Особенности ухода за психически больными

Хотя психические заболевания в принципе ничем не отличаются от «обычных», соматических («сома» по-гречески — тело), проявления психических расстройств настолько не похожи на симптоматику соматических болезней, что до сих пор многие люди не могут преодолеть предубежденного к ним отношения. Предубеждений и предрассудков в отношении психических заболеваний и психически больных существует очень много; имеет смысл назвать главные из них. Во-первых, это представление, что психическое расстройство неизлечимо и больной останется больным навсегда и без каких-либо шансов на выздоровление. Во-вторых, симптомы психических заболеваний, как полагают, настолько сложны и запутаны, что разобраться в них нет никакой возможности, и поэтому «для простоты» можно считать, что психически больной и глупый человек — примерно одно и то же. Это в-третьих.

Упомянутые предрассудки прочно бытуют среди населения и даже среди медицинских работников. Они мешают работать врачам и сильно вредят больным. Между тем все они очень далеки от истины. Постараемся разобраться в каждом из них.

Как известно, все заболевания можно по их течению разделить на 3 категории. Это заболевания острые (например, грипп), которые начинаются внезапно среди полного здоровья и относительно скоро заканчиваются. Рецидивирующие болезни протекают в виде отдельных приступов, обострений; между этими обострениями больной чувствует себя неплохо, хотя обычно все-таки не вполне здоров; примером таких недугов может служить язвенная болезнь желудка. Наконец, существуют хронические заболевания, которые протекают без улучшений состояния и приводят (без соответствующего лечения) к тяжелым исходам. Таковы, например, опухоли, некоторые заболевания крови, сахарный диабет.

Все сказанное относится и к психическим заболеваниям. Среди них тоже бывают острые болезни, которые возникают неожиданно среди полного здоровья и довольно скоро (через несколько недель или месяцев) полностью и бесследно проходят. Люди страдают этими заболеваниями чаще, чем всеми другими психическими болезнями. Примерами таких заболеваний могут служить реактивная (психогенная) депрессия, неврозы и др. Больные рецидивирующими психическими расстройствами составляют наибольшую часть пациентов психиатра. Они нуждаются в очень серьезной помощи в периоды обострений, а между ними (точно так же, как при соматических болезнях) такие больные чувствуют себя удовлетворительно, хотя могут быть и не совсем здоровы и нуждаются в наблюдении и медицинской помощи. Наконец, известную часть пациентов психиатра составляют больные хроническими заболеваниями; они требуют больших знаний и сил со стороны психиатров, фельдшеров и медицинских сестер.

Как видим, в смысле течения (и частоты его вариантов) психические заболевания не отличаются от всех остальных. Учитывая разнообразие течения этих заболеваний, считать, что сам факт возникновения психической болезни делает ее прогноз безнадежным, совершенно неверно.

Попробуем теперь понять, почему попытка разобраться в симптоматике психических заболеваний считается столь трудным делом и почему бытует мнение, что психическая болезнь и глупость — это одно и то же.

Функции и «назначение» собственного тела гораздо понятнее человеку, чем функции и «назначение» психики. Всякое отклонение от нормы, всякое затруднение в осуществлении соматических функций воспринимается как болезнь. Из этого вытекают некоторые следствия, настолько простые, что о них никто обычно специально не думает, но тем не менее очень существенные: факт заболевания прежде всего осознается самим заболевшим, и именно от него обычно исходит просьба о помощи. Медицинское вмешательство в его жизнь воспринимается больным как желательное; оценка течения болезни со стороны врача и со стороны больного в основных чертах совпадает.

Заметим сразу, что из этого правила бывают и исключения: например, когда болезнь выявляется в процессе профилактических осмотров и больному говорят о необходимости лечиться. В подобной ситуации часто возникают недоразумения; важно понять, что они обусловлены именно тем, что больной не ощущает никаких очевидных расстройств в своем теле. Эта исключительная при соматических заболеваниях ситуация становится типичной при психических болезнях.

Все психические расстройства разворачиваются вне сферы тела. Они, как ясно из их названия, касаются сферы психической деятельности, а расстройства в психической сфере не осознаются так легко, как в сфере тела. Возникает вопрос,— почему? Почему расстройства телесные воспринимаются сразу (или почти сразу), а психические — с трудом и не скоро, а иногда не осознаются никогда? Постараемся в этом разобраться.

Когда мы говорим, двигаемся, едим и т. д., мы способны судить, все ли идет, как надо благодаря нашей психике; ее, таким образом, можно сравнить с зеркалом, отражающим мир, нас самих в этом мире и всю совокупность событий и отношений в нем. Ибо все, что мы делаем, мы делаем в точном соответствии со сложившейся ситуацией. Движения, которые мы совершаем на вечере танцев, в лекционном зале и в операционной, принципиально различны, хотя они могут складываться из весьма близких мышечных актов. Усилия, которые мы прилагаем, чтобы поднять портфель или чтобы приподнять книжный шкаф, также принципиально отличаются друг от друга, а многие и не пытаются сделать последнее, заранее зная, что это не удастся. Соответствие всей нашей деятельности складывающейся ситуации и нашим возможностям — необходимое условие жизни; чем точнее мы способны учитывать и то, и другое, тем успешнее складывается наша деятельность. Значит, прежде всего необходимо обладать способностью воспринимать и оценивать ситуацию, воспринимать и оценивать себя самого как вообще, так и в данной конкретной ситуации. Далее, необходимо обладать способностью выбирать подходящий в данном случае и посильный для себя способ действий и, наконец, уметь обеспечивать строго соответствующие намеченным двигательные или другие телесные акты. Здоровая психика, подобно прямому, правильному зеркалу, отражает мир правильно. Больная же подобна зеркалу, которое в той или иной мере искажено: картина мира отражается в нем неверно; в какой именно степени — это зависит от глубины возникшего расстройства.

Сказанное необходимо очень хорошо понять. Искажение восприятия реальности — есть главное и наиболее общее проявление всех психических расстройств. При этом речь идет не просто о том, что предметы видятся не такими, каковы они на самом деле (это тоже может быть, но это частный и очень грубый пример искаженного восприятия реальности), а о том, что может искажаться любая из сторон (или совокупность сторон) сложнейшей и многообразной картины мира — ощущение времени, связь событий, значение происходящего вокруг, особенности человеческих взаимоотношений. Подчеркнем еще раз, что практически всегда искажается не только картина внешнего мира, но неверно воспринимаются и собственная роль, собственное место в этом мире, т.е. в больной психике неверно отражается и собственный образ. Все эти искажения при психических расстройствах имеют место всегда; они могут быть очень грубыми, когда картина мира, отражающаяся в психике больного, практически не имеет ничего общего с реальностью, и могут быть очень тонкими — такими, что специалисту удается их обнаружить путем тщательного и квалифицированного исследования больного. Однако искажения эти есть всегда, что нужно непременно помнить при работе с психически больным.

По сути дела остальные особенности психически больных и особенности ухода за ними вытекают из этой — главной — особенности их состояния. Легко понять, например, почему очень часто (особенно в начале болезни) сам факт психического расстройства не осознается больным. Это резко отличает психически больных от соматических, создает множество трудностей при лечении и организации необходимого режима. Наконец, это вызывает у многих людей то самое впечатление «глупости» больного, о котором шла речь в начале статьи. Изложенное выше показывает, что дело совсем не в глупости. Ведь правильное восприятие симптомов соматического заболевания возможно только потому, что психика остается здоровой, что «зеркало» правильно отражает собственный образ больного. А если «зеркало» отражает неправильно? Ведь никакого способа «проверить» это у человека нет — всю жизнь мы привыкли совершенно бессознательно доверять нашему «психическому зеркалу», и когда оно вдруг «искривляется», мы все-таки продолжаем доверять ему. Требуется громадная внутренняя работа, скрупулезный и достаточно объективный самоанализ, чтобы допустить хотя бы, что мир может быть вовсе не таким, каким он представляется нам. При некоторых психических заболеваниях это вообще невозможно в силу глубины и масштаба возникших расстройств.

Выше уже говорилось, что поведение человека всегда определяется сложившейся ситуацией. Это справедливо не только для здоровых или соматически больных, но и для психически больных тоже. Правда, тут встречаются исключения; бывает, что двигательные (и, естественно, поведенческие) расстройства не связаны с восприятием окружающего. Но чаще всего поведение психически больного соответствует сложившейся ситуации — такой, какой она представляется больному.

Мы знаем уже, что ситуация в представлении больного может выглядеть не так, как есть в действительности, причем отличия могут быть очень незначительными, а могут быть и такими, что полностью подменяют истинное положение дел. Поэтому и поведение больного может резко отличаться от того, что ожидают окружающие — они-то ведь воспринимают ситуацию нормальной и не знают, какой она представляется больному. Людям, незнакомым с психическими расстройствами, поведение больного представляется совершенно нелепым, неожиданным, глупым (вот еще один источник возникновения предрассудка). Даже медицинские работники, которых не удивляет неправильное поведение больного, часто думают, что нельзя его ни предвидеть, ни управлять им. Между тем это совершенно неправильно; доказательством может служить тот довольно известный факт, что неприятности, возникающие при уходе за психически больными, как правило, происходят с неопытными сотрудниками; опытный и знающий человек в глазах молодежи выглядит как будто «заговоренным» от любых осложнений. Часто думают, что это происходит оттого, что больные хорошо знают и хорошо относятся к этим людям. В действительности, наоборот, опытный врач, сестра, санитарка хорошо знают больного и предвидят, какие особенности поведения могут у него возникнуть.

Неправильное поведение больного — как правило, первое, что обращает на себя внимание окружающих. Именно это и является в большинстве случаев поводом для обращения за помощью, вызывает необходимость госпитализации и служит критерием оценки состояния больного — лучше ему или хуже. Фельдшер, медицинская сестра, которые часто первыми встречаются с больным и ведут наблюдение за его состоянием в дальнейшем, должны уметь точно оценивать особенности поведения больного и помнить, что они могут многое рассказать о течении болезни.

Особенности поведения больного говорят не просто о том, лучше ему или хуже. По ним можно судить и о характере патологических переживаний больного, иногда даже о конкретном их содержании —приблизительно почти всегда, и даже очень точно в некоторых случаях. Поэтому внимательное наблюдение за расстройствами поведения и их анализ дают диагностический материал огромной важности; не случайно в психиатрических больницах ведутся сестринские дневники, в которых описывается поведение больных (понятно, что средний медицинский работник, проводящий в условия с отделения гораздо больше времени в непосредственном контакте с больным, нежели врач, имеет больше возможностей для таких наблюдений).

Если правильно подмеченные особенности поведения больного позволяют судить о том, какое именно патологическое состояние у него имеется, то справедливо и обратное: зная, каким состоянием проявляется болезнь, можно с достаточной уверенностью прогнозировать поведение больного. Именно поэтому самые странные на первый взгляд поступки больных не являются неожиданными для опытного персонала психиатрических больниц и не застают его врасплох.

Не следует думать, что неправильное поведение свойственно больному постоянно, что оно проявляется непрерывно на протяжении всего заболевания. Так бывает, но все-таки в большинстве случаев неправильности поведения находят свое выражение в отдельных поступках. Это важно помнить потому, что отдельные аномальные поступки бывают особенно неожиданными на фоне в целом достаточно адекватного поведения. Такие внезапные неправильные действия, кроме повышенной опасности, отличаются еще одной крайне неприятной чертой, одинаково вредной и для медицинских работников и, конечно, для больных. Речь идет вот о чем. Когда на фоне в общем достаточно правильного поведения больной внезапно совершает резко аномальный поступок, особенно если он опасен (например, акт агрессии), то у окружающих очень часто создается впечатление о его злонамеренности. Поэтому на больных сердятся, обижаются, иногда стараются наказать. Все это совершенно бессмысленно, потому что никакое наказание не способно устранить симптом болезни. Реакция обиды (и, тем более, ответных действий) может быть оправданной только в том случае, если и обиженный, и обидчик одинаково или по крайней мере сравнимым образом оценивают ситуацию. Мы уже знаем, что оценка ситуации психически больным принципиально не похожа на оценку здоровых людей. Очень часто приходится слышать, как по выздоровлении пациент приносит свои извинения сотруднику, с которым он во время болезни был недостаточно тактичен; при этом выясняется, что данный сотрудник в то время воспринимался больным как непосредственный виновник всех его бед и несчастий, как действительных, так и мнимых.

Из всего сказанного вытекают те основные принципы, которым должен следовать каждый медицинский работник, оказывающий помощь психически больному. Правильное применение этих принципов, основанное на понимании сущности психического расстройства и на гуманном отношении к тяжело больному человеку дает возможность помочь ему с наибольшим эффектом, а также оградить окружающих и себя от возможных, в связи с неправильным поведением больного, последствий.

Отклонения от нормального поведения, нелепые и противоречащие элементарному здравому смыслу поступки и высказывания больных должны восприниматься как симптомы болезни. Очень часто то отрицательное отношение к кому-либо из окружающих, которое мы наблюдаем, есть проявление болезни, а не истинное отношение больного к данному лицу. Очень часто приходится видеть, что самые близкие и любимые люди делаются объектом тяжелой агрессии больного; по выздоровлении же оказывается, что истинное отношение больного к этим людям ничуть не изменилось.

Все выявленные у больного расстройства следует воспринимать не как хаотическое нагромождение отдельных симптомов, а как части определенного симптомокомплекса (синдрома), который и определяет состояние больного. Как известно, симптомы соматических заболеваний объединяются в синдромы — типичные сочетания симптомов. Например, кашель, насморк и головная боль образуют катаральный синдром, при котором естественно ожидать также субфебрильной температуры и общего недомогания; тошнота и отсутствие аппетита являются компонентами диспепсического синдрома, и мы непременно будем искать болей в животе и спрашивать о состоянии стула. Это полностью относится и к психическим заболеваниям. Выявленные расстройства дают возможность грамотному специалисту предположить, какой психопатологический синдром определяет состояние больного. Дополнительный расспрос и наблюдение позволяют уточнить это предположение и квалифицировать тот или иной синдром, а значит понять, какие симптомы остались еще нераспознанными, каких отклонений в поведении пациента можно еще ожидать. Нужно заметить, что правильная диагностика синдрома представляется для среднего медицинского работника гораздо более важной, чем диагностика болезни. Именно синдром определяет необходимость и характер неотложной помощи больному, а также конкретные особенности ухода и наблюдения за ним.

Отсутствие сознания болезни (отсутствие критики) — обычное качество многих психических расстройств. Как и другие симптомы, отсутствие критического отношения к болезни вовсе не говорит о недостаточном уме или о глубине заблуждения больного. Поэтому не имеет смысла спорить с больным и доказывать ошибочность его суждений. Как правило, психопатологический симптом не может быть устранен убеждениями и доказательствами. Единственное, что тут может помочь, это лечение, и только в необходимости последнего следует убеждать больного. При этом ему * иногда можно сообщить, какие из его особенностей являются болезненными, однако попытки больного доказать обратное следует мягко отклонять, откладывая дискуссию на эту тему на будущее. Такой разговор может быть очень трудным, но зато он обеспечивает хороший контакт с больным, его доверие, облегчит всю последующую лечебную работу. Напротив, обман, на который иногда идут ради упрощения доставки больного в стационар, может лишить медицинского работника доверия больного. Не следует думать, что из-за психического расстройства больного совершенно невозможно убедить его в чем бы то ни было; часто беседа о необходимости тех или иных конкретных действий, связанных с лечением или устройством обыденных дел больного, оказывается вполне успешной.

При необходимости осуществить надзор за больным, синдромальная характеристика которого пока остается неизвестной, первостепенное значение имеют меры, направленные на обеспечение безопасности самого больного и окружающих. При этом нужно учитывать 3 формы патологического поведения, которые могут представлять опасность: суицидальное поведение («суицид» — самоубийство), агрессивное поведение и стремление избежать медицинского надзора. Понятно, что последняя форма поведения опасна не столько сама по себе, сколько из-за того, что она чревата агрессивными или суицидальными тенденциями.

Побег больного исключается организацией круглосуточного наблюдения за ним, при этом медицинский работник не должен превращаться в глазах больного в надзирателя. Больному разъясняют, что надзор связан только с его болезненным состоянием, которое, несомненно, носит временный характер. Как только состояние хотя бы немного улучшится, больному предоставят гораздо большую свободу.

Подобные разъяснения делают в связи с тем, что из помещения, в котором находится больной, устраняют любые предметы, которые могут служить орудиями агрессии или самоповреждений — ножи, вилки, все остальные колющие и режущие предметы, вплоть до стеклянной посуды, а также палки, всевозможные веревки и т. п. Ясно, что это требование создает множество чисто бытовых неудобств для больного. Поэтому время пребывания больного в таких условиях необходимо свести до минимума. Прежде всего необходимо уточнить, действительно ли состояние данного больного опасно в одном из трех перечисленных аспектов. Как уже говорилось, это можно предвидеть путем точной квалификации психопатологического синдрома. Описанию основных из этих синдромов будут посвящены наши последующие публикации.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить