Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Причины, диагностика, лечение.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии — характеризуется природной очаговостью и протекает с повышением температуры, поражением почек, кровеносных сосудов. В литературе встречаются другие названия этой болезни, сейчас малоупотребляемые: геморрагический нефрозонефрит, тульская, ярославская, уральская, закарпатская, корейская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия и пр.

В 30-е годы нашего века военные врачи почти одновременно выявили в Тульской области, на Дальнем Востоке и в Скандинавии случаи данной болезни, однако официальная регистрация ее началась лишь в 50-е годы.

Возбудитель заболевания — вирус, размножающийся в цитоплазме клеток некоторых видов мелких млекопитающих и человека. Он малоустойчив во внешней среде, где сохраняется летом в течение нескольких часов, а зимой — нескольких дней.

Природные очаги этой инфекции существуют независимо от человека. Источником инфекции в очагах средней полосы Европейской части страны и Западной Сибири являются рыжие полевки — мелкие лесные грызуны рыжей окраски с коротким хвостом и небольшими ушками. Обитают они в лесах, а осенью часто переселяются на соседние постройки и ометы соломы.

Из других видов грызунов здесь могут иметь эпидемиологическое значение лишь близкие к рыжей — красная и красно-серая лесные полевки. На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются полевая и азиатская лесные мыши, а в горных лесах, кроме того, красносерая и красная полевки, в предгорьях Кавказа и в Закавказье — полевая, лесная и желтогорлая мыши (здесь нет лесных полевок), в Китае, Корее и Японии — помимо полевых мышей, также и крысы. Заражения от крыс на территории нашей страны возможны на Дальнем Востоке и в Закавказье. В организме обыкновенных полевок и других близких к ним видов серых полевок, вероятно, циркулирует вирус, малопатогенный или непатогенный для человека.

Больной человек для окружающих незаразен.

Природными очагами ГЛПС в Европе, Западной Сибири, на Кавказе и на Дальнем Востоке являются широколиственные и еловошироколиственные леса. Малоактивные очаги — в березово-осиновых и сосновых лесах. На Дальнем Востоке много и лугополевых очагов, где основным источником заражения является полевая мышь. Там, где вирусом поражены крысы, они образуют городские очаги в постройках человека, а иногда и в дикой природе (на юге — круглогодичные).

Грызуны выделяют вирус с мочой, калом, слюной. Зимой наиболее часто имеет место воздушно-пылевой путь заражения, летом заражение обычно происходит через продукты, инфицированные грызунами, а также через ссадины и царапины на коже при соприкосновении с грызунами и их выделениями.

Для ГЛПС характерна этапность развития болезни, причем каждый этап (период) имеет свою клиническую картину, резко отличную от таковой в другие периоды. Различают 6 клинических периодов болезни: инкубационный, начальный (лихорадочный, общетоксический), период очаговых симптомов и почечной патологии (геморрагический, олигурический), полиурический, реконвалесценции, период резидуальных явлений.

  1. Инкубационный период при ГЛПС продолжается от 10 до 35 дней, чаще 2—4 нед. При массивных дозах заражения (очень редко) возможно его сокращение до 7 дней. По данным китайских авторов, при заражении от крыс инкубационный период короче — до 5 дней.
  2. Начальный (лихорадочный, общетоксический) период заболевания характеризуется обычно внезапным началом, высокой температурой, слабостью, головной болью, особенно в лобной области. Этот период продолжается от 1 до 6 дней, чаще 2— 3 дня. Он характеризуется общетоксическими симптомами: головной болью, недомоганием, болями в мышцах, ознобом, отсутствием аппетита, болью в глазных яблоках. Часты боль при глотании и гиперемия зева. Насморк и кашель отсутствуют. Язык обложен белым или коричневым налетом при чистом малиновом кончике. Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, шеи и верхнего сегмента груди, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов, склер («кроличьи» глаза). Но иногда встречаются больные ГЛПС с бледными кожными покровами. Для начального периода характерна брадикардия. АД чаще понижено, хотя бывают и случаи с гипертензией (не выше 200 мм рт. ст.). Весьма характерно для этого заболевания (у 15—30 % больных) — кратковременное расстройство зрения: ощущение тумана, сетки перед глазами, расплывчатые очертания предметов и букв. Этот симптом связан с сосудистой патологией и бесследно исчезает через 1—3 дня. Температура в первые же сутки поднимается до высоких цифр и держится постоянно на таком уровне 3— 8 дней, редко дольше. Лихорадка заканчивается ускоренным лизисом. Повторных подъемов температуры обычно не бывает. С падением температуры состояние больного не только не улучшается, а, наоборот, ухудшается. Только при легком течении болезни наступает улучшение. Иногда у таких больных бывает лишь субфебрильная температура или она вообще не повышается. В конце этого периода появляются боли в животе, особенно в эпигастрии, в пояснице, наблюдаются сухость во рту, сильная жажда, тошнота и рвота, в моче появляется белок, снижается удельный вес мочи.
  3. Период очаговых симптомов и почечной патологии — наиболее тяжелый (разгар заболевания). Больной вял, заторможен, отмечаются гиперемия лица, шеи, верхних сегментов туловища, конъюнктив и склер. Симптом Пастернацкого резко положителен. Несмотря на нормальную температуру, усиливаются, иногда становятся невыносимыми, боли в животе и пояснице. Больные не могут найти удобного положения в постели, лишаются сна, стонут от боли. Продолжается жажда: больной пьет воду литрами. Усиливается рвота, иногда принимающая характер неукротимой. Появляются изменения в моче (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия), которые держатся всего несколько дней. Снижается удельный вес мочи (ниже 1010), появляется изостенурия, в течение суток удельный вес колеблется незначительно (не более чем на 5 ед.), несмотря на сильную жажду, количество выделяемой мочи резко падает — до 400—500 мм в сутки, иногда доходя до полной анурии. При этом никогда не развивается периферических отеков, возможна лишь пастозность лица. Вся жидкость размещается в рыхлой забрюшинной и околопочечной клетчатке. Боли в животе локализуются под ложечкой и в околопупочной области, объясняются они кровоизлияниями во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Даже легкое поколачивание подложечной области бывает болезненным. У большинства больных отмечается задержка стула, но в отдельных случаях он на короткое время может быть жидким. Печень обычно нормальных размеров, но иногда выступает из-под края реберной дуги на 1—2 пальца. Селезенка никогда не бывает увеличена. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны синусовая брадикардия, глухие сердечные тоны. У некоторых больных в начале второго периода происходит острое падение сердечной деятельности (коллапс) со снижением температуры, холодным потом, синюшностью конечностей, частым малым пульсом, низким или неопределяющимся АД. Это состояние часто ведет к летальному исходу, и только при интенсивной терапии больного удается вывести из коллапса.
  4. Геморрагический синдром почти всегда встречается у больных на Дальнем Востоке и на Кавказе. Часто наблюдается обильная геморрагическая сыпь, обычны макрогематурия (моча цвета мясных помоев), носовые, реже маточные, желудочные и легочные кровотечения. В Европейской части страны (кроме Северного Кавказа) и в Западной Сибири этот синдром выражен слабо и далеко не всегда; у некоторых больных в подмышечной области появляется скудная сыпь, исчезающая через 1—2 дня, возникают гематомы на месте инъекций, становятся положительными симптомы щипка, жгута. Характерны высыпания на мягком и твердом небе. Появляются эритроциты в моче, изредка возникают кровоизлияния в склеру, наблюдаются скудные носовые кровотечения (кровь на платке при сморкании, появление кровянистых корочек в носу). Обильная сыпь у больных в европейских очагах скорее говорит против диагноза ГЛПС, чем за него.У лиц, заразившихся респираторно, развиваются изменения в легких. Редко отмечается пневмония (у 2 %), более обычен бронхит (до 25 %), а иногда эти изменения ограничиваются только усилением прикорневого рисунка легких при рентгенологическом обследовании. Значительно выражено поражение вегетативной нервной системы (брадикардия, гиперемия лица, шеи, груди, болезненность в области нервных сплетений — эпигастрии, около пупочной области). Поражение центральной нервной системы протекает по типу токсической энцефалопатии, иногда развиваются менингеальные явления.
  5. Полиурический период — это начало выздоровления; он сопровождается выделением большого количества мочи. Улучшается общее состояние больных, исчезают рвота, жажда, уменьшаются боли в животе и пояснице. Вначале количество выделяемой мочи возрастает до 6—8 л в сутки, а затем уменьшается до 3—4 л. Для ГЛПС характерны своеобразные «ножницы» между количеством выпитой и выделенной жидкости. Вначале больные пьют много жидкости, но выделяют мало мочи, а затем, наоборот, жажда исчезает, а мочи выделяется много. В этом периоде снижается уровень остаточного азота и мочевины в крови, исчезают явления геморрагического диатеза. Головные, поясничные боли и слабость медленно исчезают.
  6. В период реконвалесценции происходит постепенное восстановление здоровья. Этот период продолжается от 3 мес при легких формах болезни до 12 мес и дольше при тяжелых. Первые 3 мес относятся к периоду ранней и последующие — к периоду поздней реконвалесценции. У больных, поздно госпитализированных, не соблюдавших строго постельного режима в остром периоде, рано выписанных из стационара, да еще прямо на работу, период реконвалесценции протекает тяжело, особенно в течение 4—6 мес от начала заболевания. Для этого периода характерны астения (слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность), вегетативно-сосудистая дистония (колебания АД, неустойчивость пульса, иногда с синусовой аритмией, кожные вазомоторные реакции, потливость), диэнцефальный синдром (снижение потенции, дисменорея, облысение, нарушение сна), миокардиодистрофия.

У 1% реконвалесцентов остаются стойкие изменения со стороны сердца и почек, не имеющие положительной динамики. Это объясняется необратимыми фиброзными изменениями в мышце сердца и почечной паренхиме. Хронического течения болезни или рецидивов при ГЛПС не отмечено.

Легкие и стертые формы болезни до разработки методов лабораторной диагностики не выявлялись и даже в больницах проходили под другими диагнозами. При легких формах отсутствует ряд симптомов. Однако клиническая картина развивается поэтапно и сохраняет многие специфические черты. В начальном периоде регистрируются гиперемия лица и зева, брадикардия. На 2—3-й день присоединяются нерезкие ноющие боли в пояснице и в животе. Вместо рвоты могут быть небольшая тошнота, вместо жажды — сухость во рту. Из почечного синдрома наиболее обычны болезненность при поколачивании области почек, полиурия и скоропроходящая изогипостенурия. Могут встречаться и стертые формы болезни: недомогание, головная боль, субфебрильная температура, слабо выраженный почечный синдром. При серологическом обследовании таких больных наблюдается нарастание титров антител к вирусу ГЛПС.

Клинический диагноз ГЛПС, учитывая характерную картину болезни, нетруден, особенно на 2-й неделе. Однако на 1-й неделе (именно в этот период больные обращаются на медпункт за помощью) поставить диагноз значительно сложнее. В анамнезе у такого больного должно быть посещение леса за 10—35 дней до заболевания. Вероятность диагноза увеличивается при постоянной работе в лесу, а осенью и зимой — при проживании в лесу или около него. Среди сельских жителей чаще заболевают работники лесного хозяйства, животноводы, кормовозы, механизаторы, шоферы, пчеловоды. Диагноз ГЛПС ставят на основании характерной этапности развития болезни.

Больного в первые дни надо осматривать ежедневно и отмечать все вновь появившиеся симптомы. Следует организовать наблюдение за суточным количеством выпитой и выделенной жидкости и измерение удельного веса мочи. При невозможности этого можно ограничиться ежедневной проверкой мочи на белок (кипячением в пробирке). Помутнение мочи свидетельствует либо о ГЛПС, либо о другом серьезном заболевании почек, требующем направления больного в стационар. Необходима ранняя госпитализация заболевшего, так как транспортировка его на 2—3-й неделе от начала заболевания может привести к разрыву почек, кровеносных сосудов, развитию шокового состояния.

Дифференциальную диагностику на разных этапах ГЛПС проводят с разными заболеваниями. Наиболее сложна дифференциация в первом периоде болезни. Прежде всего нужно исключить грипп. Для ГЛПС характерно сочетание подложечных, поясничных болей и рвоты, что для гриппа нехарактерно. При гриппе со снижением температуры состояние больного улучшается, а при ГЛПС — нет. Наличие гиперемии зева часто является основанием для постановки диагнозов:  «катаральная ангина» или «ОРВИ». При этих заболеваниях обычно не бывает подложечных и поясничных болей. Для брюшного тифа характерны бледность лица, увеличение селезенки, специфический вид языка, урчание и болезненность в правой подвздошной области, чего не бывает при ГЛПС. При сыпном тифе наблюдается обильная сыпь по всему телу, а брадикардия, боли в подложечной области нехарактерны. При безжелтушном лептоспирозе более выражены, чем при ГЛПС, мышечные боли; характерны полиморфная, пятнистая и розеолезная сыпь, увеличение селезенки и печени, улучшение состояния с падением температуры.

В период разгара болезни постановка правильного диагноза не представляет затруднений. От симптомов острого живота ГЛПС отличают лихорадочное начало, изменения в моче, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Для банальной почечной патологии (пиелонефрит, острый нефрит) нехарактерны наблюдающиеся при ГЛПС лихорадочное начало, выраженные, быстро появляющиеся и исчезающие инфекционные симптомы, высокий уровень белка и другие изменения в моче, развитие и исчезновение изогипостенурии. От обострения хронического диффузного гломерулонефрита ГЛПС отличают острое начало при отсутствии патологии почек в анамнезе и динамика удельного веса мочи в процессе заболевания. Наиболее трудно отдифференцировать ГЛПС от «токсической почки». Оба заболевания характеризуются почти одними и теми же симптомами. Облегчают диагностику серологическое исследование парных сывороток и различный эпидемиологический анамнез: пребывание перед заболеванием в лесу при ГЛПС и контакт с острыми ядами (мышьяк, сулема, фосфор и т. д.) при «токсической почке».

Успех лечения больного ГЛПС во многом зависит от правильной ранней диагностики и своевременной госпитализации; последняя обязательна. Больной, кроме инфекционного, может быть госпитализирован в терапевтическое или хирургическое отделение. Оперативное вмешательство при ГЛПС недопустимо, так как оно часто заканчивается летально от развивающегося внутреннего кровотечения. Специфического лечения ГЛПС не существует. С первых дней болезни назначают строгий постельный режим, аскорутин. При развитии коллапса применение адреналина противопоказано, так как он может вызвать спазм сосудов почек и развитие почечной недостаточности, в этом случае следует пользоваться кофеином, улучшающим почечную гемодинамику. При упорной рвоте целесообразно ввести 10% раствор натрия хлорида и препараты атропина, полезно щадящее промывание желудка содовым раствором для удаления слизи. При сильных болях широко применяют обезболивающие средства, вплоть до наркотиков. При развитии олигурии показаны диуретики. Антибиотики при ГЛПС бесполезны (кроме случаев, когда присоединяются пневмония, абсцессы и т. п.), сульфаниламиды противопоказаны, так как они выводятся через почки, функция которых и без того нарушена.

Диета в остром периоде должна быть щадящей, молочно-растительной. В отличие от банальных заболеваний почек при ГЛПС не следует ограничивать жидкость, потому что с ней из организма выводятся шлаки. Не следует ограничивать и соль в пище, так как у больного развивается гипонатриемия. В полиурическом периоде следует соблюдать осторожность при отмене постельного режима. Это может привести к развитию обморочного состояния и коллапса.

Перед выпиской выздоравливающему даются рекомендации о поведении в период ранней реконвалесценции (полное воздержание в течение 2 мес от приема алкоголя, подъема тяжестей, резких ударов, длительной езды по тряской дороге). Если профессия больного связана с 3 последними вредностями, он нуждается в переводе на указанный срок на более легкую работу. Все реконвалесценты ГЛПС подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний или у участкового терапевта с Явкой для обследования через 1, 3—4 и 6 мес после выписки из стационара.

В связи с отсутствием в настоящее время вакцины против ГЛПС проводится неспецифическая профилактика. Около половины больных заражаются при случайном посещении леса, при этом основой профилактики должна быть санитарно-просветительная работа. Население территории, где имеются активные природные очаги, должно знать, как вести себя в лесу. Отдых должен быть на поляне или опушке леса, хорошо прогреваемой солнцем. Пищу можно принимать только помыв руки с мылом, продукты не следует оставлять на земле, а лучше подвешивать на дереве. При сборе хвороста, сухого листа, когда образуется много пыли, желательно закрывать нос и рот масками типа «лепесток», а при их отсутствии ватно-марлевыми повязками. Грибы со следами зубов грызунов или наличием их кала брать не следует. Имеющиеся ссадины и ранки на коже рук перед походом в лес нужно заклеить лейкопластырем, а вернувшись из леса, вымыть руки с мылом. При ранении кожи в лесу ранку следует промыть и обработать настойкой йода или бриллиантовой зелени. Ни в коем случае нельзя ночевать в копне сена или в заброшенных лесных постройках, брать в руки живых лесных грызунов или их трупы.

При постоянной работе в лесу (в цехах заводов, на стройках, карьерах, буровых скважинах) на объекте проводят ежемесячную дератизацию, а также истребление грызунов в лесу на барьерной зоне вокруг объекта шириной 300 м, которую предварительно приводят в лесопарковое состояние (освобождают от мусора, зарослей бурьяна, малоценного кустарника). Норы грызунов в постройках заделывают цементом или забивают железом. Особое внимание уделяют бытовым помещениям, где, кроме того, следует периодически проводить влажную дератизацию. Продукты, приносимые с собой рабочими, должны храниться в недоступной для грызунов таре.

При заражении в коллективных садах, огородах и пасеках проводят дератизацию весной и осенью как на участках, так и в постройках, обеспечивают недоступность для грызунов подвалов, где хранятся овощи и фрукты. Весной перед началом сезона в помещениях осуществляют влажную дератизацию. При заражениях в быту в домах, примыкающих к лесу, проводят в октябре барьерную дератизацию в соседнем лесу, в полосе 300 м, и дератизацию 3—4 рядов домов, ближайших к лесу, раз в месяц с октября по декабрь. Для предупреждения возможных с октября по март заражений через хранившиеся в лесу или около леса сено и солому последние следует вывозить до октября, пока их не заселили лесные грызуны, либо перед этим затравливать их аммиачной водой.

Очень важна профилактика заражений ГЛПС в оздоровительных учреждениях, расположенных в лесу или около леса. Здесь в мае, а для круглогодично функционирующих объектов и в октябре осуществляется барьерная дератизация окружающей лесной территории шириной 500 м. Предварительно Она приводится в лесопарковое состояние. На территории учреждений и в постройках дератизацию проводят ежемесячно (в пионерлагерях — перед заездом каждой смены). Особо важное значение имеют очистка территории от мусора, бурьяна и ненужных кустарников, недопущение создания свалок (в частности, с остатками пищевых продуктов) — все это привлекает лесных грызунов. Помещения первых этажей должны быть непроницаемыми для грызунов. При проведении лесных экскурсий надо соблюдать те же правила, что и при случайных посещениях леса.

На каждый случай ГЛПС должно быть выслано экстренное извещение в санэпидстанцию.

Серологическая диагностика ГЛПС осуществляется с помощью непрямого метода флюоресцирующих антител. Для этого у больного при обращении берут из вены 2 мл крови и после образования сгустка сыворотку шприцем переносят в пустой флакон из-под любого антибиотика, не снимая с него металлической обоймы. Промывать флаконы не следует, нужно лишь удалить шприцем остатки антибиотика. Через 5—7 дней берут вторую пробу сыворотки. До отправления сыворотки необходимо хранить в холодильнике при 4 °С. В направлении указывают Ф.И.О. больного, возраст, диагноз, дату заболевания, взятия первой и второй проб сыворотки. Обе пробы сывороток и направление посылают бандеролью в лабораторию особо опасных инфекций областной (краевой, республиканской) санэпидстанции. Отсутствие антител в первой сыворотке и наличие их в любом титре во второй или четырехкратное нарастание титра антител во второй сыворотке подтверждают диагноз ГЛПС. Лишь при позднем взятии крови (сыворотки) — на 3-й неделе и позднее — нарастания титров может и не быть. Следует учитывать, что у лиц, переболевших ГЛПС ранее, антитела могут сохраняться до 25 лет и дольше. Отдельные больные ГЛПС (1—2 %) могут оказаться серонегативными, и в их крови антитела не образуются. В этих случаях первостепенное значение имеют клиника заболевания, эпидемиологический анамнез, а также сведения о наличии природных очагов данной инфекции на конкретной территории.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить