Острый холецистит

Под острым холециститом понимают острое воспаление желчного пузыря. Данная патология по частоте занимает второе место после острого аппендицита среди заболеваний органов брюшной полости. Больные острым холециститом составляют 10— 12 % среди всех пациентов с «острым животом», а операции по поводу воспаления желчного пузыря — 0,5— 2 % от всех оперативных вмешательств в хирургических отделениях.

Острый холецистит чаще всего встречается у пожилых лиц. Как в период развития острого холецистита, так и в послеоперационном периоде у них нередки такие осложнения, как пневмония, тромбоэмболия, декомпенсированная форма сахарного диабета (если он был раньше компенсированным), острая почечная недостаточность и т. д. Особенно часты подобные осложнения у тучных людей, у больных варикозным расширением вен, хроническим бронхитом.

Анатомо-физиологические особенности.

Желчные протоки печени образуют все более крупные трубки, которые сливаются в печеночные протоки. Их 2 — один из правой, другой из левой доли печени; они образуют общий печеночный проток, длина которого от 2 до 7 см. Его продолжение — общий желчный проток, границами между ними является устье пузырного протока (см. рисунок).


Желчный пузырь представляет собой грушевидное образование длиной 6—10 см и шириной 2—3 см. Он залегает в передней части продольной борозды, на нижней поверхности печени, которая и служит ему ложем. С печенью пузырь связан здесь слоем рыхлой клетчатки; брюшинный листок покрывает часть нижнего края печени и пузырь, укрепляя тем самым его в ложе. В пузыре различают дно, тело и шейку. Обычно желчный пузырь соприкасается с двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишкой, реже (у астеников) — с привратником желудка.

Желчный пузырь представляет собою тонкостенный орган, состоящий из слизистого, мышечного и серозного слоев. Внутренняя его поверхность выстлана бархатистой мелкоклеточной слизистой оболочкой с множеством тонких ворсинок, являющихся всасывающим аппаратом желчного пузыря. На слизистой оболочке пузыря имеется множество выпячиваний (ходы Люшка), которые, начинаясь на слизистой оболочке, проходят в толще мышечного слоя и достигают серозной оболочки. В той стороне пузыря, который прилегает к печени, ходы Люшка прободают всю толщу и соединяются с печеночными ходами. Так частично анатомически объясняется переход инфекции с печени на пузырь и наоборот. Мышечный слой желчного пузыря тонкий, наружный слой также представлен тонкой фиброзной оболочкой.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через специальную пузырную артерию, являющуюся ветвью печеночной артерии. Пузырный проток представляет собой узенькую трубочку с просветом 3—2 мм и длиной от 3 до 10 см. Ход пузырного протока вариабелен по отношению к двенадцатиперстной кишке и вирсунгову протоку (протоку поджелудочной железы). В двенадцатиперстную кишку желчный проток впадает нередко в одном устье с вирсунговым. Его устье, иногда проходящее в стенке двенадцатиперстной кишки, охватывается кольцом гладких мышц, которые и составляют основу сфинктера Одди. Функция сфинктера сводится к следующему: 1) при его сокращении желчь из печеночного протока поступает не в общий желчный проток и далее в кишечник, а в желчный пузырь; 2) сфинктер препятствует забрасыванию содержимого двенадцатиперстной кишки в желчевыводящую систему; 3) регулирует поступление желчи из желчного пузыря и печеночных протоков в кишечник в зависимости от интенсивности пищеварения.

Желчь в пузыре подвергается сгущению за счет всасывания воды ворсинками пузыря. Благодаря всасыванию объем поступающей в пузырь желчи уменьшается в 10—15 раз. Выделение желчи из пузыря происходит периодически, особенно обильно — при наполнении кишечника пищевыми массами. Поступление желчи в кишечник после приема пищи происходит не только из желчного пузыря, но и, минуя его, из печеночных протоков. Такая активация выделения наблюдается 5—9 ч в зависимости от вида и количества принятой пищи. Желчь в кишечнике выполняет несколько функций: эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, повышает секрецию поджелудочной железы, активирует ее ферменты, усиливает перистальтику кишечника. Кроме того, желчь, попадая в кишечник, рефлекторно стимулирует выработку ее печенью.

Этиология и патогенез.

Заболевание встречается в основном у больных старше 50 лет, чаще у женщин. Развитие воспаления желчного пузыря не зависит полностью от наличия в нем камней; холецистит может развиться при отсутствии последних. Тем не менее наличие камней в просвете пузыря обусловливает появление пролежней, перфорацию стенки желчного пузыря, закупорку пузырного или общего желчного протока. Считать, что наличие камней в пузыре не является болезнью, как думают некоторые исследователи, неверно.

Холецистит возникает в результате внедрения в желчный пузырь различных гноеродных микробов, но чаще всего выявляются кишечная палочка, стрептококки и стафилококки, нередко микробная флора носит смешанный характер.

В желчи неизмененного пузыря и печеночных протоков бактерий обычно не бывает. В общем желчном протоке, в его дистальном отделе кишечная палочка и различные кокки обнаруживаются и в норме. Бактерицидным действием желчь не обладает.

Развитию инфекции способствуют застой желчи и регионарное нарушение кровообращения в желчном пузыре при колите, беременности, вообще при повышении внутрибрюшинного давления.

Микробная флора в желчный пузырь проникает гематогенным путем (через печеночную артерию и воротную вену), ходы Люшка, лимфогенным — из соседних органов и энтерогенным — из двенадцатиперстной кишки через общий желчный проток. Однако, пока нет застоя желчи в желчном пузыре, застоя содержимого в двенадцатиперстной кишке, иначе говоря, пока желчь беспрепятственно движется по кишечнику, заболевание не развивается или развивается очень редко.

Патологическая анатомия.

Изменения пузыря зависят от вида и вирулентности проникшей в пузырь инфекции, длительности процесса и реакции организма. На изменение стенок желчного пузыря и его протока влияет и наличие камней. Патологоанатомические изменения пузыря могут быть катаральными, флегмонозными и гангренозными. При флегмонозной и гангренозной формах возможно такое осложнение, как перфорация стенки пузыря.

Для катаральной формы острого холецистита характерны увеличение желчного пузыря, отечность его стенки, гиперемия и набухание слизистой оболочки, слущивание ее эпителия, инфильтрация ее лейкоцитами и лимфоидными элементами. Стенка пузыря отечна, утолщена, с участками геморрагий. Исходом данной формы чаще всего является стихание воспаления, в случае же закупорки пузырного протока развивается водянка желчного пузыря. При этом пузырь принимает форму огурца, напряжен и заполнен прозрачной светлой жидкостью — «белой желчью». Считается, что в подобной ситуации слизистая оболочка пузыря начинает всасывать желчные кислоты, чего в норме не наблюдается, потому-то желчь и обесцвечена. Характерно, что при водянке микробная флора в полости пузыря гибнет.

При флегмонозной форме холецистита стенка пузыря пропитывается экссудатом, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта фибрином, местами некротизирована, имеются участки кровоизлияний. Пузырь увеличен, содержимое его гноевидное.

Если пузырный проток в указанной ситуации закупорен камнем, развивается эмпиема (абсцесс) желчного пузыря. Переход воспаления в хроническую форму сопровождается атрофией слизистой оболочки пузыря, стенки его плотные, местами фиброзно изменены, мышечный слой утолщен. При склерозе желчного пузыря в толще его стенок появляются особые клетки — фибробласты; развивается рубцовая ткань. Иногда такой сморщенный пузырь замурован массой плотных спаек, сращений.

Гангренозный холецистит протекает с присоединением к воспалительному процессу тромбоза кровеносных сосудов желчного пузыря, вследствие чего развивается некроз слизистой оболочки, очаговый некроз стенки или некроз всего желчного пузыря. Гангрена наступает на 3—4-й день от начала приступа, но может развиться и позже. При данной форме воспаления нередки перфорации стенки пузыря с выходом инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. Чаще перфорация возникает в области шейки пузыря, где внедрившийся камень вызывает пролежень.

При воспалении пузыря, особенно при деструктивных формах, наблюдаются значительные изменения и в печени: застой в желчных ходах, холангит, гепатит, жировая инфильтрация, зернистая и жировая дистрофия печеночных клеток.

Гангренозный холецистит может развиться как при наличии камней, так и при бескаменном холецистите. Гангренозный холецистит чаще всего встречается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью и склерозом периферических сосудов. Выдающийся советский патологоанатом И. В. Давыдовский отмечал, что когда гипертонический криз проявляется главным образом в сосудах брюшной полости, то он может наблюдаться и в сосудах желчного пузыря со всеми вытекающими отсюда последствиями. Если гангрена пузыря развивается вследствие эмболии или тромбоза сосудов у больного гипертонической болезнью или склерозом сосудов, то диагностика имеет ряд особенностей. Признаков печеночной колики не бывает, а общее состояние больного становится тяжелым. В подобных ситуациях температура бывает нормальной или субфебрильной, а в крови почти нет никаких изменений. Для развития гангренозного холецистита на почве флегмонозного характерны уменьшение болей, падение температуры, наличие ложного «светлого» промежутка и изменение крови — повышение уровня юных форм лейкоцитов.

Клинически различают острый и хронический холецистит. Процесс протекает как общее заболевание, нарушая функции большинства органов и систем. Мало того, холецистит может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью — перитониту, холангиту, поддиафрагмальному абсцессу, абсцессу печени, сепсису или может закончиться затуханием воспалительного процесса с образованием обширных рубцов как в самом пузыре, так и вокруг него.

Тяжесть состояния больных при остром холецистите зависит не только от основного процесса, но и от сопутствующих заболеваний, осложнений воспаления желчного пузыря. Тяжелая ситуация складывается при развитии острого холецистита у больных, страдающих коронарной болезнью. Вследствие рефлекторного влияния и развивающейся токсемии острый холецистит может привести к ухудшению коронарного кровообращения. Трагизм положения заключается в том, что холецистэктомия — операция, в общем-то не относящаяся к легким, может нередко приводить к декомпенсации сердечной деятельности, в то же время затяжка с операцией чревата опасностью развития перитонита, токсемии, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. В таких случаях, а их становится все больше и больше, операцию приходится проводить по жизненным показаниям, когда прогноз становится сомнительным.

Все симптомы острого холецистита можно разделить на местные и общие. Из общих проявлений острого холецистита выделяют 3 группы признаков — диспепсические явления рефлекторного характера, проявления синдрома токсемии и желтуха. Наиболее постоянными из первой группы являются рвота, отрыжка, потеря аппетита, изжога, тошнота, запор. В некоторых случаях они возникают перед развитием приступа острого холецистита. Проявлениями синдрома токсемии являются общая слабость, головные боли, повышение температуры, СОЭ, озноб, лейкоцитоз.

Желтуха — признак довольно частый, но наблюдается не у всех больных. Она развивается в результате препятствия оттоку желчи при закупорке желчного протока камнем, воспалительным инфильтратом, а иногда препятствием является увеличение лимфатических узлов в воротах печени. При отсутствии камней в желчных путях причиной появления желтухи может быть холангит — воспаление печеночных протоков. При желтухе наблюдаются различной интенсивности и оттенков изменения цвета кожи и слизистых оболочек, кожный зуд (в результате воздействия желчи на нервные окончания). Длительное существование желтухи обусловливает повышенную кровоточивость в результате повышения ломкости сосудов и снижения коагулирующей активности крови. В некоторых случаях к клинической картине деструктивного холецистита присоединяются симптомы и признаки острого панкреатита. Тогда уже речь идет о холецистопанкреатите.

Симптоматика острого холецистита зависит от вирулентности проникшей инфекции и характера воспаления пузыря (катаральный, флегмонозный или гангренозный холецистит).

Боль — наиболее частый и характерный признак острого холецистита. В желчевыводящей системе есть особые болевые зоны — шейка пузыря, пузырный проток (холедох). Отмечено, что маленькие камни вызывают большую болезненность, чем крупные, ибо первые, продвигаясь, раздражают слизистую оболочку, обусловливают спазм мускулатуры. На возникновение болей влияют повышение давления во всей желчевыводящей системе, воспалительный процесс париетальной брюшины в зоне пузыря. Приступ холецистита начинается неожиданно с болей в правом подреберье, которые чаще появляются ночью и быстро нарастают. Вначале они обычно соответствуют местоположению желчного пузыря и распространяются к мечевидному отростку.

М. П. Кончаловский описал триаду иррадиации и локализации болей: область желчного пузыря, мечевидного отростка и угол правой лопатки.

Из общеклинических методов обследования наиболее показательным является пальпация. В норме пузырь не пальпируется, а при его увеличении прощупывается округлое, эластическое болезненное образование. Иногда он достигает таких размеров, что движения его видны через брюшную стенку при вдохе и выдохе. Консистенция, т. е. плотность, пузыря различна и зависит от характера патологического процесса: при водянке пузырь пальпируется в виде гладкой эластической, подвижной, малоболезненной опухоли; при наличии большого количества камней или раке определяется бугристая болезненная опухоль. При пальпации брюшной стенки выявляются специфические болезненные точки: 1) в месте пересечения наружного края прямой мышцы и реберной дуги (пузырная точка); 2) в правой половине эпигастрального угла; 3) в области правого акромиального отростка лопатки; 4) у нижнего угла правой лопатки; 5) у остистых отростков VIII—IX грудных позвонков. В диагностике острого холецистита имеют значение следующие симптомы, определяемые при общеклиническом обследовании и осмотре больных: симптом Мерфи — разлитая болезненность в правом подреберье при вдохе, симптом Ортнера — болезненность в правом подреберье при легком поколачивании по правой реберной дуге, симптом Георгиевского — болезненность в правой надключичной области, симптом Захарьина — болезненность при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря, симптом Боаса — болезненность остистого отростка XII грудного позвонка, френикус-симптом (Мюсси) — болезненность при давлении в области ножек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется при деструктивных формах острого холецистита, при развитии перитонита. Как известно, он характерен вообще для перитонита независимо от причины его развития. Следует отметить, что желчные колики отличаются от болей при остром холецистите. Они возникают в связи с продвижением камня через проток и появлением препятствия для оттока желчи. Это внезапно появляющиеся, резкие, рвущие боли. Больные мечутся в постели, но не находят положения, при котором боли стали бы слабее. Боли при остром холецистите хотя и острые, но постоянные, при пальпации они усиливаются.

Для острого холецистита характерны боли в сердце, на что указывал еще С. П. Боткин, и это, к сожалению, нередко бывает причиной трагических ошибок в диагностике как в ту, так и в другую сторону. Кстати, сам выдающийся терапевт Сергей Петрович Боткин умер от коронарной недостаточности, но сам себе поставил диагноз обострения холецистита, а врачи не решились ему возразить. На вскрытии воспаления пузыря обнаружено не было.

Дифференциальную диагностику острого холецистита проводят с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционным гепатитом. Большое значение для диагностики холецистита имеют правильный сбор анамнеза, определение времени появления болей, их локализации, иррадиации, длительности и характера, наличие диспепсических нарушений.

Из специальных методов исследований желчевыводящей системы применяют рентгенологический метод, предложенный в 1924 г. Грехемом и получивший в настоящее время широкое распространение. Рентгенологическое исследование может проводиться с использованием контрастных средств (билигност, билитраст, диодон) или же без них. Широкое применение получили ультразвуковые методы диагностики, лапароскопия.

У лиц пожилого возраста при дифференциальной диагностике острого холецистита следует всегда помнить о злокачественных образованиях головки поджелудочной железы, внутрипеченочных и внепеченочных желчных ходов, желудка. Для иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Больная С., 67 лет, направлена в хирургическое отделение с жалобами на острые боли в животе, тошноту, рвоту, озноб, зуд кожных покровов, общую слабость. Считает себя больной в течение суток, когда появились острые боли в животе. Однако, как выяснилось из анамнеза, после операции 3 мес назад у нее появились боли в позвоночнике, в течение 3 нед беспокоил кожный зуд, а родственники больной еще за неделю до направления ее в больницу отметили у С. желтушность склер. При поступлении выявлены желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, расчесы на коже живота и спины вследствие зуда. Желчный пузырь увеличен, болезнен, симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи положительны, симптом Щеткина — Блюмберга слабоположителен. Ректальная температура 39 °С, при лабораторном обследовании отмечено ускорение СОЭ (20 мм/с), лейкоцитоз 14 000.

При поступлении был поставлен диагноз острого холецистита, через 12 ч после поступления в клинику больную оперировали. На операции обнаружены опухоль головки поджелудочной железы, выпот в брюшной полости и вторично измененный желчный пузырь. Операция закончилась наложением соустья между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Как видно, в данном случае опухоль поджелудочной железы проходила под маской острого холецистита, но о механической желтухе вследствие опухоли можно было думать на основании длительной болезненности нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, зуда кожных покровов и желтушности, развившихся до появления острых болей в животе.

При установленном диагнозе больному можно ввести анальгин, атропин, димедрол, на правое подреберье положить пузырь со льдом и срочно направить в хирургическое отделение.

Лечение острого холецистита проводят комплексно с использованием консервативных и хирургических методов.

При консервативном лечении применяются спазмолитические, обезболивающие, антигистаминные, противовоспалительные средства, проводят дезинтоксикационную терапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство, характер которого зависит от формы воспаления, наличия сопутствующих заболеваний, состояния больного.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить