Ишемический инсульт

Частота сосудистых заболеваний головного мозга интенсивно увеличивается, и по показателям заболеваемости и смертности эта патология занимает ведущее место. Постоянно растет число лиц, достигающих «критического» по сосудистой патологии возраста.

В странах с развитой промышленностью процент населения старше 60 лет за последние 100 лет удвоился. По прогностическим данным, к 2000 г. из общего числа населения (6,4 млрд.) процент населения старше 60 лет достигнет 6,25. Это значит, что в связи с «постарением» населения (особенно в развитых странах) число больных с поражением сосудов головного мозга увеличится. В результате успехов в лечении гипертонической болезни существенно снизилась частота такого грозного нарушения мозгового кровообращения, как кровоизлияние. В то же время число больных ишемическим инсультом увеличилось.

Ишемия (от греческого ischein — задерживать, останавливать, haima — кровь) — состояние уменьшенного содержания крови в каком-либо участке организма, одного органа, ткани. Ишемия возникает вследствие снижения притока артериальной крови, протекающей через орган.

Ишемический инсульт — внезапно наступающее острое нарушение кровообращения в головном мозге в результате недостаточного притока крови к мозговой ткани.

Масса головного мозга составляет приблизительно 2 % общей массы тела, но мозговые клетки потребляют 20 % кислорода всего организма. Известно, что мозг не имеет «запаса» питательных веществ: «запаса» хватает лишь на 2—3 мин. Следовательно, нормальная жизнедеятельность мозга непосредственно зависит от кровотока и снабжения кислородом, т. е. мозговая ткань чрезвычайно чувствительна к нарушению питания.

Мозг получает 2/3 крови через систему сонных артерий, а 1/3 — через систему позвоночных артерий. Четыре крупных сосуда образуют замкнутый круг, который связывает 2 основные системы кровоснабжения мозга: через сонные и позвоночные артерии.

Наиболее частое заболевание, нарушающее целостность и проходимость сонных, позвоночных и крупных внутричерепных артерий — атеросклероз, т. е. отложение жироподобных веществ (атерома) во внутреннем слое сосудистой стенки. Вследствие атеросклероза просвет сосудов постепенно сужается, их проходимость уменьшается; в результате ухудшается кровоснабжение мозга. На месте атеросклеротически суженного участка сосуда нередко образуются тромбы, частично, а в отдельных случаях полностью облитерирующие просвет артерии, вследствие чего кровоток прекращается. Сужение (стеноз) и закупорка (тромбоз) артерий, питающих мозг,— наиболее частые причины ишемических нарушений мозгового кровообращения. Ишемия мозга может возникать и вследствие микроэмболии из сердца и крупных артерий (дуга аорты, магистральные артерии головы). В этих случаях эмбологенным материалом служат кристаллы холестерина, кусочки пристеночных тромбов. Из-за изменений физических и химических свойств крови: повышения вязкости крови, способности сцепления (агрегации) форменных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов) — изменяются реологические свойства крови, в результате кровоток замедляется и могут возникнуть ишемические расстройства. Нередко из-за сдавления позвоночных артерий патологически измененными позвонками нарушается кровоток в позвоночной артерии.

В большинстве случаев имеет место комплексное влияние вышеперечисленных факторов.

В отличие от преходящих расстройств мозгового кровообращения к мозговому инсульту относят острые его нарушения, при которых симптомы поражения нервной системы являются стойкими и сохраняются более суток. Среди различных форм инсульта условно выделяют так называемый «малый инсульт», при котором заболевание имеет более легкое течение и неврологические симптомы (двигательные, речевые и другие нарушения) исчезают в сроки до 3 нед. Подобные формы чаще встречаются при ишемическом инсульте, однако в общем они наблюдаются реже, чем инсульт со стойкой неврологической симптоматикой.

При дифференциальной диагностике различных видов инсульта (ишемический инсульт, кровоизлияние) ведущее значение имеют не отдельные признаки, а их совокупность. Патогномоничных признаков для того или иного вида инсульта не существует.

Ишемический инсульт чаще развивается у пожилых, кровоизлияние — у более молодых лиц (45—55 лет). У больных ишемическим инсультом в анамнезе выявляются преходящие нарушения мозгового кровообращения, у больных с кровоизлиянием — церебральной гипертонический криз. Симптомы поражения мозга при кровоизлиянии развиваются на фоне высокого АД, а при ишемии — чаще на фоне нормального или пониженного. Для кровоизлияния в мозг характерно внезапное, острое, апоплектиформное развитие инсульта. Ишемический инсульт развивается менее бурно, подостро, нередко на фоне ослабления сердечно-сосудистой деятельности у больных с признаками атеросклероза.

При кровоизлиянии в мозг наряду с очаговыми симптомами (двигательные, речевые, чувствительные и др.) значительно выражены общемозговые симптомы — головные боли, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушение сознания в той или иной степени. При ишемическом инсульте на передний план выступают очаговые симптомы, а общемозговые выражены меньше. Для кровоизлияния характерны выраженные вегетативные нарушения — гиперемия или бледность лица, потливость, повышение температуры и др. При ишемическом инсульте вегетативные расстройства наблюдаются относительно редко.

Однако клинических критериев для определения характера инсульта не всегда бывает достаточно, в сложных случаях необходимо в условиях стационара дополнительно провести исследование спинномозговой жидкости, эхоэнцефалографию, а в специализированных отделениях — ангиографию и компьютерную томографию.

Решающее значение для успешного лечения больных инсультом мозга имеет срок госпитализации с момента возникновения первых признаков нарушения мозгового кровообращения. Если нет противопоказаний для транспортировки больного (кома, тяжелый инфаркт миокарда, осложненные соматические заболевания и др.), больного необходимо как можно скорее доставить в стационар.

Комплексное лечение ишемического инсульта предусматривает нормализацию общего АД, мозговой гемодинамики. Для улучшения мозговой гемодинамики применяют эуфиллин (внутривенно и внутримышечно), но при пониженном АД его не назначают. От сосудорасширяющих препаратов типа папаверина, никошпана, но-шпы при ишемическом инсульте следует воздержаться, так как, расширяя сосуды, они могут усилить дефицит кровотока в пораженной зоне.

Для снижения повышенной свертываемости крови, улучшения кровотока в мелких сосудах успешно применяют такие вазоактивные препараты, как трентал, кавинтон, теоникол. Полезно применение такого метода, как гемодилюция (разведение крови), что достигается внутривенным капельным введением реополиглюкина.

Положительно влияет на обменные процессы мозга пирацетам (ноотропил), который вводят внутримышечно или внутривенно. После установления диагноза ишемического инсульта назначают антикоагулянты прямого действия (если нет противопоказаний к их назначению). Как правило, применяют гепарин под тщательным контролем свертывания крови, так как лечение антикоагулянтами связано с определенным риском кровотечения.

Один из радикальных способов лечения тромбоза мозговых артерий — применение тромболитических препаратов, которые, однако, эффективны первые 1—6 ч после развития инсульта. Кроме того, их следует вводить в условиях специализированного сосудистого отделения под контролем ангиографии.

Важное значение имеет правильный уход за больными в острой стадии ишемического инсульта. Голова больного должна быть приподнята на 30° и не находиться на уровне сердца. Такое положение предупреждает переполнение вен головного мозга и облегчает отток венозной крови к сердцу. Во избежание развития мышечных контрактур конечностям придают особое положение: руки в плечевых суставах отводят от туловища на 45°, кисти в лучезапястном суставе находятся в положении разгибания, а стопы — в положении тыльного сгибания. Под локтевые, коленные суставы, ахилловы сухожилия подкладывают валики. Под пятки и крестец подкладываются более крупные, полые валики. Вследствие обездвиженности больного имеется опасность возникновения венозного стаза, тромбофлебита, пролежней. Для предупреждения осложнений следует совершать пассивные движения в каждом суставе (не менее 10 движений), поворачивать туловище больного через каждый час. Пассивные движения не противопоказаны даже при высокой температуре.

Во избежание пролежней надо следить за чистотой белья, состоянием постели. Необходимы ежедневные общие обтирания влажной губкой слабо мыльной водой с последующим просушиванием и массажем бледных и покрасневших участков кожи. Можно протирать тело камфорным спиртом, припудривать складки кожи тальком. Для профилактики кератита проводят промывание слизистых оболочек глаза антисептиками. При задержке мочи на область мочевого пузыря кладут грелку. Если эта мера неэффективна, необходима катетеризация мочевого пузыря 2 раза в сутки. Надо тщательно следить за диурезом, а при катетеризации строго соблюдать правила антисептики и асептики. Восходящая мочевая инфекция. — одно из опасных осложнений инсульта.

Функции кишечника должны поддерживаться ежедневными очистительными клизмами — лучше гипертоническими (из 200 мл 20 % раствора магния сульфата и 200 мл воды). При отсутствии эффекта, слабости мышц брюшного пресса прибегают к дополнительному пальцевому очищению прямой кишки.

Очень важное значение имеет предупреждение и лечение дыхательной недостаточности. При тяжелых формах инсульта в острой фазе может возникнуть нарушение проходимости дыхательных путей — их закупорка. Для профилактики этих осложнений и обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо в первую очередь систематически отсасывать слизь из полости рта и ротоглотки после придания голове больного правильного положения (легкое разгибание) и введения в полость рта воздуховода. Туалет — промывание рото-и носоглотки — осуществляют с помощью 5—10 % настоя ромашки через нос с одновременным отсасыванием промывных вод через каждые 4—6 ч. Протирать полость рта, зубы следует тампоном, смоченным раствором борной кислоты.

Больного ишемическим инсультом без нарушения акта глотания в первый день поят фруктовыми и ягодными соками, сладким чаем. На другой день диету расширяют. Если больной без сознания или у него нарушено глотание, то первые 2 сут парентерально вводят жидкости, содержащие аминокислоты, электролиты, глюкозу, инсулин.

Лечение инсульта требует комплексного подхода, синхронной работы врача и среднего медицинского персонала.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить