжесть патологического процесса в печени, его направленность и обоснованно назначать лечение.

Как уже указывалось, хроническому вирусному гепатиту В свойственно длительное течение с фазами обострения и ремиссии. В фазе обострения ребенок нуждается в постельном режиме в первые 2—3 нед. В дальнейшем по мере стихания обострения больного переводят на полупостельный режим, разрешают дозированные прогулки.

Питание детей, больных хроническим гепатитом В, должно быть полноценным и разнообразным. При этом долю жиров немного уменьшают за счет тугоплавких, а долю углеводов увеличивают. Количество белка должно соответствовать возрастной норме, так как процессы регенерации осуществляются только при достаточном количестве белков, преимущественно животного происхождения. Продукты должны пройти механическую обработку с тем, чтобы облегчить их усвоение и не вызывать раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Исключаются пряности, острые приправы, концентрированные бульоны, копчености, жирные блюда. Необходимо ограничивать соленые продукты, натуральный кофе, грибы, мороженое, газированные напитки. Рекомендуются нежирные диетические молочные продукты (простокваша, творог, ацидофилин, кефир), нежирные сорта рыбы, овощные салаты, свежие фрукты. На завтрак и ужин следует давать каши и творожные блюда, в меню обеда включать салаты из свежих овощей, супы на нежирном мясном бульоне или вегетарианские (овощные, молочные).

Лечение вирусного гепатита

Медикаментозное лечение заключается в назначении патогенетических средств, улучшающих обменные и энергетические процессы в печени, таких, как витамины В5, В15, оротат калия, кокарбоксилаза, АТФ. Длительными курсами (до 3—6 мес) больные хроническим гепатитом В должны получать мембраностабилизирующие препараты типа эссенциале, карсила. В связи с тем что у больных хроническим гепатитом В очень часто обнаруживаются поражения желчевыводящих путей, лечение должно включать желчегонные и спазмолитические препараты, способствующие оттоку желчи. При признаках воспалительных явлений со стороны поджелудочной железы используют ферментные препараты: фестал, панзинорм, панкурмен и пр.

Эффективных этиотропных средств, направленных против вируса — возбудителя хронического гепатита В, пока нет. Поиски в этом направлении ведутся. Определенные надежды возлагаются на иммунорегулирующую терапию, способствующую нормализации нарушенных функций клеточного и макрофагального звеньев иммунной системы. Этими свойствами обладают левамизол (декарис) и производные вилочковой железы (тимуса) тималин и т-активин, применяемые в детской практике. Под влиянием указанных препаратов у больных хроническим вирусным гепатитом В усиливается иммунный ответ против возбудителя, снижается активность вируса гепатита В и наступает клинико-лабораторная ремиссия. Проходят клинические испытания препараты высокоактивного человеческого лейкоцитарного интерферона, важными свойствами которых являются противовирусное (неспецифическое) и иммунорегулирующее действие. У некоторых больных хроническим вирусным гепатитом В человеческий лейкоцитарный интерферон оказывает положительное действие — подавляет размножение возбудителя, способствует наступлению стойкой ремиссии.

При особо агрессивных формах хронического вирусного гепатита В с аутоиммунными проявлениями показаны иммунодепрессанты (преднизолон, дексаметазон, 6-меркаптопурин, делагил), обладающие мощным противовоспалительным потенциалом. Однако при приеме преднизолона и его аналогов могут возникнуть нежелательные побочные реакции, которые необходимо постоянно контролировать и корригировать. Выбор терапии, особенно иммунорегулирующей, у каждого конкретного больного хроническим вирусным гепатитом В — задача сложная, она решается только после тщательного клинико-биохимического и иммунологического обследования в условиях специализированного стационара. После проведения курсового лечения у большинства больных хроническим гепатитом В удается перевести процесс из фазы обострения в фазу ремиссии. В этой стадии дети могут посещать детские учреждения и школу, заниматься дозированной   физкультурой. Медикаментозное лечение при наступлении ремиссии проводится по показаниям у отдельных больных.

Наблюдение за детьми с хроническим вирусным гепатитом В должно быть постоянным. Успех лечения во многом зависит от участия родителей, от выполнения детьми под контролем взрослых назначенных лечебных рекомендаций. Грамотности родителей, воспитанию у них необходимых навыков по уходу способствует проведение регулярной просветительной работы с ними как врачами, так и средним медицинским персоналом.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить