Ошибки в диагностике сифилиса

  1. Ошибки в диагностике первичного периода сифилиса
  2. Ошибки в диагностике вторичного периода сифилиса

Сифилис — хроническая инфекция, передающаяся от человека к человеку в основном половым путем. Оставленная без лечения сифилитическая инфекция в исключительно многообразных формах поражает различные органы и системы человека. Знание полиморфной симптоматики сифилиса необходимо не только врачам всех специальностей, но и фельдшерам и акушеркам.

В течении сифилиса выделяют инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период равен в среднем 3—4 не д. Первичный период сифилиса (6— 7 нед) начинается с появления на месте внедрения бледной трепонемы первичной сифиломы (твердый шанкр), представляющей собой округлую или овальную эрозию, реже язву без признаков острого воспаления с характерным уплотнением у основания.

К концу 1-й недели после образования шанкра появляется регионарный аденит. Первичный период в зависимости от результатов исследования стандартного комплекса серологических реакций делится на серонегативный и серопозитивный.

Шанкры экстрагенитальной локализации имеют свои особенности. При локализации на открытых участках тела они более крупного размера, покрываются корочкой. В области лобка, груди шанкры напоминают фурункул, на красной кайме губ дифференцируются с герпетической, банальной эрозией, шанкриформной пиодермией, при выраженном уплотнении — с эпителиомой. В области заднего прохода они имеют вид болезненных трещин. Шанкры миндалин бывают трех разновидностей: эрозивные, язвенные и ангиноподобные. Дифференциальный диагноз затрудняют жалобы больных на боль при глотании, при ангиноподобной форме сопровождающуюся повышением температуры. Правильно установить диагноз помогают односторонность поражения, продолжительность заболевания, специфический регионарный аденит, положительные серологические реакции крови, наличие бледной трепонемы.

Атипичные формы шанкра иногда ошибочно принимают за индуративный отек или шанкр-панариций. Индуративный отек чаще развивается у женщин в области больших, малых половых губ, реже — у мужчин в области полового члена, мошонки. Пораженный орган при этом увеличивается в 2—4 раза, становится плотным, багрово-красного цвета. При этом характерно отсутствие болезненности и островоспалительных явлений.

Шанкр-панариций возникает на пальцах рук у врачей, фельдшеров и акушерок при профессиональном заражении, практически он не отличается от обычного панариция. Своевременной диагностике помогают исследования серологических реакций крови, отделяемого и пунктата регионарных лимфатических узлов на бледную трепонему.

В среднем через 9—10 нед после развития твердого шанкра на коже и слизистых оболочках появляется обильная мономорфная или полиморфная пятнисто-папулезная, а иногда пустулезная сыпь, возникает полиаденит. У отдельных больных могут отмечаться общее недомогание, субфебрильная температура. Серологические реакции в этот период, который носит название вторичного свежего сифилиса, всегда положительны в высоком титре.

Спустя несколько недель высыпания самопроизвольно разрешаются. Наступает скрытый период, который при отсутствии лечения сменяется рецидивом заболевания с появлением менее обильной сгруппированной сыпи вторичного рецидивного сифилиса. Смена активного и скрытого течения болезни во вторичном периоде, продолжающемся 2— 3 года, может происходить несколько раз. Высыпания вторичного периода характеризуются значительным полиморфизмом. Это пятнистые (розеола), папулезные, иногда пустулезные элементы, локализующиеся на коже туловища, ладонях, подошвах, слизистых полости рта, половых органов, заднего прохода, где они могут приобретать вид гипертрофированных папул, широких кондилом. У отдельных больных развивается сифилитическая лейкодерма, локализующаяся преимущественно в области шеи, и сифилитическая алопеция трех видов: мелкоочажковая, диффузная и смешанная. Несмотря на многообразие, сыпь во вторичном периоде имеет некоторые общие черты: отсутствие островоспалительных изменений и субъективных ощущений, доброкачественность течения (разрешения сифилидов без следа), положительные стандартные серологические реакции крови и РИФ, а также РИБТ при вторичном рецидивном сифилисе. Спустя 3—4 года после начала лечения у отдельных больных, получивших недостаточное лечение или нелеченых, может развиться третичный период сифилиса, характеризующийся образованием гумм, бугорков на коже и слизистых оболочках, поражением нервной системы, внутренних органов, костей, суставов. Стандартные серологические реакции в этот период могут быть отрицательными у 40 % больных. РИФ и РИБТ, как правило, положительны.

Согласно принятой в СССР классификации ВОЗ, скрытый сифилис делится на ранний, поздний и неуточненный. В группу раннего скрытого сифилиса включаются больные приобретенным сифилисом с давностью инфекции до 2 лет без клинических проявлений с положительными серологическими реакциями крови и неизмененной спинномозговой жидкостью. Группа позднего скрытого сифилиса объединяет больных с той же характеристикой, но с давностью инфекции более 2 лет. Диагноз неуточненного скрытого сифилиса устанавливается в тех случаях, когда период возможного инфицирования установить не удается.

Наиболее часто встречаются заразные формы сифилиса, запоздалая диагностика которых способствует распространению инфекции. Поставить диагноз заразного сифилиса и начать лечение можно только после подтверждения результатов клинического обследования данными лабораторного исследования: обнаружение бледной трепонемы и (или) положительные серологические реакции крови.

Ошибки в диагностике первичного периода сифилиса

При наличии твердого шанкра иногда диагностируют баланопостит, пузырьковый лишай, травматическую эрозию, фурункул, бартолинит, вульвит, трещину заднего прохода, ангину и т.п. При этом применение антибиотиков, хирургические методы лечения изменяют клиническую симптоматку, затрудняют диагностику.

Больной Д., 23 лет, в течение недели лечился у фельдшера здравпункта по поводу баланопостита. Были назначены инъекции бициллина. С появлением сыпи на туловище больной обратился к дерматовенерологу. Диагностирован вторичный свежий сифилис (эпителизирующийся шанкр, паховый лимфаденит, розеолезная сыпь).

Больная Д., 30 лет, по поводу воспаления большой половой губы обратилась к акушерке. Был поставлен диагноз бартолинита. В гинекологическом отделении ЦРБ в течение 3 нед получала олететрин, аутогемотерапию. После обследования дерматовенерологом установлен диагноз вторичного свежего сифилиса (индуративный отек левой большой половой губы, розеолезная сыпь, аденит).

При постановке диагноза в этих случаях не было учтено, что для баланопостита, язвенной пиодермии, острого бартолинита в отличие от первичной сифиломы характерно острое воспаление с выраженной болезненностью. В таких случаях необходимо также тщательно осмотреть кожу, исследовать серологические реакции крови, проконсультировать больного у дерматовенеролога.

Выраженное уплотнение у основания шанкра способствует тому, что у отдельных больных ошибочно диагностируется раковая опухоль.

Больная Б., 52 лет, обратилась к гинекологу медсанчасти по поводу язвы в области малой половой губы. Направлена в онкологический диспансер, где выявлен вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр, розеолезная сыпь, аденит).

По поводу отмечающегося при первичном сифилисе увеличения лимфатических узлов больные иногда длительно наблюдаются у различных специалистов, которые ошибочно диагностируют туберкулезный аденит, лейкоз, лимфогранулематоз, паховую грыжу. Больным нередко проводятся тщательное обследование, биопсия, операция, но не исследуются пунктат лимфатических узлов на бледную трепонему, кровь на серологические реакции, к консультации не привлекают венеролога.

Больной Н., 22 лет, доставлен в хирургическое отделение ЦРБ с подозрением на ущемленную паховую грыжу. В тот же день сделана операция. Грыжа не обнаружена. Удален лимфатический узел. В течение 1,5 мес находился под наблюдением хирургов, которые не ознакомились с гистологическим заключением, где указано, что изменения в лимфоузле не исключают сифилиса или туберкулеза. Через 3 мес при исследовании крови на ОСПК у больного обнаружены положительные серологические реакции крови. При обследовании диагностирован вторичный рецидивный сифилис, у жены — вторичный свежий сифилис.

Нередки ошибки при диагностике атипичных экстрагенитальных шанкров.

Больной С., 36 лет, хирург, в течение 2 мес лечился по поводу панариция ногтевой фаланги. С появлением сыпи на туловище обратился к дерматовенерологу, который диагностировал токсидермию. Лишь после консультации в КВД (кожно-венерологический диспансер) у больного установлен вторичный свежий сифилис (шанкр-панариций, розеола, регионарный аденит). Выявлено, что больной оперировал пациента с проявлениями заразного сифилиса.

Больная С., 24 лет, в течение 2 нед по поводу поражения верхней губы консультировалась у 3 стоматологов. Направлена в онкологический диспансер с подозрением на опухоль. Самостоятельно обратилась в КВД, где был диагностирован вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр верхней губы, розеола туловища, подчелюстной регионарный аденит).

Больной Д., 24 лет, в течение 1,5 мес лечился у хирурга по поводу трещины заднего прохода. Привлечен к обследованию в КВД как источник заражения первичным сифилисом больного Р. Госпитализирован с диагнозом вторичного свежего сифилиса (шанкр заднего прохода, розеолезно-папулезная сыпь туловища).

Необычная локализация шанкра, своеобразие клинической симптоматики затрудняют диагностику. Однако знание указанных форм первичной сифиломы, фиксация внимания на симптомах, отличных от таковых при островоспалительных процессах, наличие сопутствующего аденита, своевременное исследование крови на серологические реакции устранили бы допущенные ошибки.

Ошибки в диагностике вторичного периода сифилиса

Полиморфизм элементов вторичного периода сифилиса способствует еще большему разнообразию диагностических ошибок при этой форме болезни.

По поводу высыпаний на коже, боли в горле, увеличения лимфатических узлов, повышения температуры и т. п. больные обращаются к терапевту, фтизиатру, гематологу, инфекционистам. При этом ошибочно устанавливаются различные диагнозы (грипп, острая респираторная вирусная инфекция, аллергия, лейкоз и др.).

Больная Р., 20 лет, обратилась к терапевту с жалобами на общее недомогание, боль в горле. Выдан листок нетрудоспособности по поводу респираторного заболевания. С появлением сыпи на туловище с диагнозом токсидермии госпитализирована в инфекционное отделение. После получения положительных серологических реакций крови переведена в КВД. Установлен вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр большой половой губы, розеола туловища, сифилитическая эритематозная ангина, регионарный аденит).

Больной Н., 24 лет, обратился в здравпункт с жалобами на недомогание. При осмотре обнаружены обильная пятнистая сыпь на туловище, конечностях, гиперемия зева, повышение температуры до 37,7 °С. С диагнозом кори госпитализирован в инфекционную больницу. После получения положительных серологических реакций крови консультирован у дерматовенеролога, который диагностировал вторичный свежий сифилис (язвенный шанкр, диссеминированная розеола, эритематозная ангина, аденит).

Больной К., 24 лет, привлечен к обследованию как источник заражения жены вторичным свежим сифилисом. У больного установлен вторичный рецидивный сифилис (лентикулярные папулы на туловище, гипертрофированные папулы в области заднего прохода, мошонки, сифилитическая алопеция). Выявлено, что больной в течение 9 мес находился под наблюдением терапевта, гематолога, онколога, неоднократно госпитализировался. Ему диагностировали метастатический рак лимфатических узлов, лимфогранулематоз, лейкоз. Диагнозы «подтвердились» гистоморфологическими исследованиями лимфатических узлов, кожи. Больному установлена III группа инвалидности. Получил 2 курса массивной рентгенотерапии, различные цитостатические препараты. Серологические реакции крови не исследовались на протяжении всего периода обследования и лечения. Специфическое лечение по поводу сифилиса в течение короткого периода привело к разрешению всех клинических проявлений, негативации положительных до лечения серологических реакций.

При локализации вторичных сифилидов в области половых органов у женщин последние нередко впервые обращаются к акушеру-гинекологу или к акушерке. Наиболее часто при этом устанавливаются диагнозы вульвита, интертриго, пиодермии.

Больная А., 22 лет, в течение 3 нед лечилась по поводу интертриго у акушерки по месту жительства. Привлечена к обследованию в КВД как источник заражения первичным сифилисом больных Д. и Н. У больной диагностирован вторичный рецидивный сифилис (мокнущий папулезный сифилид в области больших половых губ, заднего прохода).

С высыпаниями вторичных сифилидов в области заднего прохода больные обращаются за медицинской помощью к хирургам или проктологам, которые нередко ошибочно диагностируют трещину заднего прохода, экзему, геморрой, парапроктит, папиллому, рак прямой кишки и даже подвергают больных хирургическому вмешательству.

Больной 3., 19 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на боль в области заднего прохода. С диагнозом «геморрой» направлен к хирургу. В хирургическом отделении ЦРБ произведено хирургическое удаление узлов. С получением положительных серологических реакций крови переведен в КВД, где установлен вторичный рецидивный сифилис.

Больной Ш., 16 лет, по поводу папилломатоза заднего прохода направлен в онкологический диспансер, где была произведена операция. После получения положительных серологических реакций крови переведен в КВД, где диагностирован вторичный рецидивный сифилис (гипертрофированные папулы заднего прохода, мошонки).

При высыпании папулезных элементов на слизистой оболочке полости рта больные часто обращаются к оториноларингологу, стоматологам. В этих случаях ошибочно диагностируются катаральная или фолликулярная ангина, кандидоз, стоматит.

Больная С., 19 лет, в течение 2 мес лечилась у оториноларинголога по поводу ангины. Консультирована инфекционистом для исключения инфекционного мононуклеоза. С получением положительных результатов серологических реакций крови направлена в КВД, где диагностирован вторичный рецидивный сифилис (папулезная ангина, эрозивные папулы половых органов, мелкоочажковая алопеция).

В приведенных выше примерах ошибки можно было бы избежать, если бы специалисты, к которым обращались больные, знали клинические проявления сифилиса и думали о возможности данной инфекции. Не следовало ограничиваться осмотром только очага поражения, на который указывали больные, необходимо было осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, взять кровь на серологические реакции. Приведенные выше истории болезни свидетельствуют о необходимости при наличии у больных высыпаний на коже и слизистых оболочках обязательной (!) консультации больных дерматовенерологом. Врачи независимо от их специальности и средние медицинские работники должны быть подготовлены по вопросам диагностики сифилиса.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить