Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева, является хроническим воспалительным заболеванием суставов позвоночника. Поражаются крестцово-подвздошные сочленения, межпозвонковые и реберно-позвонковые суставы вплоть до развития анкилозов, происходит обызвествление межпозвонковых дисков и связочного аппарата, что приводит к деформации и нарушению подвижности позвоночника.

Заболевание встречается у 0,1 % населения. АС поражает преимущественно мужчин молодого (20—40 лет) возраста, нередко подростков. Чаще всего заболевание начинается с болей в грудном и поясничном отделах позвоночника, крестце, болей и припухлости грудино-реберных и грудино-ключичных сочленений. Характерны боли в ночное время.

Нередко в начале заболевания наблюдается артрит периферических суставов — асимметрическое поражение суставов ног: коленного, голеностопного, первого плюснефалангового, боли и припухлости в области пяточной кости, часто отмечается моноолигоартрит. И только через несколько недель, а иногда и месяцев присоединяются боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, грудино-ключичном сочленении. Суставы рук поражаются редко.

У лиц самого молодого возраста (15 — 20 лет) АС иногда начинается с лихорадочного синдрома. У больных внезапно повышается температура тела до 38—39°С, держится от нескольких дней до 1 —1,5 мес, сопровождается ознобами и повышенной потливостью. Колебания температуры в течение суток достигают 2 — 2,5°С. Через 3—4 нед от начала заболевания появляются боли в крупных суставах ног и миалгии и только через 2—3 мес — боли в спине, крестцово-подвздошных сочленениях. Иногда АС начинается иритом или иридоциклитом, а боли в позвоночнике присоединяются позже.

Во всех случаях с самого начала заболевания отмечаются высокие лабораторные показатели активности процесса — СОЭ, содержание α2 -глобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида. У большинства больных в крови обнаруживается лейкоцитарный антиген — HLA—В27.

Первоначальный диагноз нередко бывает затруднительным.

При объективном обследовании отмечаются небольшая сглаженность физиологических изгибов позвоночника, иногда припухлость в зоне некоторых позвонков, локальная болезненность в области грудного, поясничного отделов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений (нередко вначале — односторонняя), фиброзиты, припухлость грудино-ключичного сочленения.

Важно исследование функции позвоночника: грудного отдела (симптом Отта), поясничного (симптом Шобера), шейного — расстояние от подбородка до грудины (РПГ) при максимальном отклонении головы назад. Измеряют дыхательную экскурсию грудной клетки, расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном сгибании туловища вперед и попытка достать руками пол, не сгибая коленей (симптом Томайера). Наиболее полное представление о функциональной способности позвоночника дает определение позвоночного индекса — суммы показателей (в сантиметрах) симптомов Отта, Шобера, РПГ, дыхательной экскурсии грудной клетки, из которой вычитается показатель симптома Томайера. Чем выше позвоночный индекс, тем лучше функция позвоночника. При значительном нарушении функции позвоночника индекс может быть отрицательным.

В дальнейшем течении заболевания лихорадка исчезает, артрит периферических суставов значительно уменьшается, а поражение позвоночника прогрессирует — усиливаются боли в шейном, грудном, поясничном его отделах, крестцово-подвздошных сочленениях, появляются боли в спине радикулярного характера, в тазобедренных суставах, особенно усиливающиеся ночью. Меняется осанка больного — появляются кифоз грудного, гиперлордоз шейного отделов позвоночника или сглаживаются все его физиологические изгибы и спина становится прямой, как доска, функция позвоночника резко ограничивается. Появляются жалобы на затрудненное дыхание, кашель, значительно уменьшается дыхательная экскурсия легких из-за развития анкилозов межпозвонковых, реберно-позвонковых и грудино-ключичных суставов. Тяжелое поражение позвоночника, тазобедренных суставов, ограничение дыхания снижают трудоспособность больных.

Независимо от варианта начала АС могут изредка обнаруживаться внесуставные проявления: поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, увеит) наблюдается как в дебюте заболевания, так и в дальнейшем течении, сердечно-сосудистой системы (кардит, аортит), серозных оболочек (полисерозит), почек (нефрит, амилоидоз). Внесуставные поражения отягощают состояние больного. Диагностика АС сложна и требует, как правило, стационарного обследования в ревматологической клинике. При любом варианте начала заболевания детально собранный анамнез, жалобы больного, тщательное клиническое обследование позволяют заподозрить АС, если помнить, что заболевание встречается у подростков и молодых мужчин и имеет свои особенности. Рентгенологическое обследование очень важно для диагностики. При подозрении на АС необходимо исследовать область крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, а также позвоночника. Наиболее характерным рентгенологическим признаком АС является наличие двустороннего сакроилеита. Однако в начальный период заболевания может не быть никаких изменений или наблюдается одностороннее поражение и только через 1—2 года и более оно становится двусторонним.

Рентгенологические изменения могут проявляться сакроилеитом (расширение или сужение суставных щелей, их нечеткость вплоть до анкилозирования), поражением суставов позвоночника и тазобедренных суставов. В далеко зашедших стадиях позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки*. В первый год болезни рентгенологические изменения обнаруживаются не у всех больных. Поэтому очень важно тщательное клиническое обследование. У части больных вначале ставят диагноз вероятного АС. И только с развитием двустороннего сакроилеита при соответствующей клинике диагноз АС становится достоверным.

Сцинтиграфия — исследование с помощью радиоактивных веществ — улучшает раннюю диагностику заболевания. Повышенное накопление пирофосфата технеция в области крестцово-подвздошных сочленений позволяет говорить о сакроилеите еще до появления рентгенологических изменений.

Дифференциальный диагноз АС в ранней стадии, особенно при выраженном артрите периферических суставов, следует проводить с ревматоидным артритом, миеломной болезнью, псориатической артропатией, туберкулезом и другими заболеваниями.

Лечение. АС является хроническим прогрессирующим заболеванием позвоночника; только длительное, упорное и систематическое лечение, начатое в самые ранние сроки от начала болезни, дает хорошие результаты. Лечение больных АС проводится поэтапно: в стационаре, поликлинике с диспансерным наблюдением и на курорте.

Основными медикаментозными средствами являются индольные и пиразолоновые производные. Индометацин (метиндол, индоцид, интебан) оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, особенно эффективен при АС. При обострении процесса его назначают по 150 мг в сутки (в 1 таблетке 25 мг), при снижении активности суточная доза составляет 75 —100 мг, в течение многих месяцев и даже лет больные принимают его в дозе 25— 75 мг. При достижении ремиссии может быть перерыв в лечении индометацином. Отмечается хорошая его переносимость больными АС, препарат не оказывает побочных действий на функцию почек и гемопоэз.

В отдельных случаях, когда появляются головная боль, головокружение, тошнота и др., его заменяют пиразолоновыми производными — бутадионом (по 0,15 г 4 раза в день), реопирином, пирабутолом. При диспепсических расстройствах можно назначать метиндол в свечах (по 100 мг 2 раза в день).

Некоторые больные отмечают больший эффект от пиразолоновых препаратов, но при их длительном применении могут наблюдаться лейкопения, задержка жидкости, изменения в моче, поэтому они не показаны при поражении внутренних органов, особенно почек.

При поражении периферических суставов показано внутрисуставное введение одного гидрокортизона или в сочетании с циклофосфамидом. Пероральное введение глюкокортикоидов при АС нецелесообразно. Лишь в единичных случаях АС с выраженной лихорадкой, поражением внутренних органов и высокой активностью показателей лабораторных исследований назначают преднизолон в виде отдельных курсов в течение нескольких месяцев, начиная с 15—20 мг в сутки, с последующим снижением суточной дозы до 10—15 мг и отменой препарата. При АС также не оправдано назначение антибиотиков. Роль фельдшера в осуществлении лечения больных АС велика. Необходимость длительного приема лекарств требует тщательного контроля общего состояния пациентов, изменений со стороны крови и мочи. Нередко первые симптомы побочного действия препарата замечает фельдшер и сообщает об этом врачу, после чего следует или отмена лекарственного средства, или снижение суточной дозы.

По мере снижения активности процесса (уменьшение или исчезновение болей в суставах и позвоночнике, улучшение его подвижности, снижение показателей лабораторных исследований) назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. Занятия лечебной гимнастикой должны быть систематическими, ежедневными, показана ЛФК в бассейне, особенно важна разработка функции позвоночника. В связи с ранним вовлечением в процесс прямых мышц спины необходим массаж мышц (1 — 2 курса в год).

Для улучшения функции позвоночника (воздействия на межпозвонковые суставы) показана физиотерапия: электрофорез лития или трилона В, фонофорез гидрокортизона, при болях и ограничении движений в шейном отделе позвоночника — токи Бернара, ультразвук. Больным рекомендуется спать на жесткой постели, заниматься плаванием. Противопоказана езда на велосипеде.

В стационарном лечении пациенты с АС нуждаются в период обострения заболевания (активность II—III степени) или при поражении внутренних органов. Все остальное время больные должны находиться под диспансерным наблюдением районного ревматолога. В условиях поликлиники проводятся лечение умеренными дозами индометацина или бутадиона, санация очаговой инфекции, назначаются ЛФК, массаж, физиотерапия, трудо-и механотерапия.

Задачей фельдшера является постоянный контроль за выполнением больным режима, систематическими занятиями лечебной гимнастикой, осуществлением физиотерапевтического и другого лечения. Вместе с врачом фельдшер решает вопрос о госпитализации (при обострении болезни) или о направлении на санитарно-курортное лечение.

Больным АС курортное лечение рекомендуется проводить ежегодно много лет подряд. Чем ниже активность процесса, тем лучше результаты курортной терапии.

При начальных явлениях сакроилеита эффективны радоновые ванны (Цхалтубо, Хмельник и др.), при сакроилеите II—III степени целесообразны сероводородные ванны (Мацеста — Сочи, Серноводск, Пятигорск, Тбилиси), при выраженной стадии АС предпочтительнее грязевые курорты (Евпатория, Саки, Одесса, Пятигорск и др.). Высокая СОЭ (40—50 мм в час) при отсутствии выраженного артрита периферических суставов не является противопоказанием к санаторно-курортному лечению.

При наличии висцеритов или высокой (III степени) активности процесса курортное лечение противопоказано. Результаты лечения оценивают ежегодно на основании динамики клинических симптомов, функции позвоночника, лабораторных и особенно рентгенологических данных, а также по трудоспособности.

Профилактика АС заключается в проведении всех мероприятий, предотвращающих обострение заболевания и улучшающих функцию позвоночника, в чем также большое значение придается работе фельдшера.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить