Острый панкреатит

Острое воспаление поджелудочной железы (панкреатит) встречается довольно часто.

Этиология. Острый панкреатит обычно наблюдается при хронических заболеваниях желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит) и желудка (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит). Это объясняется тесной функциональной и анатомической связью поджелудочной железы и гепатобилиарной системы с двенадцатиперстной кишкой, куда открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток.

Большую роль в заболевании острым панкреатитом могут сыграть несоблюдение диеты, переедание, особенно употребление большого количества жирной и острой пищи, а также алкоголя. Нередко воспаление поджелудочной железы возникает при ожирении, рожистом воспалении, глистной инвазии, а также в результате травмы брюшной полости и т. д.

В патогенезе острого панкреатита имеет значение активация ферментов железы, которые проникают в интерстициальную ткань. Обладая большой протеолитической активностью (способность к расщеплению белков), эти ферменты вызывают переваривание ткани поджелудочной железы, что приводит к развитию отека, образованию некроза и кровоизлияния в ткани железы. В развитии и течении панкреатита имеют значение нервно-сосудистый и аллергический факторы.

Клиника

Заболевание острым панкреатитом чаще всего развивается в среднем возрасте. Как правило, болезнь начинается внезапно. Но иногда приступу выраженных болей в животе могут предшествовать неинтенсивные кратковременные боли в эпигастрии, появляющиеся после обильного приема жирной пищи или употребления алкоголя. Ведущий симптом острого панкреатита — очень сильная боль, сопровождающаяся чувством страха. Внезапно появившаяся боль в брюшной полости может привести к болевому шоку. Боль локализуется в подложечной области, распространяется в левое подреберье, нередко носит опоясывающий характер: у больного возникает ощущение стягивания живота «обручем» на уровне пупка. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую лопатку, спину. Иногда боль может ощущаться преимущественно в правом подреберье, иррадиировать в правую лопатку, за грудину.

Взаиморасположение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

При поражении головки поджелудочной железы (см. рисунок) боль иррадиирует вправо, если процесс локализуется в теле и хвосте — влево, а когда воспаление охватывает всю железу, боль носит опоясывающий характер.

Почти одновременно с болью возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы могут иметь примесь желчи, изредка крови. Больные мечутся в постели, стонут, кричат от боли или находятся в полной неподвижности из-за боязни усиления болей.

Иногда острый панкреатит может протекать без болевого синдрома, при этом больные обычно заторможены или находятся в коматозном состоянии. Такое течение заболевания встречается у пожилых или у ослабленных больных.

Как правило, температура тела нормальная или пониженная. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. При осмотре может определяться реактивный экссудативный плеврит. Пульс слабого наполнения и напряжения, частый. Несоответствие пульса и температуры (тахикардия при нормальной температуре тела) — плохой прогностический признак. Тоны сердца глухие, АД снижено, возможен коллапс.

Язык сухой, обложен. В тяжелых случаях при осмотре живота отмечается цианоз области пупка. Живот несколько вздут в эпигастральной области в результате острой динамической кишечной непроходимости. При пальпации живота определяется резко выраженная болезненность в эпигастральной области и слева от пупка.

Характерно несоответствие между субъективно тяжелым состоянием больного и данными осмотра живота — несмотря на клинику «острого живота», напряжения мышц брюшной полости в начале заболевания, как правило, не наблюдается, и только впоследствии появляются симптомы раздражения брюшины. Стул в большинстве случаев отсутствует.

При остром панкреатите вследствие падения АД и некоторых других причин могут появиться изменения на ЭКГ в виде снижения сегмента S—Т ниже изолинии и отрицательных зубцов Т в грудных отведениях, нарушения ритма сердца.

Лабораторные данные

Наибольшее значение имеет исследование диастазы мочи. При этом уже через 2—4 ч после появления болей определяется повышение уровня диастазы (норма 16—64 ед. по методу Вольгемута). Надо учитывать,- что нормальный уровень диастазы мочи ни в коей мере не исключает диагноза острого панкреатита. При исследовании крови может определяться умеренная гипергликемия. Как правило, отмечается лейкоцитоз в пределах 10 000— 20 000, СОЭ повышается редко.

Острый панкреатит может протекать в 3 клинических вариантах: острый отек, геморрагический некроз поджелудочной железы и гнойный панкреатит. Острый отек поджелудочной железы протекает обычно сравнительно легко, если не происходит дальнейшего развития воспалительного процесса и перехода его в более тяжелую форму заболевания. Геморрагический некроз характеризуется крайне тяжелым состоянием больного. Патологический процесс в поджелудочной железе быстро прогрессирует. Возникает неукротимая рвота, нарастают явления острой сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до шока. Выражена тахикардия. Температура тела повышена. Живот вздут. Имеются симптомы раздражения брюшины и кишечной непроходимости. У больных геморрагическим панкреатитом возникают нарушения в свертывающей системе крови, которые могут проявляться в виде желудочно-кишечного кровотечения (рвота типа кофейной гущи, мелена). В результате падения АД появляется почечная недостаточность. Характерно, что уровень диастазы мочи может быть даже ниже нормы; последнее свидетельствует о массивном некрозе железы. Лейкоцитоз в крови достигает 20 000—30 000.

Гнойный панкреатит возникает при присоединении инфекции. В этом случае поджелудочная железа расплавляется с образованием множественных абсцессов, которые образуются в железе вокруг некротических очагов. Интоксикация и перитонеальные явления быстро нарастают. При геморрагическом и гнойном панкреатите нередки тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу: желудочно-кишечные кровотечения, тромбоэмболия в легочную артерию, диабетическая кома, уремия и т. д.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет известные трудности в силу труднодоступности поджелудочной железы для пальпации и перкуссии, а также тесной анатомической и функциональной связи ее с желудком, двенадцатиперстной кишкой, печенью. Поэтому понятно многообразие клиники острого панкреатита и сходство ее с некоторыми заболеваниями желудка, печени и др.

При дифференциальной диагностике с острым холециститом надо учитывать анамнез (предшествующие приступы), повышение температуры уже в начале заболевания, наличие напряжения мышц брюшной полости в правом подреберье, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, т.е. признаки, характерные для острого холецистита. Важно знать, что острый панкреатит часто сочетается с поражением гепатобилиарной системы (холецистопанкреатит).

При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как и при остром панкреатите, характерно острое начало, падение АД, кровавая рвота. Для дифференциальной диагностики имеют значение язвенный анамнез, данные осмотра — доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие свободного воздуха в брюшной полости при рентгенологическом обследовании.

Иногда приходится дифференцировать острый панкреатит с пищевой токсикоинфекцией, так как приступ последней может развиться после погрешности в диете и сопровождаться многократной рвотой. Однако для пищевой токсикоинфекции характерно то, что рвота предшествует болям в животе, в то время как при остром панкреатите боли возникают раньше или одновременно со рвотой. Болевой синдром при остром панкреатите занимает ведущее место, а в случаях пищевой токсикоинфекции на первое место выступают диспептические явления. Правильная диагностика в этих случаях позволяет своевременно госпитализировать больного в соответствующее лечебное учреждение. Промывание желудка при остром панкреатите (в случае диагностической ошибки) может привести к нежелательным последствиям.

При абдоминальном варианте острого инфаркта миокарда боли, возникшие в эпигастрии, могут иррадиировать в левую руку, левую лопатку, за грудину; болевой синдром сопровождается страхом смерти, падением АД, тахикардией, повторной рвотой. Кроме того, для дифференциальной диагностики имеет значение «коронарный» анамнез. Боли при остром панкреатите резко выраженные, постоянные, длительные, в то время как при инфаркте миокарда они усиливаются волнообразно, длятся сравнительно недолго. Опоясывающий характер болей свойствен только больным острым панкреатитом. Вздутие живота и многократная рвота больше характерны для острого панкреатита. Кроме того, тяжесть состояния больного при абдоминальной форме инфаркта миокарда обычно соответствует крупноочаговым изменениям на ЭКГ (чаще в области задней стенки левого желудочка), чего при остром панкреатите не бывает. Диагностика неизмеримо усложняется при присоединении к инфаркту миокарда острого панкреатита. Значимость правильной диагностики этих 2 заболеваний обусловлена тем, что хирургическое вмешательство при инфаркте миокарда (вследствие диагностической ошибки) грозит летальным исходом.

Лечение

Больной острым панкреатитом или с подозрением на него подлежит немедленной госпитализации. В случае коллапса конечности обкладывают грелками. На живот кладут холод. Для уменьшения болей, снятия спазма сфинктера Одди и снижения давления в протоках поджелудочной железы применяют спазмолитики — 1,0 мл 0,1% раствора атропина, 2—4 мл 2% раствора папаверина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно струйно. Применяют также анальгин (2—4 мл) в сочетании с 1,0 мл 1% раствора димедрола. Показано внутривенное медленное введение 10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Учитывая развитие сосудистого коллапса, обезвоживания организма и потерю электролитов в результате многократной рвоты, прибегают к внутривенному капельному введению 250 мл 5% раствора глюкозы, 8 —12 ЕД инсулина, 20—30 мл 10% раствора хлорида калия, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия вследствие развивающегося ацидоза показано внутривенное капельное введение 200—300 мл 4% раствора соды. При развитии шока в капельницу с глюкозой, инсулином и калием добавляют 1 — 2 мл 1% раствора мезатона, 1 — 2 мл 0,1% раствора норадреналина, 80—120 мг преднизолона. Для коррекции электролитных нарушений внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, внутривенно струйно — глюконат кальция (10 мл 10% раствора).

По показаниям применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). В тяжелых случаях показано введение ингибиторов трипсина (контрикол — 20 000—30 000 ЕД внутривенно капельно с 300 мл изотонического раствора натрия хлорида). Рекомендуется раннее применение антибиотиков широкого спектра: тетрациклина — 400 000—800 000 ЕД в сутки, метициллина — 0,25 мг 4 раза в день. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.

Транспортировка больного осуществляется только на носилках. Как на месте заболевания, так и в санитарной машине при сильном болевом синдроме можно проводить ингаляции закиси азота в смеси с кислородом.

Профилактика острого панкреатита заключается в своевременном лечении хронических заболеваний печени, желудка и кишечника, а также в рациональном питании. Необходимо разнообразить пищу продуктов, ограничить жирное и острое, отказаться от алкогольных напитков.


 

 



Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Comments:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить