Беременность и роды при многоплодии

Многоплодную беременность и роды по особенностям их течения, частоте осложнений при них и неблагоприятных исходов, особенно для плодов, следует рассматривать как акушерскую патологию. Таких беременных женщин с момента установления точного или даже предполагаемого диагноза нужно относить к группе повышенного риска, требующей особого, так называемого интенсивного наблюдения.

Многоплодие у женщин (двойня), по данным литературы, встречается в 0,5 —1,5% случаев. Согласно существовавшей формуле, на которую до сих пор ссылаются в учебниках, 1 двойня приходится на 80—90 родов, 1 тройня — на 7000—8000 родов (или на 802—902). Эта формула не соответствует нашей практике; по нашим данным, за последние 10 лет 1 двойня приходилась на 130 родов. Многоплодные роды у народов Азии встречаются значительно реже, чем в Европе, а на севере (Швеция, Норвегия, Дания, Голландия, Польша) чаще, чем на юге.

Считается, что предрасположение к многоплодию передается по наследству. Это относится в первую очередь к двуяйцевым двойням. Поскольку тройня, и тем более четверня, встречаются исключительно редко, мы в настоящем сообщении будем касаться только беременности и родов двойней. «Механизм» происхождения двуяйцевой двойни в известной степени связан с изменением функции передней доли гипофиза, нарушением или изменением в нем продукции гонадотропные гормонов, т. е, гормонов, влияющих на созревание в яичниках фолликулов, так называемых фолликулостимулирующих гормонов. Обычно ежемесячно в яичнике развивается, созревает и лопается один граафов фолликул с одной заключенной в нем яйцеклеткой. Если нарушается гонадотропная функция передней доли гипофиза, изменяется продукция фолликулостимулирующих гормонов, то возможно созревание двух фолликулов либо в одном фолликуле формируется две яйцеклетки. Подобное явление может быть иногда вызвано и искусственным введением женщине гонадотропного гормона, как это делают при лечении первичной и вторичной аменореи. В литературе описывается, как в результате лечения по поводу аменореи 100 женщин гонадотропными гормонами за 4 года у 43 из них наступила беременность, причем у 23 — многоплодная.

Двуяйцевые близнецы в последние годы встречаются примерно в половине всех случаев двоен; мы наблюдали однояйцевые двойни в 47%, двуяйцевые — в 53% случаев. Имеющиеся в учебниках и руководствах по акушерству указания на то, что на каждые 100 двоен приходится 15 однояйцевых и 85 двуяйцевых, устарели.

Мы останавливаемся на этом потому, что для изучения особенностей дальнейшего развития близнецов, которыми занимаются антропологи, генетики, педиатры и некоторые другие специалисты важно знать однояйцевые ли это близнецы. Определение зиготности по наследственным признакам (группе крови, цвету радужной оболочки и др.) до сих пор остается недостоверным. Между тем для врача или акушерки установить зиготность при рождении близнецов относительно нетрудно. К сожалению, в историях родов не всегда имеются правильные, четкие записи. Неправильное заключение о зиготности (1 или 2 планцеты, 2 или 4 слоя в оболочечной перегородке, состоящей из водных и ворсинчатых оболочек, наличие или отсутствие соединений— анастомозов между кровеносными сосудами, идущими по плодовой стороне плацент) приводит к ошибочным результатам исследований дальнейшего развития близнецов. Из-за подобной безответственности врача или акушерки ученые нередко тратят месяцы и годы на изучение особенностей близнецов, которые в конце концов оказываются не однояйцевыми, а двуяйцевыми.

Конечно, бывают случаи, когда акушерке или врачу очень трудно, даже при внимательном осмотре последа, сделать окончательное заключение, но эти случаи встречаются крайне редко. Такой послед необходимо отправить к прозектору для микроскопического исследования и полученный от прозектора ответ вписать в историю родов.

Существует мнение, что двуяйцевые двойни чаще рождаются у женщин более старшего возраста, тогда как однояйцевые двойни рождаются с одинаковой частотой у женщин любого возраста.

Исследования наших и других авторов показали, что сейчас наибольшая частота многоплодия приходится на возраст до 30 лет. Отчасти причина этого кроется, может быть, в большом числе предшествовавших абортов, в меньшем числе многодетных матерей. Но так или иначе, и первородящие и многородящие женщины имеют сегодня примерно одинаковые шансы на многоплодную беременность.

Некоторую особенность при двойне представляет положение плодов в матке; оба плода в продольном головном положении встречаются в 60%, оба плода в тазовом положении — в 35% случаев. Столь высокая частота тазовых положений, не считая других осложнений, уже сама по себе в известной степени может объяснить высокий процент интранатальной (при родах) и неонатальной (после рождения) гибели близнецов. И поскольку тазовые и другие неправильные положения в основном имеют место у плода, рождающегося вторым, то становится понятным, почему и гибнет при родах чаще второй плод.

Многоплодие предъявляет к организму женщин очень высокие требования, поэтому значительно чаще, уже во время беременности, наблюдаются осложнения. Так, поздние токсикозы (нефропатия, преэклампсия) возникают у 45% женщин и более, что более чем в 4 раза превышает частоту поздних токсикозов при беременности одним плодом. Связанные с поздним токсикозом изменения в стенке матки и особенно в плаценте, ее сосудах приводят к нарушению плацентарного кровообращения, образованию инфарктов в плаценте, что нередко является причиной слабого развития (гипотрофии) и даже антенатальной (дородовой) смерти внутриутробного плода. Поэтому для акушерки или фельдшера должно быть правилом: каждую беременную подробно обследовать и при выявлении малейших признаков токсикоза (излишняя прибавка в массе, белок в моче, появление отеков и др.) срочно госпитализировать в соответствующий стационар, а если к тому же установлена или заподозрена двойня, не дожидаясь проявлений токсикоза, немедленно госпитализировать и проверить в ближайшие дни, поступила ли женщина в стационар.

Теперь мы значительно больше знаем о характере изменений в плаценте при токсикозах. Эти изменения резко ухудшают маточно-плацентарно-плодовый кровоток, нередко уменьшая вдвое и более количество протекающей в плаценте крови, что снижает поступление к плоду кислорода и других питательных материалов. Как показали исследования отечественных и зарубежных акушеров, в таких случаях может до известной степени приостановить дальнейшее ухудшение только немедленный постельный режим, лежачее положение, покой беременной женщины и соответствующий уход, что требует стационарных условий. Длительный постельный режим с 33—34 нед беременности способствует улучшению маточно-плацентарного кровообращение, ведет к прибавке массы тела плодов до 500—600 г, способствует донашиванию беременности. Акушеркам, работающим в отделении патологии беременных, необходимо позаботиться о наиболее благоприятных условиях для такой беременной, о создании по возможности полусанаторного режима.

Сказанное выше при отсутствии срочных лечебно-профилактических мероприятий очень часто приводит к наступлению преждевременных родов, которые при беременности двойней наблюдаются в 8 раз чаще, чем при родах одним плодом; добрая половина всех родов при многоплодии оказываются преждевременными. Это настоятельно требует от акушерки, фельдшера, врача женской консультации особого внимания, диктует необходимость как можно раньше выявить всех беременных женщин хотя бы с предполагаемой двойней, выделив их в группу высокого риска.

Известно, что ведущее место среди причин ранней детской смертности, в том числе и перинатальной, занимает недоношенность. Около 80% этой ранней детской смертности в стенах родильного дома, т.е. в первые 7 дней после рождения, составляют недоношенные дети. Отсюда ясно, насколько важны и необходимы все рекомендуемые нами мероприятия, направление на снижение частоты недонашивания.

У женщин с двойней в родах чаще встречаются различные осложнения; слабость родовой деятельности, например, в 7—8 раз чаще, чем при родах одним плодом, преждевременное излитие вод отмечается почти у половины рожениц.

После рождения первого плода внимательно следят за состоянием роженицы (пульс, кровотечение) и второго плода, находящегося в матке. При продольном положении второго плода и нормальном сердцебиении его (выслушивают каждые 4—5 мин) выжидают 10—15 мин, затем вскрывают плодный пузырь второго плода и, если роды не наступают в ближайшие 5—10 мин, то налаживают капельное внутривенное введение окситоцина или заканчивают роды оперативно (наложение щипцов, вакуум-экстрактора, извлечение за тазовый конец) в зависимости от условий. В III периоде родов проводится профилактика кровотечения внутривенным введением окситоцина или метилэргометрина.

Оперативные вмешательства при родах двойней приходится применять примерно в 4—5 раз чаще, чем при родах одним плодом. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 8 раз превышает таковую при беременности и родах одним плодом, причем на долю вторых близнецов приходится почти 2/3 всех перинатальных смертей. Это до известной степени объясняется тем, что после рождения первого плода матка сокращается и уменьшается объем ее полости, ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, чаще встречаются неправильные положения второго плода и некоторые другие причины, неблагоприятные для плода. Имеют значение и длительность промежутка между рождением первого и второго плода и отсутствие должного наблюдения за состоянием плода.

Большая потеря новорожденных при родах двойней настоятельно требует от врача и акушерки поисков путей, ведущих к снижению перинатальной смертности. В первую очередь, очень важно проведение всех мероприятий, способствующих уменьшению частоты преждевременных родов, для чего необходимы возможно более раннее распознавание двойни и ранняя госпитализация. С появлением малейших признаков токсикоза следует немедленно госпитализировать такую беременную.

Распознавание двойни, к тому же в ранние сроки беременности, до недавнего времени было делом крайне трудным. Большое значение имеют опыт акушерки, внимательное наблюдение за динамикой изменений объективных данных повторных обследований беременной, что должно всякий раз быть подробно записано в карте беременной. Однако не всегда и таким путем удается точно и своевременно диагностировать двойню. Для этой цели испробованы объективные методы, такие, как рентгенодиагностика в поздние сроки беременности — метод небезвредный для матери и плода; выслушивание и определение характера сердцебиения плода с помощью ЭКГ и ФКГ (фонокардиограммы), но наилучшим оказался метод ультразвуковой диагностики. Этот метод позволяет распознать двойню в ранние месяцы беременности, обнаружить уродства и аномалии развития плода, положение плодов, место расположения плаценты и некоторые другие моменты, а самое главное, он совершенно безвреден для плода и матери, что дает возможность прибегать к нему повторно. К сожалению, соответствующей аппаратурой располагают пока только крупные клинические и лечебные учреждения.

Таким образом, многоплодная беременность и роды, хотя встречаются редко, тем не менее по частоте неблагоприятных исходов для плодов и самой беременной до недавнего времени представляли значительный риск. Последние достижения медицины позволяют врачу и акушерке в значительной степени предотвращать указанные выше осложнения и, что самое важное, снизить перинатальную смертность близнецов, а тем самым и общую перинатальную смертность. Мы обязаны бороться за жизнь и здоровье каждого ребенка. Если еще не все изложенное акушерка и фельдшер могут сегодня применить в своей практической работе, то все же знать это им необходимо.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить