Боли в пояснично-крестцовой области

Среди лиц, обращающихся к невропатологу, 20—40 % жалуются на боли в пояснично-крестцовой области. Причины, вызывающие такие боли, многообразны и могут быть обусловлены как патологическими процессами в указанной области (позвоночник, мышечно-связочный аппарат, нервные корешки, межпозвонковые и симпатические узлы), так и изменениями в других органах (брюшной, забрюшинной и тазовой области). В свою очередь многие заболевания нервной системы сопровождаются болевыми ощущениями в пояснично-крестцовой области.

Одной из основных причин болей данной локализации является дегенеративно-дистрофический процесс позвоночника — остеохондроз. Различают следующие клинико-анатомические формы остеохондроза: поражение межпозвонковых дисков (дискоз, фиброз), деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, гипертрофия и оссификация задней продольной и желтой связок, спондилолистез, старческий кифоз. Воздействие неблагоприятных факторов (травма, физическое перенапряжение, инфекции) на ослабленный в функциональном отношении позвоночник может явиться причиной болевого синдрома.

Патогенез болевого синдрома при остеохондрозе сводится к непосредственным раздражениям корешков остеофитами, раздражениям рецепторов в стенке фиброзного кольца, задней продольной связке, надкостнице позвонков при грыже диска.

Наиболее выраженные клинические признаки поражения диска наблюдаются при смещении пульпозного ядра кзади и отделении секвестров. При формировании грыжи диска может растягиваться и разрываться фиброзное кольцо. Когда кольцо рвется, ядро проникает в образовавшуюся щель, выпячивает фиброзное кольцо; отдельные секвестры ядра ущемляются у края тела позвонков, создаются условия для сдавления и ущемления нервных корешков. Характерны резкие боли в поясничной области, они наступают внезапно после физического перенапряжения или переохлаждения (люмбаго). Боль может быть столь интенсивной, что «парализует» больного, заставляя его длительное время находиться в вынужденном положении. Больной сравнивает свои ощущения с «ударом ножа в спину». Столь интенсивные боли обусловлены ущемлением фрагментов измененного студенистого ядра задними краями тел позвонков. Боль может носить рецидивирующий характер (люмбалгия). Как правило, имеют место напряжение длинных мышц спины, болезненность в паравертебральных точках поясничной области, положительные симптомы натяжения (Нери, Бехтерева, Ласега и т. д.), нейрососудистые и нейротрофические расстройства.

Боль ослабевает либо в результате сморщивания и уменьшения размеров выбухающего участка ядра (медленное течение), либо при возвращении фрагмента ядра на прежнее место внутри фиброзного кольца. В таких случаях боль может прекратиться столь же быстро, как и наступила.

Однако возможны сдавление грыжей диска корешков конского хвоста, выпадение студенистого ядра в позвоночный канал. В таких случаях развиваются локальные очаговые симптомы поражения нервной системы, позволяющие четко определить уровень поражения.

При поражении IV поясничного корешка (грыжа диска L3—L4) наблюдаются снижение и выпадение коленного рефлекса, боль, расстройства чувствительности — в пояснице, на передневнутренней поверхности бедра и голени, на медиальной поверхности стопы и большого пальца, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Поражение V поясничного корешка (грыжа диска L4—L5) характеризуется снижением коленного рефлекса, болями и чувствительными нарушениями в пояснице, верхнеягодичной области, заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени и стопы; нарушением тыльного сгибания пальцев, затрудненной ходьбой на пятках, развитием пареза стопы.

Сдавление I крестцового корешка (грыжа диска L5—L1) сопровождается снижением или выпадением ахиллова рефлекса, атрофией трехглавой мышцы голени, болями и расстройством чувствительности в крестце, среднеягодичной области, на задней поверхности бедра и голени, в области наружной лодыжки и наружного края стопы.

Наряду с заднебоковыми грыжами диска могут встречаться срединные выпадения ядра. Наиболее частая локализация центральной дислокации ядра — зона L4—L5; для нее характерны двусторонняя симптоматика и более тяжелое течение. Боли локализуются в пояснично-крестцовой области, в области бедра, голени и стоп. Развиваются слабость и атрофия мышц бедер, голени и стоп, выпадают ахилловы рефлексы, возникают тазовые расстройства — недержание мочи и кала.

Обнаружению грыжи диска помогают специальные тестовые симптомы: симптом «грыжевой точки» — сильная боль, иррадиирующая в соответствующую корешковую зону при надавливании на межпозвонковую щель на уровне грыжи диска; сглаженность поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины в поясничной области, симптом «подушки» — невозможность лежать на животе, не положив под него подушку; симптом «распорки» — больной вынужден опираться на колено, на окружающие предметы с целью уменьшения нагрузки на пораженный диск.

На рентгенограммах позвоночника при остеохондрозе выявляются уменьшение высоты диска, локальные остеофиты, склероз замыкательной пластинки. Пневмомиелография позволяет уточнить локализацию патологического процесса.

По мере прогрессирования заболевания в суставах развиваются дегенеративные изменения типа деформирующего артроза, анкилоза сустава между телами позвонков. Боли усиливаются при физическом напряжении, вынужденном положении и уменьшаются в положении лежа. При образовании анкилоза сустава между телами позвонков боль в пояснично-крестцовой области ослабевает, однако возможно поражение диска на другом уровне. Дископатия имеет хроническое, рецидивирующее течение. Боли провоцируются неловкими движениями, подъемом тяжестей, простудными заболеваниями, длительным пребыванием больного в вертикальном положении или в положении сидя. Во избежание повторных обострений болей в пояснично-крестцовой области больным приходится строго придерживаться щадящего режима, находиться под наблюдением невропатолога.

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — наиболее частая причина (30—40 %) болей в пояснице. Следует, однако, отметить, что исходом фиброзирующего склероза в межпозвонковых дисках являются стойкие дегенеративные изменения в костно-суставном аппарате позвоночника, которые в свою очередь могут стать причиной болей в пояснично-крестцовой области.

Гипертрофия желтой связки часто обнаруживается на уровне пораженного межпозвонкового диска и обычно взаимосвязана с дегенеративными изменениями задней продольной связки, реактивным эпидуритом, раздражением корешка, возникающим при разрыве заднего кольца. Боль в пояснице иррадиирует в ногу.

Разрыв межостистых связок нижних поясничных позвонков возникает при значительном механическом воздействии, при протрузии диска кзади и дегенеративных изменениях в самих связках. Боль иррадиирует в ягодицу, крестцовую область, наружную поверхность бедра.

Деформирующий спондилез встречается у лиц старше 40—50 лет и характеризуется появлением костных остеофитов по периферии тел позвонков, оссификацией продольных и боковых связок, ложным артрозом. Деформирующий спондилез развивается на фоне дископатии. Болевой синдром поясничной области при деформирующем спондилезе выражен умеренно. В начале заболевания боль возникает только по утрам и исчезает после занятий физкультурой. В дальнейшем присоединяются кифоз, ограничение подвижности позвоночника, смещение позвонка. В начальных стадиях боли в поясничной области незначительны и носят характер люмбалгии. В дальнейшем при развитии грыжи диска и ущемлении корешка они становятся стойкими, сопровождаются ограничением подвижности в позвоночнике, вынужденным положением больного.

Врожденные аномалии позвоночника и связочного аппарата имеют важное значение в дифференциальной диагностике пояснично-крестцовых болей, особенно в молодом возрасте.

Незаращение дужек поясничных и крестцовых позвонков нередко является причиной болей в поясничной области. Как правило, данная патология сочетается с аномалией развития оболочек, спинного мозга, «дизрафическим» статусом и т. д. В таких случаях у детей часто обнаруживаются недержание мочи, вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в нижних конечностях, гипотрофия мышц, снижение ахилловых рефлексов.

Люмбализация и сакрализация позвонков — редкие формы аномалий. Сакрализация — сращение L5 с крестцом; люмбализация — отделение S1. Асимметричный переходный люмбосакральный позвонок, сакрализация поперечного отростка с ложным суставом, аномальное сужение просвета позвоночного канала, пороки развития крестца и т. д. — все это относится к редким аномалиям, обнаруживаемым на рентгенограммах. Прежние представления о том, что сами аномалии являются причиной болей в пояснично-крестцовой области, не совсем верны. Болевые симптомы обусловлены сочетанной аномалией оболочек и корешков, а также (и это особенно важно подчеркнуть) способствуют ускорению «износа» межпозвонковых дисков.

Пояснично-крестцовые боли при травмах позвоночника и спинного мозга легко диагностировать при наличии четкого анамнеза. Причиной болей в поясничной области могут быть чрезмерное разгибание в позвоночнике, перерастяжение и разрывы мышц поясницы с кровоизлияниями, смещение поясничных позвонков, переломы тел и дужек позвонков, отрыв остистых отростков. Травма позвоночника может сочетаться с травмой спинного мозга и оболочек (сотрясение спинного мозга, кровоизлияние в спинной мозг, в субарахноидальное пространство). Обнаружение болей в пояснично-крестцовой области в период острой травмы требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре. В поздних стадиях могут появляться хронические боли в поясничной области вследствие посттравматических деформаций позвоночника и связочного аппарата.

Опухоли позвоночника, спинного мозга и позвоночного канала. Опухоли спинного мозга (экстрамедуллярные) сопровождаются болями в пояснично-крестцовой области и расцениваются как пояснично-крестцовый радикулит; лишь при присоединении к болям чувствительных и двигательных нарушений возникает предположение об опухоли спинного мозга и корешков. Пояснично-крестцовые боли могут возникать при опухолях позвоночника, метастатических опухолях (рак молочной железы, желудка, легких, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и предстательной железы, яичника, матки, лимфогранулематозе и т. д.).

Пояснично-крестцовые боли при заболеваниях внутренних органов и органов малого таза. Заболевания внутренних органов (язвенная болезнь желудка, мочекаменная болезнь, панкреатит, воспаление придатков, аденома предстательной железы и т. д.) нередко сопровождаются болями в пояснично-крестцовой области. При диагностике важное значение приобретают тщательно собранный анамнез, указывающий на заболевание внутренних органов, характер болевых ощущений и их иррадиацию. Так, при почечнокаменной болезни боль из поясничной области иррадиирует по ходу мочеточников в половые органы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — из эпигастральной области в пояснично-крестцовую область, при заболеваниях печени и желчного пузыря — из области правого подреберья в поясницу. Боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при заболеваниях внутренних органов, носят интенсивный, диффузный характер, сопровождаются вегетативными нарушениями. Следует отметить, что при сочетании остеохондроза с заболеваниями внутренних органов боли в пояснично-крестцовой области бывают жестокими, упорными и усугубляются болями, исходящими из пораженного органа.

Пояснично-крестцовые боли при заболеваниях суставов и мышц. Резкие боли в поясничной области (люмбаго) могут быть обусловлены непосредственным воспалением мышц (миозит, полимиозит, дерматомиозит), гнойным или туберкулезным остеомиелитом. Воспаление костей и суставов также может сопровождаться болями в пояснично-крестцовой области (анкилоз тазобедренного сустава, сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартрит, вывих или подвывих тазобедренного сустава).

Пояснично-крестцовые боли при гинекологических заболеваниях и беременности. Боли в пояснично-крестцовой области часто возникают у женщин в различные возрастные периоды. Боли в крестцовой области характерны в предменструальный и менструальный период у женщин с функциональными нарушениями, дисфункцией яичников; наряду с этим причиной крестцовых болей могут быть различные хронические воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз, опухоли и кисты придатков, опухоли матки, блуждающая матка.

Острая сакралгия может возникать во второй половине беременности в связи с общим размягчением соединительнотканных образований. Характерная особенность крестцовых болей у беременных — отсутствие при них корешковых симптомов, симптомов натяжения.

Пояснично-крестцовые боли при инфекционных заболеваниях периферической нервной системы возникают тогда, когда в патологический процесс вовлекаются ганглии, корешки, сплетения, периферические нервы. Наиболее часто боли возникают при инфекционном миелополирадикулоневрите, ганглиолите, миелите, полиневрите, сопровождаясь соответствующими неврологическими симптомами.

Лечение больных пояснично-крестцовыми болями врач может начать только после тщательного исследования и точной дифференциальной диагностики. При установлении этиологического фактора лечат основное заболевание (опухоль, болезни внутренних органов, травма и т. д.) в хирургических, терапевтических и ортопедических клиниках.

Основной контингент в неврологических клиниках составляют больные остеохондрозом, дискогенным пояснично-крестцовом радикулитом. Лечение направлено на создание условий для заживления, оно включает оперативные и консервативные методы.

Консервативное лечение. Важная роль в профилактике и лечении дископатии принадлежит выработке и поддержанию правильной осанки как во время отдыха, так и на работе. Осанка человека индивидуальна, но подвержена возрастным изменениям. Как известно, после 30 лет увеличивается масса тела, постепенно развивается слабость мышц, вследствие чего изменяется осанка, усиливается искривление позвоночника. В связи с этим уже с молодых лет следует вырабатывать и укреплять правильную осанку. На нее следует обращать внимание еще в школе. Любую домашнюю работу (мытье полов, уборка квартиры, приготовление пищи и т. д.) нужно выполнять в положении сидя или стоя; постель должна быть ровная и жесткая, высота мебели, домашних предметов должна соответствовать росту; спинка стула должна обеспечивать упор для поясничного отдела позвоночника и позволять сидеть с выпрямленной спиной.

Соблюдение правильной осанки необходимо лицам, выполняющим тяжелую физическую работу, а также ведущим малоподвижный образ жизни. Во всех случаях важно проводить специальный инструктаж по выработке правильных способов переноса и подъема тяжестей, рационального положения тела в положении сидя и стоя. Следует особо подчеркнуть роль и значение производственной гимнастики.

Для больных дископатией рекомендуются специальные упражнения, направленные на укрепление мышц поясничного отдела позвоночника (упражнения для укрепления мышц живота, расслабления задней группы мышц бедра и т. д.).

При наличии резкого болевого синдрома наиболее эффективен строгий постельный режим, длительность которого определяется степенью тяжести болевого синдрома (от 1—2 дней до 3—4 нед). Больной должен лежать на спине, на низкой подушке, жесткой постели. В случае невралгии седалищного нерва ноги больного должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Важно отметить, что больной, находящийся на постельном режиме, не должен садиться и вставать.

Постельный режим сочетается с иммобилизацией позвоночника с помощью гипсового, эластичного, шнурующего корсета.

К вытяжению с грузом 5—10 кг, приподниманию ножного отдела кровати прибегают в стационарных условиях при выраженном болевом синдроме.

В случае умеренно выраженного болевого синдрома (люмбалгия) рекомендуются электрофорез новокаина, токи Бернара, коротковолновая диатермия, УФ-терапия.

Массаж в острой форме дископатии применяют осторожно. Цель его — уменьшить спазм мышц в пояснично-крестцовом отделе. Однако интенсивный массаж может обострить заболевание.

При острых болях в пояснично-крестцовой области применяют анестезирующие средства, которые вводят внутримышечно в паравертебральные точки, в грушевидные мышцы или внутрикостно в остистые отростки L4—L5—S1 позвонков.

В качестве аналгезирующих препаратов для внутримышечной блокады применяют новокаин — 5—10 мл 0,5 % раствора, лидокаин или тримекаин (1 % раствор). В связи с наличием при болях мышечного спазма, нарушений микроциркуляции и отека в ряде случаев рекомендуются аналгезирующие коктейли: тримекаин — 10 мл 1 % раствора, дексозон — 2—4 мг, витамин В12 — 500 мкг, но-шпа — 2 мл, димедрол — 1 мл 1 % раствора.

Блокады проводят ежедневно или через день, курс лечения — 3—10 блокад.

В острой стадии заболевания наряду со строгим постельным режимом, дозированным вытяжением, массажем и т. д. назначают медикаментозную терапию (анальгетики, противовоспалительные, дегидратационные средства, витамины группы В, релаксанты). В настоящее время стали использовать гормональные препараты.

Анальгетики, салицилаты, витамины группы В, диуретические средства можно рекомендовать в общем комплексе медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение. Большинство больных успешно излечиваются с помощью консервативных методов. Показаниями к операции являются отсутствие эффекта при длительной консервативной терапии, наличие у больного стойких симптомов выпадения, обусловленных сдавлением корешков; сдавление конского хвоста.

Перед операцией выполняют миелографию — в субарахноидальное пространство вводят контрастное вещество йодолипол. Оперативное лечение заключается в удалении студенистого ядра с целью предотвращения рецидивов.

Больные, перенесшие операцию, должны соблюдать щадящий двигательный режим, избегать перенапряжения, перерастяжения тканей в пояснично-крестцовой области.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить