Диагностика повреждении у лиц, находящихся в алкогольном опьянении

Последняя четверть XX века во всем мире характеризуется тенденцией непрерывного нарастания частоты сочетанных и множественных повреждений. Среди причин смертности у лиц самого трудоспособного возраста (до 40 лет) травма занимает одно из первых мест, при этом чаще всего страдают лица мужского пола, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Наблюдаются не только увеличение числа пострадавших с сочетанными повреждениями, но и утяжеление клинической картины и в связи с этим трудности диагностики и лечения, увеличение процента инвалидности и смертности.

Жертвами травматизма являются наиболее работоспособные люди. По нашим данным, в наиболее тяжелом состоянии поступали люди, получившие травмы во время дорожно-транспортных происшествий или при падении с большой высоты.

Особенно затрудняет диагностику алкогольное опьянение пострадавшего. Оно маскирует основное заболевание или тяжелую травму настолько, что даже опытному медицинскому работнику трудно, а порой и невозможно при однократном осмотре поставить диагноз. У данной категории пострадавших легко «просмотреть» повреждения не только опорно-двигательного аппарата (переломы длинных трубчатых костей и костей таза, повреждения ребер и позвоночника), но и внутренних органов, не говоря уже о черепно-мозговой травме.

Этиловый спирт относится к наркотическим веществам жирного ряда, и его токсические свойства связаны с наркотическим действием на центральную нервную систему. В больших дозах винный спирт ослабляет процессы торможения и возбуждения коры, угнетает деятельность спинного и продолговатого мозга с торможением дыхательного и сосудодвигательного центров. Алкоголь влияет на частоту травматизма и механизм травмы, на клиническую картину и своевременность диагностики и, следовательно, на оказание медицинской помощи и исходы травм. Ряд авторов отмечают, что свыше половины множественных и сочетанных повреждений прямо или косвенно связано с опьянением.

Сильно затрудняет постановку правильного диагноза бессознательное, а иногда и терминальное состояние, в котором часто находится пострадавший. Перед фельдшером сразу встает вопрос: чем обусловлено это состояние — действием алкоголя или черепно-мозговой травмой? Эти трудности обусловлены взаимным переплетением общемозговых и очаговых симптомов, вызванных травмой на фоне алкогольной интоксикации.

Чтобы не пропустить тяжелые и особенно сочетанные повреждения, производят тщательный осмотр всего тела. Обращают внимание на ссадины и гематомы (локализация, размеры), на следы кровотечения из ушей, носа или из полости рта, на цвет кожных покровов, симметричность сегментов тела, деформацию костей и патологическую подвижность, положение пострадавшего (активное, пассивное, вынужденное), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота или грудной клетки, роговичные рефлексы и т. д. Всех пострадавших необходимо осмотреть очень внимательно, что позволит избежать ошибок.

Если у пострадавшего отмечаются характерный запах алкоголя изо рта, отсутствует сознание, дыхание равномерное и глубокое, пульс учащенный, слабый, зрачки равномерно сужены, отмечаются гиперемия конъюнктив и покраснение лица, то он, вероятнее всего, находится в состоянии алкогольной комы. Для подтверждения мнения о правильности диагноза есть хороший дифференциальный прием, заключающийся в том, что в ответ на болевые раздражения (укол, давление рукой на мышцы, щипок и т. д.) зрачки пострадавшего начинают расширяться и медленно суживаются, чего не бывает при тяжелой черепно-мозговой травме.

Причинами черепно-мозговой травмы в 35 % случаев являлись падения на плоскости, в 16 % — бытовые травмы. В остальных случаях выяснить причину травмы не удавалось в связи с сильным опьянением пострадавшего и неосведомленностью окружающих.

Пострадавшие, поступившие в стационар, в 12—14 % случаев подвергаются оперативному вмешательству по поводу сдавления гематомой головного мозга. У 90 % из них обнаруживается острая посттравматическая внутричерепная гематома. У лиц старше 50 лет течение сдавления мозга нередко принимает подострый или хронический характер с четкой очаговой неврологической симптоматикой, признаками умеренно выраженной внутричерепной гипертензии при больших объемах гематомы.

Алкогольное опьянение резко изменяет клиническую картину черепно-мозговой травмы, вызывая дополнительные общемозговые и очаговые симптомы повреждения нервной системы. Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, вызванная травматическим повреждением мозга на фоне алкогольной интоксикации, остается достаточно стойкой.

По мере увеличения объема внутричерепной гематомы и внутричерепной гипертензии симптоматика углубляется, несмотря на проведение дезинтоксикационной терапии и выведение из организма алкоголя. Длительно бессознательное состояние больных, поступивших в стационар с черепно-мозговой травмой, полученной в состоянии опьянения, а также «мерцание» расстройств сознания, особенно после периода психомоторного возбуждения и при наличии очаговых неврологических симптомов, требуют удаления внутричерепной гематомы специалистом-нейрохирургом.

Еще одним затрудняющим фактором диагностики является отсутствие анамнестических данных, а порой и сведений о механизме травмы. Отсутствие этих важнейших данных должно усилить внимание медицинского персонала при наблюдении за пострадавшим. Незначительные изменения его общего состояния в сторону ухудшения требуют активных действий.

Так, при аспирации рвотных масс с ухудшением внешнего дыхания необходимы немедленный и осторожный поворот больного на бок, туалет полости рта, применение роторасширителя и языкодержателя, отсос слизи из полости рта и глотки, а при отсутствии глоточных рефлексов — интубация и искусственное (аппаратное) дыхание.

Введение наркотических средств (морфин, омнопон, промедол и др.) на догоспитальном этапе может отрицательно влиять на клиническую картину травмы, особенно с повреждением органов брюшной полости. Оно может полностью затушевать характерную симптоматику. Опыт среднего медицинского персонала, его умение работать с агрессивным и не очень опрятным больным, настойчивость и внимание, полнота осмотра также способствуют своевременной диагностике и оказанию соответствующей медицинской помощи, влияют на исход заболевания.

Особого внимания требуют пострадавшие с различными психическими нарушениями и расстройствами сознания, находящиеся в состоянии оглушения или развивающегося делирия, с приступами эпилепсии и суицидальной настроенностью, с шизофренией и острым алкогольным психозом. Некоторые из этих пострадавших опасны для себя и окружающих. Больные в сумеречном состоянии внезапно становятся тревожными, у них быстро развивается двигательное возбуждение: они  бросаются вперед, сокрушая все на своем пути. Поэтому очень важно организовать постоянное наблюдение за больным, что также исключает возможность самоубийства. При отсутствии черепно-мозговой травмы, а также в случае, если последствия суицидальной попытки окажутся неопасными для жизни пострадавших, их немедленно переводят в психосоматические отделения. Следует также учитывать, что часто пострадавшие, чувствуя за собой вину, хотят избежать скандала дома и на работе, иногда утрачивают критическое отношение к окружающей обстановке. В таких случаях фельдшер путем обследования больного может выявить противоречие между общим состоянием больного и его жалобами и выработать правильную лечебную тактику.

За 5 лет в травматологическое отделение Городской клинической больницы № 67 поступило 145 пострадавших с сочетанными повреждениями позвоночника; 60 % были в возрасте от 20 до 40 лет, остальные — от 41 года до 54 лет. Основная масса пострадавших находились в состоянии тяжелого алкогольного опьянения: у 116 (80%) пострадавших выявлено содержание алкоголя в крови от 2,5 до 5%, а у 29 (20%) — от 0,3 до 1,5%, что соответствует легкой степени алкогольного опьянения.

Причинами травм в большинстве случаев (40%) являлись падения с различной высоты — от высоты собственного роста до 7-го этажа зданий, в 10% — автомобильно-дорожные происшествия, в 13% — бытовые повреждения (драка), в 7% — производственные травмы, а у 30% пострадавших с сочетанной травмой позвоночника выявить механизм ее получения не удалось. Именно эти пострадавшие находились в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.

Пострадавшие были распределены на 4 группы: 1-я — повреждения позвоночника и конечностей (68 человек, 47%), 2-я — повреждения позвоночника и черепно-мозговая травма (32 человека, 22%), 3-я — повреждения позвоночника и живота (25 человек, 17%), 4-я — повреждения позвоночника и грудной клетки (20 человек, 14%).

У больных 1-й группы чаще всего имелись переломы костей стопы, лодыжек, костей голени, предплечья, бедра и плеча. Переломы позвоночника локализовались на уровне от X грудного до III поясничного, но чаще всего повреждалось тело I поясничного позвонка. Количество сломанных позвонков зависело от высоты падения. Трудность диагностики в этом случае заключалась в том, что больные не жаловались на боли в позвоночнике, на резкие боли в дистальных отделах конечностей. Все пострадавшие на догоспитальном этапе были шинированы. Сразу же при поступлении в отделение пострадавшим после предварительного обезболивания новокаином места перелома была выполнена иммобилизация конечностей глубокой гипсовой лонгетой с целью профилактики шока и во избежание дальнейшего смещения фрагментов поврежденной кости. Позднее, после выхода больных из состояния алкогольного опьянения, они дообследовались и рентгенологически. Если переломы требовали немедленной репозиции, то она проводилась сразу. При тяжелой алкогольной интоксикации внутривенно вводили 5 % раствор глюкозы с инсулином (капельно), 4% раствор бикарбоната натрия. Иногда использовали промывание желудка.

Больных 2-й группы обследовали инструментально (эхоэнцефалография, люмбальная пункция, рентген), при нарастании сдавления головного мозга внутричерепной гематомой в первые часы после травмы производили операцию (80%).

При вертеброабдоминальной травме (3-я группа больных), особенно на фоне алкогольного опьянения, в 74 % случаев встречаются забрюшинные посттравматические гематомы (до 3 л и более), утяжеляющие общее состояние больного и влияющие на исход травм. Этих больных необходимо доставлять в хирургические отделения больниц, где диагностические мероприятия будут проводиться одновременно с реанимационными. При этих осложнениях (шок, кровотечение, повреждение органов живота) больного лучше всего доставить в реанимационное отделение, где проведут борьбу с шоком, восполнят кровопотерю, выполнят инструментальное дообследование и сделают операцию.

Клиника повреждений позвоночника в сочетании с переломами лопатки, ключицы и ребер зависит от количества поврежденных ребер, наличия двойных переломов ребер, повреждений органов грудной клетки, развития забрюшинной гематомы. Первое время проводят лечение повреждений грудной клетки, фиксацию реберного окна.

Каждый медицинский работник, оказывая помощь пострадавшим этой группы, обязательно встретится с трудностями: больные находятся в состоянии резкого опьянения, возбуждены, агрессивны, поведение их неадекватное или, наоборот, они находятся в очень тяжелом состоянии: без сознания, с одновременным наличием нескольких взаимоотягощающих повреждений, а черепно-мозговая травма и алкоголь маскируют клинику любого повреждения, особенно катастрофу в брюшной полости. Поэтому основной диагностической задачей в первые часы после травмы является выявление угрожающих жизни повреждений.

Таким образом, сочетанные повреждения на фоне алкогольного опьянения, особенно при черепно-мозговой травме или травмах живота, являются трудной проблемой в плане их диагностики и лечения. Исход лечения этих больных зависит от степени алкогольного опьянения, тяжести травмы, своевременности и правильности оказания первой медицинской помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки и в больнице.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить