Дополнительные электрокардиографические отведения


В практической электрокардиографии нередко используют дополнительные отведения с целью диагностики ин­фаркта миокарда, признаки которого в обычно применяемых стандартных и грудных отведениях не выявляются. Чаще других пользуются отведениями по Нэбу, реже — по Арриги и ортогональными отведениями.

Следует четко представлять взаи­мосвязь осей этих отведений и их ди­агностические возможности, чтобы не дублировать общепринятые методики.

Отведения по Нэбу. Электроды на­кладывают в следующих точках. Желтый (положительный, активный) при помощи плоской пластины-электрода располагают под нижним уг­лом левой лопатки. Для этой цели можно пользоваться плоским элек­тродом, сняв его с левой руки. Для обеспечения хорошего контакта с ко­жей применяют пасту, приготовленную из детского мыла, растворенного в воде до консистенции сметаны. На простыню нужно подложить кле­енку или полиэтиленовую пленку.

Красный электрод при помощи груши-присоски устанавливают во втором межреберье справа у грудины. Это отрицательный, пассивный элек­трод. Зеленый электрод при помощи груши-присоски укрепляют в области верхушки сердца (место уточняют пальпацией верхушечного толчка). Очень важно расположить его имен­но у верхушки сердца данного боль­ного, а не в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева, как это часто делают.

Допускается установка желтого электрода не точно в области нижне­го угла левой лопатки, а несколь­ко латеральнее, в позицию V7. Информативность при таком положении электродов несколько увеличивается, а их наложение значительно упроща­ется, особенно у больных со стро­гим постельным режимом (Д. Ф. Бан­ников).

Три отведения по Нэбу образуют треугольник, в котором расположено сердце (рис. 1). ЭКГ регистрируют при помощи последовательного переклю­чения тумблера отведений. В первом положении переключателя с электро­кардиографом соединяют красный и желтый электроды; при этом ось отве­дения расположена параллельно задней стенке сердца. Это отведение, запись с которого выполняют в пер­вой стандартной позиции тумблера, называется “dorsalis” (обозначается буквой D).

Отведения ЭКГ

Отведение D наиболее информатив­но, и в 1—2 случаях из 10 признаки инфаркта миокарда в отведении D вы­ражены ярче, чем в отведениях III, aVF. Особенно четко регистрируются изменения ЭКГ, указывающие на рас­пространение инфаркта миокарда с задненижней стенки левого желудоч­ка на боковую область.

На втором стандартном положении переключателя отведений записывает­ся отведение “anterior”, обозначаемое буквой А. Ось этого отведения про­ходит параллельно передней стенке сердца, как во втором стандартном и четвертом грудном отведениях. По форме ЭКГ идентична этим кривым и существенно новой информации не да­ет. На третьей стандартной позиции переключателя отведений записыва­ется «нижнее» отведение — “inferior” (I). Ось его проходит примерно так же, как оси грудных отведений V2— V3 в зависимости от вариантов рас­положения сердца в грудной клетке. Существенного дополнения к грудным отведениям “inferior” не дает.

Следовательно, из 3 отведений по Нэ­бу для диагностики инфаркта миокар­да наиболее важно отведение D.

В 50-е годы Д. Ф. Банников пред­ложил располагать желтый электрод в позицию V7 (по задней аксиллярной линии на уровне верхушки серд­ца). форма ЭКГ хорошо изучена именно в модификации Д. Ф. Банникова. Обращает на себя внимание увеличен­ный вольтаж комплекса QRS. Увели­чен не только зубец R, но и зубец Q. Он также достигает внушительных размеров (2—5 мм), однако никогда не бывает широким. Очень важно зарегистрировать вершину зубца R, чтобы можно было точно сверить от­ношение амплитуд зубцов R и Q. При гипертрофии межжелудочковой пере­городки глубина зубца Q может до­стигать 5 мм. При инфаркте миокар­да зубец Q в отведении D значитель­но уширяется, достигает 0,04—0,05 с. Чтобы легче ориентироваться в разме­рах R и Q, следует записывать ЭКГ с изолинией, расположенной вблизи середины ленты, и не допускать зна­чительного ее смещения. Если зубец R не записывается и вершина его не умещается в пределы записи, следует снять ЭКГ с уменьшенным вдвое вольтажем, записав предварительно милливольтаж. Несоблюдение этого правила приводит к неправильной диагностике инфаркта миокарда у боль­ных гипертрофией левого желудочка.

Отличительными признаками ин­фаркта миокарда от изменений ЭКГ при гипертрофии левого желудочка и его перегрузки являются форма и положение сегмента S — Т и зубца Т. Сегмент S — Т при инфаркте миокар­да поднят над изолинией, горбообраз­ный, а при гипертрофии левого же­лудочка он смещен книзу от изолинии и плавно переходит в отрицательный зубец Т. Форма зубца Т также имеет значительные различия: при инфарк­те зубец Т симметричный отрицатель­ный, а при гипертрофии левого же­лудочка у больных гипертонической болезнью и аортальным пороком серд­ца он становится отрицательным несимметричным, с первой плавно спус­кающейся браншей, с небольшой выпуклостью и круто поднимающейся второй его частью.

Как часто помогало нам примене­ние дополнительных отведений по Нэбу? Из 1000 ЭКГ в 83 случаях инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка регистрировался четче в отведении D, нежели в общеприня­тых отведениях. Отведение А, как пра­вило, дублировало отведение V4, а отведение I повторяло форму V3. Са­мостоятельного значения эти отведения для диагностики инфаркта мио­карда не имеют. Изредка отведе­ние А применяется при длительной регистрации ЭКГ у спортсменов и при мониторировании.

Ортогональные отведения рассчи­таны на регистрацию потенциалов сердца в 3 взаимно перпендикуляр­ных плоскостях. Различают корригированные и некорригированные отве­дения. Наиболее простыми являются отведения X, Y, Z (см. рис. 2), пред­ложенные Г. Я. Дехтярем в 1960 г. Точки наложения электродов в отведе­нии X: красный — справа по сред­ней аксиллярной линии на уровне верхушки сердца (правая позиция — VR5), желтый (положительный, актив­ный) в положении V5 слева. Запись производят в первом положении пе­реключателя отведений. Последую­щие отведения также записывают в первом стандартном положении с изменением точки наложения элек­тродов. Отведение Y: электроды уста­навливают следующим образом. Жел­тый электрод помещают на левую ногу, а красный — над серединой левой ключицы. Отведение Z: крас­ный электрод располагают под углом левой лопатки, желтый помещают в положение V3.

Оси 3 ортогональных отведений вза­имно перпендикулярны и пересекают­ся в предполагаемом центре сердца (рис. 2). Данное обстоятельство помо­гает лучше «увидеть» электрическое поле сердца во фронтальной, гори­зонтальной и продольной (сагитталь­ной) плоскостях. Форма зубцов ЭКГ, снятой в отведении X, очень похожа на отведение V5, дублирует его. От­ведение Y повторяет отведение aVF, а отведение Z копирует одно из груд­ных отведений V3 или V4 в зависимо­сти от конституции больного. Большо­го преимущества ортогональные отве­дения перед общепринятой методикой не имеют. Различные авторы предло­жили при помощи добавочного сопро­тивления корригировать (усреднять) величину электрических потенциалов сердца в отведениях X, Y, Z и в зависи­мости от этого получать дополнитель­ную информацию о сердце. «Исправ­ление» ортогональных отведений при помощи дополнительных сопротивле­ний также не дает существенного преимущества перед отведениями V3, aVF и V3. Эти отведения применяют в практике спортивной медицины, при контроле с помощью монитора и т. п., т. е. в тех случаях, когда необхо­димо получить наибольшую информа­цию при наименьшем количестве от­ведений.

Отведения по Арриги. Оси отведе­ний по Арриги расположены в сагиттальной плоскости и образуют тре­угольник, в центре которого расположено сердце. При любом варианте расположения сердца в грудной клет­ке (астеническом, гиперстеническом) одна из осей остается параллельной задней стенке левого желудочка и улавливает признаки инфаркта миокарда несколько лучше, чем стандарт­ное III и отведение aVF.

Электроды располагаются следую­щим образом: желтый (активный, положительный) с помощью плоской пластины укрепляют под углом левой лопатки, красный (отрицательный) электрод на груше-присоске — над серединой левой ключицы, зеленый — на левой голени. Снимают ЭКГ в отведениях по Арриги в таких поло­жениях переключателя: в первом положении регистрируют отведение А1, во втором — отведение А2, в третьем— А3 (рис. 3).

Форма зубцов в отведениях по Ар­риги показана на рис. 3. Обычно в 1 или в 2 отведениях записывает­ся зубец Q. При инфаркте миокар­да он регистрируется во всех 3 отве­дениях. Отведения по Арриги по­могли выявить признаки инфаркта миокарда в 28 из 210 наблюдений, в то время как общепринятые отве­дения — лишь в. 21.

Таким образом, при диагностике инфаркта миокарда задней стенки ле­вого желудочка целесообразно приме­нять отведение D по Нэбу и отведе­ния по Арриги.

Следует помнить, что обычные грудные отведения, снятые выше общепринятого уровня, довольно час­то помогают выявить инфаркт миокарда передней стенки левого желу­дочка. Обозначаются эти отведения так: внизу пишется цифра, указываю­щая, параллельно какому отведению устанавливался электрод, например V3 или V4, а вверху — уровень реб­ра, где стоял электрод, например V23, V33.

Такое подробное обследование дол­жно проводиться только однажды, при установлении диагноза; в после­дующем снимается ЭКГ только в отведениях, показывающих наиболее де­монстративные изменения кривой. Для точного воспроизведения снятого ранее отведения нужно сделать отмет­ки на коже пациента — обвести ша­риковой ручкой круг, оставленный, грушей-присоской. Пометки в виде точки или «крестика» неизбежно при­ведут к неточности регистрации по­вторной ЭКГ и неправильной оценке ее динамики.

Применение дополнительных отве­дений ЭКГ с учетом их диагностической информативности повышает надежность электрокардиографии.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить