Хронический холецистит

В настоящее время среди заболеваний системы желчевыделения (холецистопатия) наиболее распространены воспалительные поражения и нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря и желчных путей. Холецистопатия встречается столь же часто, как гастрит, и в 2 раза чаще, чем язва желудка. Заболеваемость холециститом составляет сейчас около 6 на 1000 населения, причем женщины болеют в 3—4 раза чаще.

Среди причин холецистита важнейшими являются инфекция желчного пузыря, застой желчи, высокий уровень холестерина в крови. В желчный пузырь инфекция может проникать из кишечника — восходящим путем (чаще всего), из печени — нисходящим путем и гематогенно — при септицемии.

Хронический холецистит, как правило, является исходом острого. Возбудителями процесса чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей, реже — грибки, клостридии, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза. Вопрос о патогенности лямблий продолжает обсуждаться.

Застой желчи ведет к ее загустеванию, механическому раздражению слизистой оболочки желчного пузыря, нарушению кровообращения в его стенке, кристаллизации желчных камней. Застой чаще возникает при нерегулярном приеме пищи, малоподвижном образе жизни. Определенное значение в генезе холецистита имеют врожденные аномалии желчных ходов (стриктуры, удвоения и пр.).

Выделяют хронический холецистит с преобладанием дискинезии желчных путей и с преобладанием воспалительного процесса.

Клиника хронического холецистита вначале скудна: тяжесть в правом подреберье, горький привкус во рту, легкая болезненность при пальпации желчного пузыря и в зоне эпигастрия (раздражение солнечного сплетения). При обострении, как правило, вызванном погрешностью в диете (приемом жирной или острой пищи, алкоголя, яичных желтков, копченостей, холодной пищи, газированных напитков) или неврогенными факторами, возникают боли в правом подреберье, отдающие в плечо, шею, поясницу, иногда в область сердца и усиливающиеся при ходьбе, наклонах тела. Иногда обострение провоцируется кишечной инфекцией, воспалительными процессами урогенитальной сферы, тяжелой физической работой, резкими движениями тела. Иногда боли усиливаются до степени желчной колики (острый холецистит).

При осмотре больных хроническим холециститом, как правило, выявляются наклонность к ожирению, иногда субиктеричность склер (часто больные ее не замечают). Может быть субфебрильная температура. Объективно наблюдается слегка увеличенная, мягкая, умеренно болезненная (в зоне правой срединно-ключичной линии) печень, положительные симптомы Грекова — Ортнера (болезненность при поколачивании краем ладони по реберной дуге справа), симптом Кера (пальпаторная болезненность желчного пузыря при вдохе), невозможность сделать глубокий вдох при пальпации желчного пузыря (симптом Мерфи), признак Гино де Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками грудиноключичнсосцевидной мышцы.

В крови могут быть умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и легкое повышение СОЭ (до 20—25 мм в час). Диагноз подтверждают дуоденальным зондированием: в порции В определяется большое количество лейкоцитов, слизи, детрита (часто эту порцию получить не удается из-за отсутствия пузырного рефлюкса), обязателен посев желчи. Определенную помощь в диагностике оказывает холецистография (все это выполняется амбулаторно).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) удается измерить размеры желчного пузыря, оценить толщину его стенок, состояние пузырного протока, наличие конкрементов, опухолей, состояние околопузырных тканей. УЗИ помогает легче поставить диагноз хронического холецистита. Оно безвредно и также выполняется амбулаторно.

Со временем холецистит может вызвать хронический панкреатит, дуоденит, холангит и пр.

При диспансеризации больных хроническим холециститом вызывают для обследования не реже 2 раз в год.

Дискинезия желчных путей — это функциональное нарушение нормальной моторики желчного пузыря и его протоков без признаков органического поражения (воспаление, камнеобразование, сдавление). Дискинезией желчных путей также чаще болеют женщины. Данная патология, как и холецистит, редко остается изолированной, обычно в процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, прежде всего печень.

Дискинезия может быть первичной и вторичной, т. е. возникать рефлекторно при различных заболеваниях других органов брюшной полости — гастрите, язве двенадцатиперстной кишки, колите, аднексите и пр. При этом она носит рефлекторный характер (висцеро-висцеральные рефлексы!). Иногда дискинезия — одно из проявлений невротического состояния и нередко встречается у молодых женщин, страдающих нейроциркуляторной дистонией, артериальной гипотонией, у лиц, ведущих сидячий образ жизни, нерегулярно принимающих пищу. Общая астенизация влечет за собой слабость гладких мышц желчных путей.

При гипотонической (гипокинетической) форме дискинезии желчных путей основным симптомом является парез желчного пузыря и внутренней части сфинктера Одди (запирающего устье общего желчного протока в зоне фатерова соска). В результате переполнения желчью пузырь вяло растянут, стенки его истончены.

При гипертонической (гипокинетической) форме дискинезии выражен спазм сфинктеров Одди и Люткенса (закрывающего устье желчного пузыря), отмечается гипертонус самого желчного пузыря.

Для обеих форм дискинезии общими являются умеренные боли в правом подреберье, легкая болезненность при пальпации эпигастральной зоны и точки желчного пузыря. Температура тела, как правило, нормальная (бывает неврогенный субфебрилитет, купируемый седативными средствами). Изменений крови нет, дуоденальное содержимое без патологии.

При гипотонической дискинезии больные отмечают тяжесть в правом подреберье, почти постоянные ноющие боли, которые усиливаются при волнениях, ходьбе, езде по неровной дороге. Боли могут усиливаться в предменструальный период. У больных несколько снижен аппетит, бывают тошнота, субиктеричность склер при переутомлении, после волнения; характерны атонические запоры. Пальпаторно отмечается болезненность в точке желчного пузыря, печень нормальных размеров, безболезненна.

Для дискинезии гипертонического типа характерны периодически возникающие желчные колики (несильные), легко купируемые папаверином, платифиллином, баралгином. Во время приступа наблюдаются тошнота, иногда рвота, положительны симптомы Кера, Грекова — Ортнера, выявляется болезненность в зоне Шоффара (над пупком в секторе между срединной линией тела и отрезком, соединяющим пупок с серединой правой реберной дуги). После приступа отмечается субиктеричность склер. Стул неустойчив, характерна смена запора и поноса. Дискинезия гипертонического типа часто сочетается со спастическим колитом.

Диагноз дискинезии ставят на основании клинической картины, результатов фракционного дуоденального зондирования, а также рентгенологического исследования желчных путей и желудочно-кишечного тракта. В качестве раздражителя при фракционном дуоденальном зондировании для получения порции В можно использовать сульфат магния, 50 мл 10 % теплого раствора сорбита, оливковое масло.

При дискинезии желчного пузыря нередко увеличиваются удельная масса желчи и ее вязкость, что свидетельствуют о сгущении желчи. При гипотонической форме дискинезии желчь вытекает в двенадцатиперстную кишку сразу после введения зонда и порции А, В и С нечетко различаются, поэтому в данном случае важное значение имеет хроматическое зондирование (выполняют амбулаторно).

При хроматическом дуоденальном зондировании (проба Дельгадо — Фебрес) больному накануне (за 12 ч) дают внутрь 0,15 г метиленового синего, который окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

При гипертонической форме дискинезии порция В интенсивно окрашена, количество ее увеличено (более 50 мл), выделяется она не сразу, а в 2 фазы с перерывом. При повышении тонуса сфинктера Люткенса также наблюдается прерывистое отделение порции В.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография) и желчных ходов (холецистохолангиография). Перед исследованием перорально назначают холевид (йопагност) в дозе 1,5—3 г на ночь и через 15 ч выполняют рентгенографию желчного пузыря.

При гипотонической дискинезии холецистохолангиография позволяет выявить увеличение желчного пузыря, причем дно его выделяется более контрастно за счет атонии стенок. При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря имеет яйцевидную или воронкообразную форму, сам пузырь расположен высоко, опорожнение его замедлено, а при гиперкинетической форме — ускорено.

Дифференциальную диагностику холецистопатии проводят с болезнями толстой кишки, опухолью гепатодуоденально-панкреатической зоны, патологией правой почки, воспалительными процессами основания легкого и диафрагмальной плевры.

При холангите (воспаление внутрипеченочных желчных ходов) общее состояние больного тяжелое, печень увеличена, резко болезненна, температура тела значительно повышена, в крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз, положительны биохимические деструктивные пробы.

Лечение холецистопатии состоит в назначении диеты (стол № 5а, 5). Необходимо регулярно (в одни и те же часы, 4—5 раз в день) принимать пищу. При гипотонической дискинезии показаны бутылочные минеральные воды: боржом, ессентуки № 17, арзни и др. в холодном виде по 2— 3 раза в день до еды.

При гипертонической дискинезии в рационе ограничивают химические и механические раздражители. Показаны минеральные воды: славяновская, ессентуки № 4 и 20, нарзан № 7, нарзан доломитный — все в горячем виде по 5—6 раз в день.

Во всех случаях необходима борьба с ожирением. Однако голодные дни противопоказаны. В легких случаях терапию проводят амбулаторно.

При болях необходимы платифиллин, препараты белладонны, баралгин, спазмолитин, папаверин и другие спазмолитические средства, теплое щелочное питье, грелка на зону печени.

Обострение хронического холецистита с явными признаками инфекции — повышенной температурой, воспалительными сдвигами в крови, положительными желчно-пузырными симптомами — требует госпитализации больного, назначения антибиотиков, сульфаниламидов.

Если при УЗИ выявлены массивный воспалительный процесс в желчном пузыре, перихолецистит, стриктуры шейки, пузырного протока, холелитиаз, холангит, ставится вопрос об оперативном лечении.

Во всех случаях широко используют желчегонные средства: как медикаментозные (холеретики)— аллохол, холензим, циквалон, оксафенамид, фламин, так и растительные — бессмертник, шиповник, мяту; особенно показаны они при запоре. При вялом течении холецистита, гипокинетическом типе дискинезии показаны холекинетики: холагол, сорбит, ксилит и пр. Слепые тюбажи при наличии желчных камней не рекомендуются.

По показаниям назначают физиотерапию: парафиновые, озокеритовые аппликации на область желчного пузыря, УВЧ, диатермию, электрофорез новокаина или сульфата магнезии.

Вне обострения больным хроническим холециститом показано бальнеолечение на курортах Боржоми, Джермук, Друскининкай, Кемери, Пятигорск, Ессентуки, Трускавец, в местных санаториях, особенно имеющих минеральные источники.

Большое лечебное и профилактическое значение имеет дозированная физическая нагрузка (ходьба, плавание, легкие спортивные игры, упражнения для брюшных мышц). Необходимы своевременная санация очагов инфекции, лечение заболеваний желудка, кишечника, борьба с ожирением и алкоголизмом, исключение других интоксикаций, налаживание регулярного рационального питания, исключение по возможности нервирующих факторов в быту и на производстве.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить