Вирусный гепатит

Вирусный гепатит (болезнь Боткина) — общее название 3 групп (А, В, ни А, ни В) клинически сходных инфекционных вирусных болезней, характеризующихся преимущественным поражением ретикулоэндотелиальной системы, печени и пищеварительного тракта.

Вирусный гепатит — распространенное инфекционное заболевание.

Попав в организм, вирус размножается в стенке кишечника, накапливается в регионарных лимфатических узлах, а затем прорывается в кровь. Это первичная вирусемия (преджелтушный период). Следующая стадия — гепатогенная (паренхиматозная диффузия) — характеризуется преимущественно поражением клеток ретикулоэндотелиальной системы и печени. Развивается гепатолиенальный синдром, нарушается пигментный обмен печени (желтуха). Гибель печеночных клеток приводит к выходу из них вируса и развитию вторичной вирусемии. В течении острого вирусного гепатита различают 4 периода.

  1. Инкубационный период при инфекционном гепатите длится от 3 до 6 нед, а при сывороточном — от 9 до 26 нед и более. Он протекает Незаметно для больного и окружающих.
  2. Преджелтушный период продолжается 1—2 нед и проявляется самыми разнообразными симптомами: недомоганием, слабостью, головной болью, разбитостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, расстройством стула. Иногда возникают распирающие боли в эпигастральной области, правом подреберье. При пальпации живота определяется увеличение печени. В конце этого периода появляется зуд кожи. Возможны кратковременный подъем температуры до 38—39°С, боли в суставах, катаральные явления в верхних дыхательных путях, в связи с чем ошибочно ставят диагноз гриппа. Большое значение для диагностики заболевания имеют изменения в моче и кале. Количество мочи уменьшается, она темнеет, приобретает цвет пива с желтоокрашенной пеной. Кал обесцвеченный (цвета глины). За несколько дней до появления первых признаков желтухи в моче определяются желчные пигменты, в крови выявляется гипербилирубинемия с преимущественным повышением прямой фракции билирубина, изменяются белковые осадочные пробы. Отмечается ферментемия: повышается активность альдолазы, трансаминаз (аланинамино-трансферазы, аспартатаминотрансферазы), сорбит- и лактатдегидрогеназы.
  3. Желтушная стадия длится 3—4 нед. Она характеризуется быстро нарастающей желтухой, интенсивность которой не всегда соответствует тяжести болезни. Желтушная окраска вначале появляется на склерах глаз, мягком небе, затем — на коже лица и туловища. На конечностях и груди видны следы расчесов из-за кожного зуда. С появлением желтухи у больных гепатитом А отмечается улучшение состояния. Лихорадка, как правило, исчезает. Беспокоят тяжесть в подложечной области, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, неустойчивый стул. При осмотре определяется увеличенная болезненная печень, нередко и селезенка. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается легкая гипотония, брадикардия. Упорная тахикардия — неблагоприятный симптом. В крови лейкопения, умеренная эозинофилия и тромбоцитопения, СОЭ замедлена. В зависимости от тяжести заболевания меняется уровень билирубинемии и других ферментов. В моче обнаруживается протеинурия и микрогематурия. Уробилинурия и желчные пигменты определяются уже в пред-желтушный период. Стеркобилин в кале отсутствует.
  4. Реконвалесценция. Этот период длится 7—15 дней, но может затягиваться до 2—3 мес. Характеризуется улучшением состояния больного. Появляется аппетит. Кожные покровы и слизистые оболочки принимают нормальную окраску. Сокращаются размеры печени, снижаются активность ферментов и уровень билирубинемии.

По тяжести течения выделяют легкую форму острого вирусного гепатита. Длительность желтухи при ней 2—3 нед, интоксикация выражена слабо, печень увеличена незначительно. Сдвиги в осадочных пробах (сулемовая, тимоловая) и гиперферментемия умеренные. Общий уровень билирубина не превышает 85 мкмоль/л (в норме он составляет в сыворотке крови 6,84—20,52 мкмоль/л по Ендрассику).

Среднетяжелой форме свойственны умеренно выраженная интоксикация, иногда носовые кровотечения. Изменения функциональных проб печени выражены значительнее, гипербилирубинемия в пределах 87—171 мкмоль/л. Средняя продолжительность желтухи 35 дней. При тяжелой форме (5—10% больных) развивается острая и подострая дистрофия печени, протекающая с выраженной интоксикацией, что проявляется симптомами поражения ЦНС: эйфорией или сонливостью, нарушением ритма сна, головными болями. Желтуха стойкая, интенсивная, с охряным оттенком. Отмечаются признаки геморрагического диатеза: мелкоточечная петехиальная сыпь, кровоточащий гингивит, носовые и маточные кровотечения. Язык сухой, обложен. Увеличенная печень резко уменьшается в размерах при сильно выраженной функциональной недостаточности. Это признак возможного развития печеночной комы. Селезенка, как правило, не увеличена. Брадикардия сменяется тахикардией. Уровень билирубина превышает 300 мкмоль/л, отмечается значительная гиперферментемия, уровень протромбина снижен до 50—40%.

Исходом этого состояния могут быть обратное развитие патологического процесса, хронизация процесса (хронический активный гепатит и цирроз печени) или острый массивный некроз печени. Последний проявляется возбуждением, бредом, судорогами, коматозным состоянием, нарастанием желтухи, кровотечениями, лихорадочной реакцией, нарушениями функции миокарда, почек, прогрессирующим уменьшением размеров печени, а также отечно-асцитическим синдромом.

К неблагоприятному исходу болезни Боткина приводят поздняя госпитализация тяжелых больных, злоупотребление алкоголем в преджелтушный период, нервные переживания, предшествовавшие заболеванию, аллергизация организма, грудной или пожилой возраст больных и пр.

Большое значение в эпидемиологии вирусного гепатита имеют его безжелтушные и латентные формы. Для первых характерно отсутствие желтушной окраски покровов тела и гипербилирубинемии. В конце продромального периода возможно потемнение мочи и кратковременное обесцвечивание испражнений. Латентная форма отличается отсутствием клинических проявлений. Она встречается у лиц, находившихся в контакте с больными с желтушной формой. Характерно повышение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови. Эти формы гепатита встречаются не реже желтушных, но, как правило, протекают легче.

Холестатический (холангиолитический) острый вирусный гепатит

Чаще встречается при гепатите В. Он отличается ярко выраженными явлениями механической желтухи (внутрипеченочная обтурация). Для пред-желтушного периода характерна триада: лихорадка, артралгия, уртикарная сыпь. Затем развивается длительная (2—4 мес) интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком кожи. Интоксикация выражена слабо. Беспокоит упорный кожный зуд. Печень увеличена назначительно.

Часто определяется симптом Курвуазье (наличие большого напряженного безболезненного желчного пузыря). Стул окрашен слабо или обесцвечен. СОЭ повышена. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови увеличена. Характерно отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале. Прогноз благоприятный.

Дифференциальную диагностику в продромальном периоде проводят с гриппом. При этом обращают на себя внимание несоответствие выраженности интоксикации с незначительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, отсутствие сильной головной боли и высокой температуры, а также относительная брадикардия, несвойственная ОРЗ. Гепатомегалия, потемнение мочи и обесцвечивание кала указывают на острый вирусный гепатит. Большое значение имеют вирусологическое исследование, выявление повышенной активности ферментов крови, уробилинурия.

Наличие диспепсического синдрома в преджелтушном периоде диктует необходимость      дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом. Последний отличается от острого вирусного гепатита более острым началом, многократной рвотой, частым жидким водянистым стулом с зелеными хлопьями слизи; боли локализуются не только в эпигастрии, но и вокруг пупка и могут носить разлитой характер. Эти явления сопровождаются высокой температурой. Решающее значение имеют связь заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов, бактериологическое (копро- и гемокультура), серологические и копрологические исследования.

Кроме перечисленных заболеваний, в этом периоде проводят дифференциальную диагностику с адено- и энтеровирусными инфекциями, ревматизмом. При атипичном течении продромы клиническая картина может напоминать острые хирургические заболевания: аппендицит, холецистит, панкреатит.

Желтушную форму вирусного гепатита необходимо отграничивать от других форм желтухи — гемолитической, механической, медикаментозной, а также от гипербилирубинемии. В основе гемолитической желтухи лежит повышенный распад эритроцитов (гемолиз). Симптом желтухи выражен нерезко: кожа и слизистые оболочки светло-желтые, зуда кожи и брадикардии не бывает. I Выявляется спленомегалия. Печень при пальпации безболезненная. Цвет мочи не изменен. Кал темный. Определяющее значение имеют лабораторные исследования: в отличие от болезни Боткина в крови повышен уровень непрямой фракции билирубина. Усилено выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой. Осмотическая стойкость эритроцитов снижена; отмечаются анемия и ретикулоцитоз.

Обтурационная желтуха

Обусловлена механическим препятствием оттоку желчи по желчевыводящим путям. Трудности дифференциальной диагностики возникают при холестатическом варианте вирусного гепатита. Чаще всего причиной желтухи являются желчно-каменная болезнь и новообразования. В первом случае желтуха развивается, как правило, после приступа печеночной колики, который сопровождается лихорадкой, чему предшествуют погрешности в диете. Если камень полностью обтурирует желчный проток, желтуха интенсивная и стойкая. Боли в печени уменьшаются, кожный зуд нарастает. Кал обесцвечивается, моча темнеет. Желчный пузырь не пальпируется (!). Уровень билирубина повышен за счет прямой фракции. Иногда наблюдается гиперферментемия, которая при появлении желтухи быстро уменьшается. При неполной закупорке желчного протока желтуха нарастает постепенно и не достигает такой выраженности. Перемежающаяся желтуха с усилением и ослаблением окраски кожных покровов обусловлена так называемым вентильным камнем.

Рак головки поджелудочной железы

Вызывает сдавление желчных протоков снаружи. Преджелтушный период длительный — более 30 дней. Желтуха развивается постепенно, имеет тенденцию к нарастанию. Желтый цвет кожных покровов сменяется темно-зеленым, иногда с петехиальными кровоизлияниями в результате нарушений в свертывающей системе крови. Зуд беспокоит больных задолго до появления желтухи. Кал обесцвечен, моча темная. Желтуха развивается на фоне болевого синдрома в эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Курвуазье у больных желчнокаменной болезнью не встречается, а является типичным признаком рака головки поджелудочной железы. Характерны интоксикация, развитие асцита. В диагностике имеют значение определение повышенного уровня прямого билирубина, гиперферментемия, резкое увеличение содержания альфа2-глобулина, высокая активность щелочной фосфатазы. Из специальных методов обследования применяют релаксационную дуоденографию с ретроградной пакреатохолангиографией, компьютерную томографию.

Холестатическую форму вирусного гепатита приходится дифференцировать с холестазом беременных, который возникает в последнем триместре беременности, что связывают с генетически   предопределенной   повышенной чувствительностью к эстрогенам, а также с механическим фактором— давлением увеличенной матки на желчные протоки. Характерен упорный зуд, усиливающийся ночью. Интоксикация не выражена. Желтуха появляется через 1—2 нед после развития кожного зуда, выражена умеренно. Отсутствуют циклические колебания уровня билирубина, СОЭ повышена, активность ферментов увеличена незначительно. Отмечается потемнение мочи; обесцвечивание кала нехарактерно. Все явления исчезают после родов или прерывания беременности.

Синдром желтухи нередко входит в клиническую картину лептоспироза, инфекционного мононуклеоза и других инфекционных заболеваний.Иктерогеморрагический лептоспироз (болезнь Васильева—Вейля) вызывается лептоспирами, проникающими через слизистые оболочки или поврежденную кожу. Протекает с явлениями желтухи и геморрагического диатеза. В отличие от болезни Боткина лептоспироз начинается внезапно с потрясающего озноба: температура повышается до 39—40°С. Характерны сильные головные боли, боли в икроножных мышцах, судороги, конъюнктивит. На 4-й день заболевания появляются желтуха, геморрагические высыпания на коже живота и груди, иногда носовые кровотечения, кровохарканье. Поражаются почки: в моче выявляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышена, анемия. Для диагностики имеет значение эпидемиологический анамнез: участие больных в сельскохозяйственных работах, на свинофермах, мясокомбинатах, в уходе за домашними животными. Для подтверждения диагноза чаще используют реакции агглютинации и лизиса лептоспир, позволяющие выявить наличие антител в сыворотке крови больных с 4-го дня болезни.

Инфекционный мононуклеоз

(Болезнь Филатова) — острое инфекционное заболевание, вероятно, вирусной природы. Болеют им преимущественно дети и лица молодого возраста. Характерны лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, нередки тяжелая ангина, желтуха. Для дифференциальной диагностики имеют значение специфические изменения крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, появление атипичных клеток — монолимфоцитов. Реакция Пауля—Буннелля может быть положительной и при болезни Боткина. Большое значение имеют серологические реакции Ловрика, Гофы. В клинике принимают во внимание следующие моменты: лихорадка при инфекционном мононуклеозе продолжается и после появления желтухи, общее состояние больных при выраженности всех симптомов страдает меньше, чем при вирусном гепатите.

Вирусный гепатит приходится дифференцировать с токсическим и лекарственным гепатитом, который протекает с синдромом желтухи. Причин, вызывающих его, много: промышленные яды, инсектициды, яды растительного происхождения.

Любой лекарственный препарат может вызвать повреждение печеночных клеток, но чаще такое действие оказывают туберкулостатические препараты, психофармакологические препараты (в первую очередь аминазин), антибиотики (тетрациклины, рифадин), тиазидовые диуретики, цитостатики и другие препараты. Болезнь протекает по типу холестатического гепатита. Диагностика основана на данных анамнеза (выявление производственного контакта с химическими ядами, указания на прием гепатотропных медикаментов).

Лечение

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу (отделение!). В преджелтушный и желтушный периоды обязательно соблюдение постельного режима до нормализации уровня билирубина. В зависимости от тяжести заболевания физическую нагрузку ограничивают после выписки от 2 до 4 мес. Диета (стол № 5) с достаточным содержанием белков, легкоусвояемых углеводов, эмульгированных жиров. Обильное питье (но не больше 2—3 л), полноценный состав натуральных витаминов. Большое значение имеет отказ от назначения гепатотропных препаратов: метионина, люминала, аминазина, морфина, салициловой кислоты, гипотиазида. При лечении легких и среднетяжелых форм гепатита назначают дробное введение глюкозы (50—100 г) с чаем, ягодными и фруктовыми соками. Подкожно вводят витамин В)2 (100— 150 мкг в сутки) в связи с нарушением его обмена. При тяжелом течении вирусного гепатита назначают внутривенное капельное введение моносахарида левулезы (фруктоза), который утилизируется преимущественно в печени. Вводят в течение 4 ч 500—1000 мл 5—10% раствора. Применяют витамины В, — 50 мг, В2 — 20 мг, РР — 100 мг, В6 — 50 мг, фолиевую кислоту — 60 мг, аскорбиновую кислоту — 300 мг в сутки парентерально.

При геморрагическом синдроме внутримышечно вводят 2—5 мл 1% раствора викасола, внутривенно капельно — 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, переливают цельную (как можно более свежую) одногруппную резус-совместимую Кровь (100—150 мл).

Тяжелое течение с нарастающей интоксикацией требует применения лекарственных средств, уменьшающих концентрацию токсических продуктов в крови: внутривенно медленно вводят 5% раствор глюкозы или раствор Рингера (не более 1,5 л в сутки), гемодез или реополиглюкин (200—400 мл), 10% раствор альбумина (100 мл), одногруппную донорскую плазму (100— 150 мл).

При симптомах нарушения пищеварения для устранения кишечной аутоинтоксикации полезны высокие ощелачивающие клизмы с 4 % раствором гидрокарбоната натрия. В терапии гепатита с тяжелым течением методом выбора являются кортико-стероидные препараты, которые уменьшают интенсивность интоксикации, снижают гипербилирубинемию. Преднизолон назначают в суточной дозе 40—60 мг, которую больной получает в первой половине дня. Каждые 3 дня дозу снижают на 10 мг, а когда она составит 30 мг,— на 5—2,5 мг. Если больные находятся в бессознательном состоянии, преднизолон назначают парентерально по 30—60 мг 2—3 раза в сутки. При холестатической форме гепатита  кортикостероиды не назначают.

В случае упорного зуда дают порошки билигнина, он связывает желчные кислоты в кишечнике, уменьшает их обратное всасывание, способствует выведению их с калом. Назначают его по 5—10 г 3 раза в день за 30—40 мин до еды. Применяют также холестирамин, образующий в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами, что усиливает их выведение, уменьшает всасывание холестерина. Принимают по 4—5 г 3 раза в день. Могут быть полезны теплые ванны, прием внутрь 2—3 % раствора бромида натрия по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, обтирание тела 1—2 % карболовой кислотой, ментоловым спиртом, ломтиками лимона. При длительной желтухе вводят жирорастворимые витамины (А — 10 000 ЕД,D — 2000 ЕД, К — 30— 50 мг в сутки через день). При развитии метаболического ацидоза внутривенно назначают капельные вливания соды под контролем кислотно-щелочного состояния. Возникновение психомоторного возбуждения требует проведения нейролептанальгезии: внутривенно вводят дроперидол и фентанил по 2 мл. При отсутствии эффекта допустимо внутривенное введение седуксена (10—20 мг) с последующим медленным внутривенным вливанием оксибутирата натрия (50—120 мг на 1 кг массы тела)  или  виадрила  (15—20  мг/кг).

При наличии отечно-асцитического синдрома необходимо ограничение жидкости и исключение из пищевого рациона поваренной соли. Применяют осмодиуретики — маннитол 1— 1,5 г/кг; салуретики: лазикс 20— 60 мг внутривенно; антагонисты альдостерона: верошпйрон 100—300 мг. В конце желтушного периода полезны дуоденальные зондирования, тюбажи с минеральной водой или сульфатом магния (2 раза в неделю). Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению. Женщинам в течение года следует избегать беременности.



 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить