Лечение сахарного диабета

Согласно классификации ВОЗ (1979), выделяют сахарный диабет I и II типов: I тип — инсулинзависимый диабет, отмечающийся у 10— 20 %, II тип — инсулиннезависимый, им страдает 80—90 % всех больных диабетом.

При диабете I типа собственный инсулин не выделяется, поэтому необходима заместительная терапия. При диабете II типа инсулин вырабатывается, но в недостаточном количестве или находится в малоактивном состоянии. Лечение таких больных проводится либо только диетой, либо диетой в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами.

Лечение должно быть патогенетическим, а следовательно, различным при I и II типах диабета. Однако непременным условием во всех случаях является соблюдение диеты. Основные принципы диетотерапии сводятся к следующим.

Диету подбирают индивидуально в зависимости от типа диабета, возраста, массы тела, профессии больного, т. е. в зависимости от энергозатрат. Диета должна быть направлена на нормализацию массы тела. Так, больным с инсулиннезависимым диабетом, имеющим избыточную массу тела, необходима субкалорийная диета с ограничением углеводов и жиров.

При инсулинзависимой форме диабета диета может быть более широкая. Но при любой форме должны быть исключены легкоусвояемые углеводы (сахар, сладости).

Соотношение белков, жиров, углеводов в общем калораже таково: 16— 20 % : 24—30 % : 50—60%.

Рекомендуется запомнить следующее правило: 50 % суточной калорийности следует покрывать за счет углеводов, а белков употреблять 1—1,5 г на каждый килограмм массы тела, остальная часть потребности в калориях покрывается за счет жиров. При сгорании 1 г белка выделяется 4,1 ккал, 1 г жира — 9,3 ккал, 1 г углеводов — 4,1 ккал. При составлении диеты рекомендуется пользоваться счетчиком рационального питания.

Больной сахарным диабетом нуждается также в минеральных веществах, воде, витаминах. Важнейшая минеральная соль — поваренная, потребность в которой составляет 10—15 г в сутки. Обычно больных сахарным диабетом не следует ограничивать в потреблении воды. Очень важны витамины, особенно группы В и С.

Прием пищи должен быть дробным, 4—6 раз в день, с учетом характера сахароснижающей терапии, особенно у больных диабетом I типа.

В настоящее время обсуждается вопрос о более широком использовании грубоволокнистых углеводов в основном растительного происхождения, таких как отруби, белковый хлеб, овощи, с ограничением животных жиров, а также применении так называемых «диетических волокон», которые представляют собой полисахариды растительного происхождения, целлюлозу и пектин. В эту же группу веществ входят гуар, получаемый из стеблей бобовых, и агар—порошок из стручков белой акации. Механизм действия грубоволокнистых углеводов и диетических волокон разнообразен. Они не перевариваются и не всасываются в кишечнике, препятствуют всасыванию холестерина и жирных кислот, повышают чувствительность тканей к инсулину, могут менять связывание инсулина белками крови.

К сожалению, грубоволокнистые углеводы и диетические волокна часто вызывают диспепсические явления, поэтому в настоящее время обсуждается вопрос о том, в каком виде их применять.

Из сахароснижающих пероральных препаратов в настоящее время применяют сульфанилмочевинные препараты и бигуаниды. Сульфанилмочевинные препараты, относящиеся к группе сульфаниламидов, показаны больным со II типом сахарного диабета, у которых еще сохранена функция бета-клеток поджелудочной железы, но нормализовать состояние которых только за счет диеты уже не удается.

Механизм действия сульфаниламидов заключается в стимуляции бета-клетки поджелудочной железы (бета-цитотропное действие), усилении чувствительности периферических тканей и ткани печени к действию инсулина, повышении активности кишечных гормонов. Противопоказания к применению сульфаниламидов: кетоацидоз, беременность, тяжелая диабетическая нефропатия, лейкопения, тромбоцитопения, тяжелая инфекция.

В настоящее время используют сульфаниламиды первой и второй генерации. Сульфаниламиды первой генерации, полученные в 1950— 1966 гг., применяются в десятых долях грамма (в 1 таблетке 0,25—0,5 г). С 1967 г. внедрены в практику сульфаниламиды, дозирующиеся в сотых и тысячных долях грамма — это сульфаниламиды второй генерации. Они более активны и менее токсичны.

К сульфаниламидам первой генерации относятся бутамид, карбутамид, толбутамид, цикламид, букарбан, второй — глибенкламид (манинил, даонил), глюренорм, предиан и пр.

При лечении сульфаниламидами может возникнуть гипогликемия (резкое снижение уровня сахара в крови), особенно у больных пожилого возраста. Поэтому при приеме сульфаниламидов, особенно таких активных, как хлорпропамид, глибенкламид, у пожилых больных с выраженным атеросклерозом нужно быть особенно осторожным. Опасность гипогликемии возрастает при потреблении сахара, так как глюкоза повышает чувствительность бета-клеток к стимулирующему действию сульфаниламидов. Гипогликемии может способствовать также прием алкоголя.

Сульфаниламиды первой генерации в основном выделяются через почки в неизмененном виде или в виде метаболитов, а второй генерации — частично через кишечник, а частично через почки, 50 % глибенкламида выделяется через почки, 50 % — через кишечник, 5 % глюренорма — через почки и 95 % — через кишечник. Поэтому при поражении почек преимущество имеют сульфаниламиды второй генерации, особенно глюренорм, так как остальные препараты могут кумулироваться и вызывать тяжелую гипогликемию.

Бигуаниды применяются в клинике сахарного диабета с 1957 г. Выделяют 3 группы бигуанидов: 1) фенформин (диботин, фенформин ретард), 2) буформин (силубин, адебит), 3) метформин (диформин, глюкофаг).

Сахароснижающий эффект бигуанидов обусловлен периферическим влиянием. Они потенцируют действие инсулина, уменьшают всасывание глюкозы в кишечнике, блокируют глюконеогенез. Назначают бигуаниды, как правило, в сочетании с сульфаниламидами у больных с избыточной массой тела, в тех случаях, когда диета и сульфаниламиды не приводят к компенсации углеводного обмена.

Из осложнений при применении бигуанидов возможна лактацидотическая кома, которая в 30—80 % случаев заканчивается летально. Во избежание лактацидоза необходимо назначать бигуаниды с учетом следующих противопоказаний: 1) нарушение функции почек; 2) состояние гипоксии, которое само по себе может привести к лактацидозу (сердечная и легочная недостаточность, лихорадочные заболевания, возраст старше 65 лет); 3) цирроз печени, гепатит, панкреатит; 4) алкоголизм; 5) калорийность диеты ниже 1000 ккал; 6) до и после операции; 7) ацетонурия, прекома и кома; 8) беременность; 9) аллергия к бигуанидам.

Наиболее велика опасность развития лактацидоза и летальности от лактацидотической комы при лечении фенформином, затем — буформином, менее всего — при лечении метформином.

Наиболее ранним симптомом лактацидотической комы являются желудочно-кишечные расстройства, затем утомляемость, нарастающая слабость с переходом в сомноленцию и кому. Диагностика лактацидоза трудна, нужны лабораторные исследования: определение уровня лактата и pH крови. При повышении указанных величин больных следует госпитализировать, поскольку успех лечения зависит от своевременности его.

Инсулин при сахарном диабете применяется с 1922 г. Лечение им представляет собой заместительную терапию, т. е. введение недостающего гормона. Инсулин показан при сахарном диабете I типа, а при диабете II типа только в том случае, если невозможно добиться компенсации диетой и сахароснижающими препаратами, а также при беременности, даже если у женщины компенсированный II тип диабета, и при диабетической нефропатии III степени.

В настоящее время в арсенале врача имеется инсулин, полученный из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиньи. С помощью хроматографии получают высокоочищенный инсулин, при использовании которого очень редко возникает аллергия и липодистрофия в местах инъекций.

Все виды применяемого в клинике инсулина можно разделить на 3 группы: 1) инсулины короткого действия (до 8 ч): кристаллический, простой, суинсулин, актрапид; 2) инсулины средней продолжительности действия (до 16 ч) : суспензия цинк-инсулина аморфного, Б-инсулин, инсулин семиленте, семилонг; 3) инсулины длительного действия (более 24 ч) : суспензия цинк-инсулина, инсулин ленте, суспензия цинк-инсулина кристаллического, инсулин ультраленте, инсулин лонг, инсулин ультралонг.

В настоящее время с помощью генной инженерии получен человеческий инсулин. Клинические испытания показали, что он практически не отличается от свиного.

Все виды инсулина вводят подкожно и внутримышечно. Только простой инсулин (суинсулин, актрапид) можно применять и внутривенно (например, при диабетической коме, состоянии кетоацидоза). Нельзя смешивать простой инсулин (короткого действия) с инсулином пролонгированного действия (средней и длительной продолжительности) в 1 шприце.

Дозы инсулина подбирают в клинике в зависимости от уровня сахара в крови. Для введения инсулина больше всего подходит передняя или наружная поверхность бедра; инсулин можно также вводить в живот или наружную поверхность плеча.

Несмотря на большое количество различных форм инсулина, у некоторых больных, особенно с лабильным течением сахарного диабета, не удается добиться хорошей компенсации процесса. У таких больных используется «искусственная поджелудочная железа» — биостатор. Около 40 лет назад был создан стационарный аппарат «искусственная поджелудочная железа». Это система с «обратной связью», т. е. она сама исследует уровень гликемии и в зависимости от этого подает соответствующую дозу инсулина больному. Чаще всего с помощью такого аппарата больных выводят из диабетической комы.

В последние годы созданы портативные аппараты для постоянного введения инсулина из расчета 0,25—2 ЕД в час (базальный уровень), а перед каждой едой больной путем нажатия кнопки вводит от 4 до 10 ЕД в час инсулина. Инсулин вводится через иглу или пластиковый катетер, которые устанавливаются внутривенно или подкожно в удобном для больного месте, игла соединена с инсулиновым резервуаром аппарата. К сожалению, эта система без «обратной связи», т.е. больной должен исследовать показатели гликемии в лаборатории либо исходить из собственных ощущений для коррекции доз инсулина.

Проблема пересадки поджелудочной железы и островковых клеток поджелудочной железы в различные органы пока еще не решена из-за иммунологической несовместимости. Наиболее перспективной является трансплантация островковых клеток поджелудочной железы плода человека.

Большое внимание в настоящее время уделяется самоконтролю. Система самоконтроля включает разъяснение больным основных положений лечения сахарного диабета, обучение умению подбирать соответствующую диету с учетом терапии и его энергозатрат, работе со счетчиком рационального питания, исследованию гликемии и глюкозурии в домашних условиях с помощью диагностических полос: «декстронал», «декстростикс» — для исследования гликемии и «глюкотест», «лабстикс» — для определения глюкозурии, а также таблеток для исследования ацетона в моче.

Эффективность самоконтроля весьма велика. При тесном контакте медицинского работника и больного, понимании больным принципа лечения диабета, необходимости соблюдения диеты возможны длительная компенсация данного заболевания, предупреждение или уменьшение выраженности сосудистых осложнений и в связи с этим — снижение инвалидизации больных сахарным диабетом.

Основная цель терапии сахарного диабета — достижение стабильной компенсации углеводного обмена, предупреждение осложнений заболевания и тем самым обеспечение полноценной жизни больных.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить