Пневмокониозы

Пневмокониоз — профессиональное заболевание легких от воздействия пыли, сопровождающееся развитием соединительной ткани в легких — диффузным пневмофиброзом. По распространенности и тяжести клинических проявлений пневмокониоз занимает одно из ведущих мест среди профессиональных заболеваний.

По происхождению различают пыль неорганическую (минеральная — кремниевая, цементная, асбестовая и т. д.), металлическую (железо, медь, титан и т. д.), органическую (растительного и животного происхождения), а также смешанную.

Фиброзообразование в легких зависит от многих факторов: фиброгенности пыли, массивности запыления, дисперсности пыли, индивидуальных особенностей организма. Первостепенное значение в патогенезе пневмокониоза имеет развитие защитной реакции организма на пыль, проникающую в органы дыхания. Длительное воздействие пыли на слизистую оболочку верхних дыхательных путей постепенно приводит к развитию в ней атрофических изменений, нарушению ее барьерной функции. Наибольшей агрессивностью обладают пылевые частицы размером 0,5—5 мкм, которые, попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, достигают легочной паренхимы (бронхиол, альвеол, межуточной ткани) и в ней задерживаются. Макрофаги захватывают эти частицы и разрушаются. При распаде макрофагов (кониофагов) высвобождаются вещества, обладающие фиброгенной активностью, т.е. вызывающие развитие соединительной ткани в легких. В связи с нарастанием фиброза в легочной паренхиме вдоль бронхов и сосудов уменьшается дыхательная поверхность легких, нарушаются легочная гемодинамика, отток лимфы, что также способствует усилению пневмофиброза. Разрушаются нервные элементы легочной ткани, что приводит к нарушению центральной регуляции дыхательной функции.

влияние пыли на здоровье

В формировании ответной реакции организма на пылевое воздействие существенное значение имеет состояние общей иммунологической реактивности организма и местного иммунитета бронхолегочной системы, так как нередко производственная пыль, денатурируя белки легочной ткани, придает им аутоантигенные свойства. Из-за значительного количества антилегочных антител, что имеет место, например, при силикозе, некоторые авторы рассматривают данное заболевание как аутоиммунный процесс.

Классификация

Первая часть современной классификации пневмокониоза включает этиологическую группировку его по видам производственной пыли, вторая — клиникорентгенологическую и функциональную характеристики.

По рентгенологической картине пневмокониоз делят на 3 формы: интерстициальную, узелковую, узловую. В зависимости от плотности и распространенности изменений различают 3 стадии пневмокониоза.

В диагнозе отражается клиническая картина заболевания: присоединение хронического бронхита, эмфиземы легких, легочного сердца, туберкулеза (кониотуберкулез); степень нарушения функции внешнего дыхания; течение заболевания: медленно или быстро прогрессирующее, поздно развившееся (через годы после окончания контакта с пылью).

Клиника

Рассмотрим клиническую картину пневмокониоза на примере наиболее часто встречающейся у горнорабочих угольных шахт формы его — антракосиликоза. Симптоматика начальных форм антракосиликоза, как и силикоза, при отсутствии осложнений выражена слабо. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным. Детальный опрос большинства из них позволяет выявить типичные для хронического легочного заболевания жалобы: одышку, кашель, боли в грудной клетке. Кашель небольшой, преимущественно сухой, иногда с отделением мокроты по утрам. Боли в грудной клетке локализуются в межлопаточной области, нередко усиливаясь при глубоком вдохе. Одышка беспокоит больных только при значительной физической нагрузке или при работе в респираторе.

При осмотре грудная клетка чаще обычной формы. В случае значительно выраженного пневмофиброза перкуторный звук может быть укорочен. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, над участками эмфиземы оно ослаблено; при осложнении пневмокониоза хроническим бронхитом у части больных слышны рассеянные сухие хрипы, шум трения плевры. Иногда у части больных можно обнаружить нерезкое колбовидное утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног с изменением формы ногтей в виде часовых стекол.

В осложненных случаях кашель и одышка часто связаны не столько с тяжестью развивающегося фиброза, сколько с сопутствующим антракосиликозу бронхитическим синдромом. В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенные повторные ОРЗ или пневмонию, что свидетельствует о присоединении неспецифической бронхолегочной инфекции. При этом характерны жалобы на усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты. В легких могут выслушиваться очаги влажных хрипов. Часто присоединяется бронхоспастический синдром с быстрым развитием диффузной эмфиземы легких.

Клинические проявления антракосиликоза, как правило, нарастают по мере усиления фиброзного процесса, но параллелизма с рентгенологическими изменениями часто не бывает. При прогрессировании заболевания становятся выраженными признаки гипертензии в малом круге, легочного сердца с его последующей декомпенсацией, которая чаще всего и является непосредственной причиной смерти больного. Тяжесть силикоза усугубляется возможными осложнениями; из них наиболее распространен туберкулез, вернее развивается качественно новое заболевание — силикотуберкулез.

Диагностика

Основной метод диагностики пневмокониоза — рентгенологическое исследование. Из анамнеза необходимо выяснить профессиональный маршрут больного, продолжительность работы в условиях повышенной запыленности, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда (количественный и качественный состав пыли, ее концентрация в рабочей зоне).

С целью ранней диагностики пневмокониоза у шахтеров 1 раз в год следует проводить рентгенографию органов грудной клетки или крупнокадровую флюорографию. Обзорную рентгенографию легких в прямой проекции выполняют при среднем вдохе на расстоянии 1,5—2 м с выдержкой не более 0,1 с, что обеспечивает качественное изображение легочного рисунка. Дополнительно уточнить характер патологического процесса позволяют первично увеличенные снимки, томография, рентгенофункциональные исследования.

Рентгенологическая картина зависит от формы пневмокониоза. Интерстициальный пневмокониоз преимущественно наблюдается при воздействии пыли с небольшим содержанием свободной двуокиси кремния (до 10 %). Таков, например, антракоз. Рентгенологически он характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка с формированием мелкой сетчатости, ячеистости, которая прослеживается симметрично и диффузно в обоих легочных полях вплоть до периферии легкого.

Узелковый пневмокониоз развивается от вдыхания пыли с высоким содержанием свободной двуокиси кремния (более 10 %). Узелки отображаются на рентгенограмме в виде мелких, округлых, четко очерченных однотипных теней. Локализация узелков обычно симметричная, двусторонняя, легочный рисунок диффузно усилен и деформирован.

Слияние силикотических узелков и формирование фиброзных узлов или конгломератов свидетельствует о переходе процесса в III стадию.

При II — III стадии у больных определяются плевральные спайки, фиброзное уплотнение и деформация со скорлупообразным обызвествлением лимфатических узлов в корнях легких, эмфизема.

Для изучения функции внешнего дыхания используются спирометрия или спирография, пневмотахометрия или пневмотахография. При отсутствии клинических признаков хронического бронхита функции внешнего дыхания, как правило, длительно сохранены. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки легочной недостаточности, которая характеризуется преимущественным снижением жизненной емкости легких ниже 85% от должной. Для пневмокониоза с клиническим симптомокомплексом хронического бронхита характерен преимущественно обструктивный тип легочной недостаточности, который может достигать значительной степени при сравнительно небольших рентгенологических изменениях в легких, проявляясь уменьшением объема форсированного выдоха за 1 с ниже 75 % от должного. При одинаковой степени снижения всех показателей функции внешнего дыхания говорят о смешанном типе нарушений.

Лечение и профилактика

Основой первичной профилактики заболеваний легких пылевой этиологии являются инженерно-технические мероприятия, направленные на улучшение условий труда, снижение уровня запыленности. Обязательно использование индивидуальных средств защиты органов дыхания от пыли — респираторов.

В медицинской профилактике пневмокониоза ведущую роль играют предварительные и периодические медицинские осмотры, позволяющие осуществить отбор лиц, нуждающихся в профилактических и лечебных мероприятиях. Лица со стажем работы в условиях повышенной запыленности более 10 лет должны быть отнесены к группе риска возникновения пылевой патологии. Им показаны лечебно-профилактические мероприятия: амбулаторно в медсанчасти, в санатории-профилактории, на здравпункте предприятия. Комплекс этих мероприятий включает: 1) полноценное, правильно сбалансированное питание, рекомендацию дополнительного введения до 200 мг аскорбиновой кислоты в сутки; 2) рациональный режим труда и отдыха;

3) занятия физкультурой и дыхательной гимнастикой; 4) отказ от курения; 5) УФ-облучение в условиях шахтных фотариев (по 20 сеансов 2  раза в год, в осенне-зимний и весенний периоды); 6) курсы лечебных ингаляций щелочных, соляно-щелочных растворов 1—2 раза в год в течение 10—15 дней. С этой целью применяют следующие средства: изотонический раствор натрия хлорида, 0,25—2 % раствор борнокислого натрия, 1—2 % раствор калия йодида, нашатырно-анисовые капли (5—10 капель на 100 мл раствора), минеральные воды, морскую воду, раствор Люголя из расчета 1 столовая ложка на 100 мл ингалируемого раствора. На ингаляцию расходуется 25—50 мл. Возможна комбинация с фитонцидами (сок чеснока, лука, редьки, каланхоэ, настои хвои, листьев эвкалипта и зверобоя). В зависимости от переносимости разведение ингалируемых соков 1:10, 1:20, 1:50. Для ингаляций желательно использовать ультразвуковые аэрозольные установки, позволяющие получать однородные мелкодисперсные аэрозоли; 7) различные адаптогены: пантокрин, настойки элеутерококка, китайского лимонника в общепринятых дозах курсами по 3—4 нед; 8) средства закаливания: циркуляционный душ, душ Шарко.

Необходима активная санация воспалительных очагов в верхних дыхательных путях с применением отхаркивающих средств и муколитиков: 3% раствора калия йодида, настоя травы термопсиса — по 1 столовой ложке 3—6 раз в день, мукалтина — по 1 таблетке 3 раза в день.

Радикальных средств, излечивающих пневмокониоз, до настоящего времени не разработано. Установлено противофиброзное действие глутаминовой кислоты (по 0,25—0,5 г 3 раза в день). В комплекс терапии больных пневмокониозом без выраженной легочной недостаточности входит вся совокупность вышеуказанных профилактических мероприятий. Дополнительно назначают симптоматическое лечение. При упорном кашле рекомендуется либексин — по 1—2 таблетки 3—4 раза в день, бромгексин — по 2 таблетки 3 раза в день. При наличии вязкой мокроты показаны ингаляции протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина (на ингаляцию необходимо 25—30 мг препарата, растворенного в 3—5 мл дистиллированной воды или 1—2 % раствора соды). Признаки нарушения бронхиальной проходимости являются показанием для ингаляций бронхолитических препаратов: эуфиллина — 2 мл 2 % раствора на 4  мл дистиллированной воды, эфедрина гидрохлорида — 1 мл 3 % раствора на 4 мл дистиллированной воды; в смесь для ингаляции добавляют антигистаминные препараты (димедрол — 1 мл 1 % раствора).

Учитывая длительность течения пневмокониоза, при отсутствии противопоказаний особое внимание уделяется физиотерапии: ультразвук на грудную клетку (курс из 15 процедур, продолжительность процедуры 10 мин: паравертебральные области — по 2  мин с каждой стороны, межреберные промежутки от паравертебральной до среднеподмышечной линии — 3  мин справа, 2 мин слева, подключичные области — по 1/2 мин с каждой стороны), электрофорез адреналина на область шейных симпатических узлов, новокаина и кальция хлорида на воротниковую зону. Такие курсы лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется проводить дважды в год в условиях санатория-профилактория или стационара с учетом переносимости лекарственных препаратов.

Если течение пневмокониоза осложняется развитием легочно-сердечной недостаточности, показано лечение в стационаре, направленное на:

1) уменьшение давления в малом круге кровообращения (5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутримышечно или внутривенно);

2) повышение сократительной способности миокарда (коргликон — 0,5—1 мл 0,06 % раствора внутривенно в 10—20 мл 20 % раствора глюкозы в сочетании с панангином по 2 драже 3 раза в день или калия хлоридом по 0,5 г 4 раза в день);

3) нормализацию метаболических процессов в миокарде (метандростенолон — по 0,005 г 1—2 раза в день, ретаболил — по 1 мл 5% раствора внутримышечно);

4) поддержание компенсаторных механизмов кровообращения (мочегонные средства: верошпирон — по 0,1— 0,3 г в сутки, фуросемид — по 0,04 г в сутки, гипотиазид — по 0,025—0,1 г в день). Обязательна оксигенотерапия в виде ингаляций увлажненной воздушно-кислородной смеси или гипербарической оксигенации.

Трудоустройство. Больные пневмокониозом подлежат трудоустройству. При неосложненной интерстициальной форме пневмокониоза I стадии можно продолжать трудовую деятельность в подземных условиях, на участках, где содержание пыли в воздухе рабочей зоны не превышает ПДК, при динамическом врачебном наблюдении не реже 2 раз в год. Работа не должна быть физически тяжелой.

При узелковом пневмокониозе необходимо трудоустройство на работах, не связанных с воздействием пыли, токсических, раздражающих и аллергизирующих веществ, а также неблагоприятных метеорологических факторов.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить