Ведение беременности у женщин с ожирением

Ведение беременности у женщин с ожирением

Ожирение — одно из самых распространенных нарушений обмена веществ. Частота его в последние годы увеличивается и в экономически развитых странах достигает 20—50 %. Среди беременных данная патология колеблется от 15,5до 26,9 %.

Ожирение, оказывая неблагоприятное влияние на функционирование различных органов и систем, повышает риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, частоту рождения детей с различными фетопатиями, перинатальную заболеваемость и смертность, частота которой колеблется от 20,7 до 95,0‰- Поэтому рациональное ведение беременности и родов у женщин с ожирением является актуальной проблемой современного акушерства.

Степень ожирения

Очень важно с самого начала беременности определить степень ожирения. Для практических целей при вычислении массы тела обычно используют таблицы, составленные на основании статистических расчетов. Принято различать 4 степени ожирения: к I степени ожирения относят женщин с избыточной массой от 10 до 29 % сверх нормальной, ко II степени — от 30,0 до 49 %, к III степени — от 50 до 100 % и к IV степени — с избыточной массой более 100 %.

Пример определения степени ожирения. Беременная нормостенической конституции в возрасте 25 лет при росте 164 см весит 98 кг. Избыток массы тела у нее составляет 98—63,6=34,4(кг); 34,4:0,63=54,6% что соответствует ожирению III степени.

Ожирение может быть обусловлено эндокринными нарушениями (диэнцефальная патология), сахарным диабетом, включая латентную его форму, и др. Для уточнения характера ожирения необходимо прибегнуть к консультации эндокринолога, терапевта и других специалистов. Наиболее изучены вопросы ведения беременности и родов у женщин, страдающих сахарным диабетом.

При обследовании женщин с ожирением следует тщательно изучить анамнез, обратив особое внимание на время возникновения ожирения, семейную предрасположенность, образ жизни, особенности и режим питания.

Необходимы клиническое и акушерское обследование, соответствующие анализы (общий анализ крови, мочи, кровь на сахар с тестом толерантности к глюкозе, гемостазиограмму и др.), рентгенопельвиметрия, а при наличии условий — ультразвуковое исследование в динамике, кардиотокография (в поздние сроки беременности), сцинтиграфия, гемостазиография. Важно также оценить состояние фето-плацентарной системы (плацентарный лактоген, прогестерон, эстрадиол, эстриол), определить спектр липопротеидов (ЛП), триглицериды (ТГ), общий холестерин (ХС) и пр.

Установлено, что у женщин с ожирением II и особенно III степени часто встречаются такие заболевания, как вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта. У женщин с ожирением чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, наблюдаются нарушения менструальной функции, дисфункция яичников, бесплодие.

Частота раннего токсикоза у беременных, страдающих ожирением, примерно вдвое выше, чем у беременных с нормальной массой тела. Что касается самопроизвольных абортов, неразвивающейся беременности, то они наиболее часто наблюдаются при ожирении II и особенно III степени.

Осложнения гестационного процесса у женщин с нарушением жирового обмена отмечаются в 42,5—85,0 % случаев. Наиболее частым осложнением у беременных с ожирением является присоединение позднего токсикоза, частота которого колеблется от 24 до 78,9 %. Большинство исследователей у беременных, страдающих ожирением, отмечают повышение частоты рано проявляющихся сочетанных форм позднего токсикоза с упорным, длительным течением, причем частота их нарастает по мере усиления степени ожирения. Тяжелые формы позднего токсикоза у женщин, страдающих ожирением, встречаются в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальной массой тела.

Перенашивание беременности при II  и III степени ожирения наблюдается в 2—3 раза чаще, чем при I и у здоровых беременных. Запоздалое развитие родовой деятельности у женщин с выраженным ожирением обусловлено нарушением процессов, обеспечивающих своевременное начало родов и правильное их течение. Недостаточная зрелость шейки матки при доношенной беременности как показатель недостаточной готовности организма к родам наиболее часто наблюдается при II (15,4 %) и особенно III степени (30,8 %) ожирения.

Представляет несомненный интерес изучение прибавки массы тела у беременных с ожирением, поскольку в норме прослеживается зависимость между массой плода и прибавкой массы тела женщины в период беременности. По данным Г. Е. Чернухи (1987 г.), у беременных с I степенью ожирения прибавка массы за беременность составила 7,0+0,54 кг, со II — 6,3+0,67 кг и с III степенью — 4,6+0,79 кг, в то время как у беременных с нормальной массой прибавка составила 10,2+0,31 кг. Наряду с беременными, у которых имела место прибавка массы тела, были и такие женщины, у которых за время беременности она не только не увеличивалась, но, наоборот, уменьшалась. При II степени ожирения в 10,3 % случаев отмечена потеря массы тела за время беременности либо отсутствие ее прибавки. При III степени ожирения потеря массы тела за беременность от 1 до 9,5 кг отмечена у 15,4 % и у 7,7 % изменений первоначальной массы не наблюдалось.

Среди факторов, влияющих на прибавку массы тела у беременных с ожирением, определенное значение принадлежит низкокалорийной диете, назначаемой подобным пациенткам, но это не главное, так как независимо от степени ожирения всем женщинам давались одинаковые рекомендации относительно диеты. Мы склонны думать, что неадекватные прибавки массы зависят от особенностей метаболизма у беременных с ожирением, что обусловливает различную направленность обменных процессов — катаболический у матери и преимущественно анаболический у плода. Это происходит за счет мобилизации эндогенных материнских субстратов для обеспечения плода. Многие авторы высказывают предположение, что прибавка во время беременности у женщин, страдающих ожирением, должна составлять половину того, что рекомендуется женщинам с нормальной массой тела. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности определения адекватности весовой прибавки в зависимости от исходной массы тела женщины до беременности. Так, если женщинам с ожирением свойственны малые прибавки, то женщины с исходным дефицитом массы должны прибавлять более обычно рекомендуемых 10—11 кг. Об этом должны знать практические врачи, акушерки и фельдшера, работающие самостоятельно.

Значительный интерес представляют данные о системе гемостаза у женщин, страдающих ожирением. Так, по мере увеличения срока беременности масштабы патологической активности тромбоцитарного звена системы гемостаза прогрессируют и являются пусковым фактором развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). К 28—32 нед беременности хроническая форма синдрома ДВС отмечена у 33,3 % беременных со II и у 48,8% с III степенью ожирения, причем у части беременных со II и преимущественно с III степенью ожирения реальная гиперагрегация тромбоцитов, которая имелась в I и II триместрах беременности, сменяется признаками их дисфункции. У значительного числа беременных со II и особенно III степенью ожирения обнаружена умеренная тромбоцитопения, чего не наблюдается у беременных с нормальной массой тела. Развитие тромбоцитопении может быть вызвано внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, приводящей к использованию наиболее активных тромбоцитов для образования микросгустков (проявление синдрома ДВС), как это наблюдается у женщин при позднем токсикозе, артериальной гипертензии и пороках сердца.

Признаки прогрессирования синдрома ДВС у женщин с выраженным ожирением к концу III триместра беременности усиливаются, и нередко при II и особенно III степени наблюдается переход хронической формы в подострую с начальными признаками тромбоцитопатии потребления, что проявляется дальнейшим уменьшением количества тромбоцитов и их прогрессирующей дисфункцией. Если последняя имеет выраженный характер, возможны не только нарушения тромбоцитарного гемостаза, но и существенное ослабление процесса образования тромбоцитарно-фибринового сгустка. Поэтому возникновение тромбоцитопении и тромбоцитопатии потребления можно расценивать как первый этап срыва компенсации гемостаза, вследствие чего возрастает степень риска геморрагий в родах.

Прогрессирование синдрома ДВС у беременных со II и особенно III степенью ожирения проявляется глубокими нарушениями не только в тромбоцитарном, но и в плазменном звене системы гемостаза. У значительного числа женщин со II и III степенью ожирения к концу беременности выраженная гиперкоагуляция сменяется изокоагуляцией, нехарактерной для данного срока беременности, и это можно объяснить появлением начальных признаков коагулопатии потребления.

К моменту родов у женщин, страдающих ожирением, обнаруживаются высокая функциональная активность тромбоцитов и выраженная гиперкоагуляция в плазменном звене системы гемостаза, что свидетельствует о претромботическом состоянии, а также о начальных признаках тромбоцитопатии и коагулопатии потребления у беременных со II и особенно с III степенью ожирения, т. е. об опасности возникновения геморрагических осложнений. Это позволяет отнести беременных с ожирением II и особенно III степени в группу риска по развитию указанных осложнений.

При ожирении I степени можно ограничиться однократным исследованием свертывающей системы крови только в III триместре беременности, тогда как при II и III степени ожирения необходим динамический контроль с конца I триместра и до родов.

Нарушения в системе гемостаза являются патогенетическим фоном для развития фето-плацентарной недостаточности. Исследования маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты у беременных с нарушением жирового обмена II и III степени позволили выявить наличие значительных нарушений в микроциркуляторном русле плаценты, которые в 1,5—2 раза чаще наблюдались в зоне крупных маточных сосудов, нежели в межворсинчатом пространстве. Наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного кровообращения отмечались у беременных с III степенью ожирения. Одним из важнейших компонентов патогенеза этих расстройств являются Нарушения в системе гемостаза, поскольку наличие внутрисосудистого свертывания крови может приводить к микротромбозу в микроциркуляторном русле плаценты, изменению реологических свойств крови и далее к уменьшению скорости кровотока в маточно-плацентарном бассейне. Нарушение маточно-плацентарного кровотока может быть обусловлено также влиянием повышенной продукции тромбоксана А2, который обладает сосудосокращающим эффектом, в частности может способствовать спазму спиральных артериол.

Полагают, что увеличение различных отделов маточно-плацентарного бассейна является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на снижение скорости кровотока. У беременных со II степенью ожирения это, вероятно, обеспечивает условия для нормального развития плода, о чем свидетельствуют большая масса новорожденных и достаточно высокая оценка по шкале Апгар при рождении.

Исследование гормональной функции фето-плацентарного комплекса у беременных с ожирением указало на значительное снижение уровня гормонов (прогестерона, плацентарного лактогена, эстрадиола, эстриола), начиная с ранних сроков беременности и до ее конца, хотя эта динамика соответствует таковой при физиологической беременности. Снижение уровня указанных гормонов у беременных с ожирением обусловлено как нарушением их метаболизма, так и плацентарной недостаточностью.

Плацентарная недостаточность часто сопровождается внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода. Для диагностики внутриутробной гипоксии плода следует осуществлять регистрацию сердечной деятельности плода (аппараты Доптон, электро- и фонокардиография плода, кардиотокография, доплеросонография), определять шевеление плода, проводить ультразвуковое исследование. Для выявления задержки развития плода (гипотрофии) необходимо измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, прибавки массы тела женщины за беременность; в этом плане наиболее информативным именно у женщин, страдающих ожирением, является ультразвуковое исследование. В случае плацентарной недостаточности оно указывает на отставание размеров плода от гестационного срока, уменьшение размеров плаценты и количества околоплодных вод.

Итак, у беременных с ожирением имеют место значительные нарушения спектра липопротеидов, свертывающей системы крови и фето-плацентарного комплекса, что требует дифференцированного подхода к выделению групп риска развития тех или иных осложнений беременности и родов в зависимости от степени ожирения.

Беременных со II и особенно с III степенью ожирения и осложненным анамнезом следует госпитализировать в стационар за 2 нед до предполагаемого срока родов для обследования и выбора рационального родоразрешения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить