Гемохроматоз

Гемохроматоз — относительно редкое заболевание, характеризующееся усиленным всасыванием железа в кишечнике, повышением его уровня в сыворотке и чрезмерным отложением в печени, поджелудочной железе, сердце, коже, в системе фагоцитирующих мононуклеаров других органов. Термин «гемохроматоз» введен в 1889 г. Реклингхаузеном.

Частота заболевания колеблется от 0,13 до 0,4%, болеют преимущественно мужчины в возрасте 35—60 лет, женщины — значительно реже (соотношение 1:34).

Происхождение

Единого мнения о происхождении гемохроматоза нет. Известную роль играют инфекция (инфекционный гепатит, малярия, сифилис), неполноценное белковое питание, алкоголизм, а также другие интоксикации, сопровождающиеся повреждением печени, например отравления медью и свинцом. Большое значение имеет неоправданное применение препаратов железа, особенно Феррум Лек, у больных, страдающих талассемией, гемолитической анемией, наследственной гемоглобинопатией. Это так называемый «ятрогенный» гемохроматоз.

Есть предположение, что в основе заболевания лежит генетический дефект (недостаток трансферрина). Подтверждением генетической концепции гемохроматоза служит описание семейных случаев заболевания.

У отдельных больных с патологией двенадцатиперстной кишки отмечается чрезмерное всасывание железа. Если в норме в ней всасывается 10 % железа, поступившего с пищей, то при гемохроматозе — до 60%. При этом железо в избыточном количестве поступает в плазму крови, избыточное количество железа откладывается в тканях в виде гемосидерина, ферритина и образует так называемые «ферроцианиды», которые видны при световой микроскопии. Откладываются также пигменты, не содержащие железа,— гемофусцин и меланин.

Концентрация железа в тканях происходит постепенно, в течение многих лет. Несмотря на то что организм насыщен железом, оно продолжает накапливаться в тканях, богатых фагоцитирующими мононуклеарами, прежде всего в печени и поджелудочной железе. В этих органах железо вызывает воспалительную реакцию, нарушение внутриклеточного обмена, гибель клеточных элементов, развитие склероза. Последнему способствует также нарушение кровообращения, обусловленное отложением железа в стенках сосудов. Накопление гемосидерина, а также гемофусцина и меланина придает тканям своеобразную окраску: внутренние органы становятся буровато-рыжими, кожа — дымчатой или бронзовой. Печень, являясь основным органом, регулирующим обмен железа и белков, страдает в первую очередь. Гистологические изменения характеризуются дистрофией печени, миокарда, местами до некроза, атрофией поджелудочной железы, обширными разрастаниями соединительной ткани, замещающей паренхиму внутренних органов.

Формы заболевания

Различают врожденную и приобретенную формы заболевания. Врожденная форма связана с генетически обусловленным дефицитом трансферрина, приобретенная — с вирусной инфекцией, алкоголизмом, белковым голоданием (Е.М. Тареев).

Клиническая картина разнообразна и зависит от того, где преимущественно накапливается пигмент. Характерна триада симптомов, описанная в 1895 г.: сахарный диабет, цирроз печени, меланодермия. Однако эта триада характерна лишь для терминальной стадии. Чаще встречается 1 или 2 признака заболевания.

Меланодермия отмечается в 50 — 94% случаев, причем выраженность ее зависит от давности заболевания. Пигментация кожи может оставаться незаметной, а иногда она настолько выражена, что ошибочно ставят диагноз аддисоновой болезни. Кожа приобретает бурый оттенок из-за отложения в ней гемосидерина и меланина. Волосы на лице и туловище у мужчин могут выпадать, возможны гинекомастия, гипогенитализм.

Сахарный диабет — один из поздних симптомов заболевания, он развивается вследствие отложения железа в поджелудочной железе и фиброзе островкового аппарата. Встречается у 80% больных. В большинстве случаев это сахарный диабет средней тяжести, проявляющийся общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, похуданием, снижением работоспособности, гипергликемией и глюкозурией, что требует назначения инсулина. При этом синдром сахарного диабета не сопровождается диабетической ангиопатией.

Увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается почти у всех больных. Печень плотная по консистенции, поверхность ее гладкая, иногда мелкобугристая. Портальная гипертензия, выраженное расширение вен пищевода обнаруживаются редко. Асцит и печеночная недостаточность появляются в терминальной стадии заболевания.

Увеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается в 35—50% случаев. У ряда больных начальная стадия заболевания проявляется лишь умеренно выраженным гепатолиенальным синдромом, сочетающимся с нервно-вегетативными расстройствами. При этом пигментация кожи и нарушение функции поджелудочной железы могут отсутствовать, однако цирроз печени, как правило, уже сформирован. В других случаях имеют место дистрофическая стадия цирроза печени, бронзовый диабет.

Гемохроматоз протекает с поражением сердечно-сосудистой системы. По некоторым данным (Дэвис и др.), каждый третий больной погибает от сердечной недостаточности. Сердце поражается у 90% больных. Описаны случаи острого инфаркта миокарда при гемохроматозе. Встречается первичное поражение миокарда в виде фиброза без развития сахарного диабета и пигментации кожи. В основном поражаются проводящие пути сердца; при этом электрокардиографически фиксируются различные нарушения ритма вплоть до полной поперечной блокады. Развивается картина тяжелой недостаточности кровообращения: общая слабость, цианоз, одышка, отеки, увеличение печени. При этом границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца при выслушивании громкие, хлопающие, во всех точках определяется систолический и диастолический шум. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, рентгенологически — расширение границ сердца. Уточнить диагноз позволяет эндомиокардиальная биопсия. Терапия сердечными гликозидами, мочегонными препаратами абсолютно неэффективна.

Продолжительность болезни

Гемохроматоз длится годами. Продолжительность жизни, по Г. А. Даштаянцу, от 2 до 5 лет. Описаны случаи (А. Л. Мясников) длительного течения заболевания — 12 лет, а также молниеносного (1 мес) течения заболевания. В постановке диагноза гемохроматоза решающую роль играют определение содержания железа в сыворотке крови, которое превышает норму в 2—4 раза, а также биопсия кожи и пункционная биопсия печени. Исследуется обмен железа в организме, в частности железосвязывающая способность сыворотки с помощью радиоактивного железа, проводится десфераловая проба. Суть заключается в следующем: внутримышечно вводят 500 мг десферала, растворенного в 5 мл дистиллированной воды, а затем определяют содержание железа в суточной моче. У здоровых людей после введения десферала экскреция железа с мочой равна 0,7 — 1,32 мг/сут. У больных, страдающих гемохроматозом, она в несколько раз выше.

Лечение

Лечение гемохроматоза долгое время было безуспешным и малоэффективным. В 1953 г. Дакис и Эроусмит предложили лечить гемохроматоз периодическими кровопусканиями. Десферал вошел в клиническую практику в 1963 г. Это естественный продукт метаболизма актиномицетов, обладающий высоким специфицеским сродством к трехвалентному железу. После парентерального введения препарата повышается уровень железа в сыворотке за счет вымывания его из депо железосодержащих соединений. В связи с тем что препарат быстро выводится из организма, его инъецируют внутримышечно, чтобы он максимально связывался с железом. Железо начинает быстро выделяться из организма в виде ферриоксалина. Моча в период лечения десфералом приобретает красноватый оттенок. Контроль за терапевтической активностью препарата осуществляется ежедневно путем определения содержания железа в моче.

Десферал выпускается во флаконах. Каждый флакон содержит по 500 мг сухого вещества, которое перед употреблением разводят в 5 мл дистиллированной воды. В разведенном состоянии препарат сохраняется 24 ч. Вводится он внутривенно или внутримышечно 1—2 раза в день. Суточная доза 500—1500 мг. Курс лечения от 10 дней до 12 мес и более в зависимости от состояния больного и течения заболевания. При введении 500 мг десферала в сутки с мочой выделяется не менее 3 мг железа.

Осложнения и побочные действия препарата отмечаются редко. Это преходящая олигурия, крапивница, экзантемы. Наряду с лечением десфералом проводится терапия сахарного диабета, гепатита (цирроза), нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, диетотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

Профилактика

Профилактикой гемохроматоза является полноценное белковое питание, предупреждение алкоголизма и других интоксикаций, а также инфекций: малярии, сифилиса, инфекционного гепатита. Наряду с этим запрещается назначение препаратов железа без предварительного исследования сывороточного железа в крови.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить