Лечение и профилактика бронхиальной астмы

В настоящее время проблема бронхиальной астмы приобрела исключительную актуальность. Это объясняется ее возросшей распространенностью и увеличением числа больных с тяжелым течением заболевания.

Выделение основной причины развития приступов в каждом случае имеет первостепенное значение для проведения дифференцированной патогенетической терапии.

Известно, что в большинстве случаев при бронхиальной астме довольно часто отмечается сенсибилизация организма к различного рода аллергенам. Такая брохиальная астма получила название атопической. Успех лечения при атопической бронхиальной астме повышается при выявлении аллергена, который способен вызвать приступ удушья. Основное в тактике фельдшера — устранить по возможности аллерген в быту и на производстве. Если устранение аллергического фактора невозможно, проводится специфическая десенсибилизирующая терапия. Она заключается в подкожном введении больному в возрастающих дозах аллергена, вызывающего приступы удушья. Курс лечения длится от 1 до 4 мес, затем курс повторяют, т.е. вводят на протяжении нескольких лет так называемую поддерживающую дозу аллергена, например эстракт домашней пыли. Проведение подобной гипосенсибилизации особенно эффективно в начальных стадиях заболевания, приводя в 60 % случаев к полной ремиссии, которая длится от 1 года до 5 лет.

Следует отметить, что этот метод не безобидный и возможны различные осложнения в виде местных и общих реакций вплоть до анафилактического шока, особенно при передозировке аллергена или случайном введении препарата в кровеносное русло.

Неспецифическая   сенсибилизация из-за ее ограниченных возможностей, а также из-за опасности развития аллергических реакций не нашла широкого применения в лечении бронхиальной астмы.

Неспецифическую десенсибилизацию при бронхиальной астме проводят путем назначения гамма-глобулина и гистаглобина, внутримышечных инъекций алоэ, рыбьего жира, молока, а также УФ-облучения.

Для купирования приступа бронхиальной астмы применяют различные спазмолитические препараты, антигистаминные, седативные средства, гормоны. Наряду с симптоматическими используют средства, направленные на снижение легочной гипертензии, компенсацию дыхательной и сердечной недостаточности с применением методов вспомогательной искусственной вентиляции легких в сочетании с бронхоскопическим промыванием (лаважем) бронхиального дерева.

Самым эффективным средством для купирования приступа бронхиальной астмы является адреналин. Во время приступа подкожно вводят 0,3—0,5—0,7 мл 0,1% раствора адреналина. Адреналин воздействует на все факторы, способствующие нарушению бронхиальной проходимости: он расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, устраняет отек слизистой оболочки бронха, но в то же время способствует спазму кровеносных сосудов. Двоякое действие адреналина объясняется действием на альфа- и бета-рецепторы, особенно на бета2-рецепторы. В большинстве случаев подкожное или внутрикожное (в виде «корочки») введение 0,2 мл 0,1% раствора адреналина достаточно для купирования приступа удушья. При неэффективности можно повторно ввести 0,2 мл адреналина. Ингаляции данного препарата особенно эффективны при выраженном отеке слизистой оболочки бронхов. Однако адреналин очень быстро инактивируется в организме, поэтому терапевтическое действие его коротко и он не предупреждает возникновения повторных приступов удушья в ближайшие 2 ч. Кроме того, возможны различные побочные явления; усиление бронхоспазма при повторном применении адреналина, гипертония, стенокардия, тахикардия, аритмия, некроз миокарда, инсульт. Поэтому введение адреналина требует тщательного контроля АД, частоты пульса, кроме того, необходимо следить за ощущениями со стороны сердца, особенно у больных среднего и пожилого возраста.

Подобным механизмом действия обладает и эфедрин; он в большей степени уменьшает отечность слизистой бронхов, но и побочные действия его более продолжительны. Эфедрин вводят подкожно — 1 мл 5% раствора. Его действие начинается через 40—60 мин с максимумом эффекта через 3—3,5 ч. Адреналиноподобное действие свойственно также эуспирану, новодрину, алупенту, вентолину, беротеку.

Для купирования приступа бронхиальной астмы используют и холинолитики (атропин, препараты белладонны, платифиллин), которые обладают выраженным бронхорасширяющим свойством, но одновременно уменьшают секрецию бронхиальных желез, приводят к сгущению мокроты и затруднению ее отхождения. Противопоказанием к применению атропина следует считать повышенное внутриглазное давление. Кроме того, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина вызывает сухость во рту, тахикардию, расширение зрачков. Поэтому наиболее эффективным следует считать атропин в ингаляциях. Распыление 0,2—0,3 мг атропина по бронхорасширяющему действию приравнивается к эффекту от внутривенного введения эуфиллина. Некоторым больным с нетяжелыми приступами астмы назначают курительные сборы трав, основными действующими веществами которых являются гиосциамин и атропин. С этой целью выпускаются противоастматические сигареты (астматин). Более мягким терапевтическим эффектом обладает солутан, содержащий атропин. В 1 мл солутана содержится 0,01 г жидкого экстракта красавки. Препарат в растворе применяют внутрь по 10—30 капель 3 раза в день или по 1—2 мл на ингаляцию. Эфатин   (комплексный   препарат, содержащий эфедрин, атропин, новокаин) выпускается в виде дозированного ингалятора. Для купирования приступа астмы достаточно 2 вдохов эфатина. Следует отметить, что для купирования приступа астмы с помощью дозированных ингаляторов индивидуального пользования, содержащих любое бронхоспастическое средство, всегда следует делать не более 2 вдохов.

В практике широко применяются препараты эуфиллина. Для купирования легкого приступа удушья используют комбинированные препараты теофедрин, антастман в виде таблетированных средств по 1 таблетке 1—2—3 раза в день в зависимости от интенсивности и частоты приступов удушья. В более тяжелых случаях используют эуфиллин или диафиллин — по 5—10 мл 2,4% раствора внутривенно одномоментно или на курс лечения до купирования приступов удушья.

Лучшими препаратами считаются избирательные стимуляторы бета2-адренергических рецепторов, оказывающие выраженное бронхорасширяющее действие и не влияющие на миокард. К ним относятся орципреналин (астмопент, алупент), сальбутамол, беротек. Алупент выпускается в таблетках по 20 мг, во флаконах с 2% раствором, в ампулах по 1 мл 0,05 % раствора и в ингаляторах. Он может вызывать побочные Действия, выражающиеся в тахикардии, головокружении, сухости во рту, болях в эпигастральной области, отрыжке, метеоризме. Сальбутамол выпускается в виде ингалятора с дозированной подачей препарата по 0,1 мг и в таблетках по 2 мг. При его применении возможны головокружение и головная боль. Беротек выпускается в виде таблеток и ингаляторов. Наиболее удобной и эффективной формой этих препаратов оказались дозированные карманные ингаляторы. При длительном применении алупента, вентолина, беротека к ним может развиться устойчивость. Сначала удается заменять один препарат другим, а в дальнейшем любой из них может оказаться неэффективным.

Частое применение симпатомиметиков вызывает их передозировку, что приводит больных в стационар в тяжелом состоянии некупирующегося приступа удушья.

В таких случаях применение алупента и подобных препаратов после кратковременного улучшения вызывает ухудшение состояния больного вследствие возникновения патофизиологического процесса «замыкания легких», причиной которого являются резкое расширение бронхиальных сосудов, застой в слизистой бронхов с плохой вентиляцией легких. Поэтому бесконтрольное злоупотребление симпатомиметиками может явиться причиной гибели больного. Больные бронхиальной астмой должны знать, что ингаляция симпатомиметиков не должны превышать 3—4 раз в сутки.

В последние годы для лечения бронхиальной астмы стали применять кромолин (интал, ломудал), механизм действия которых еще не совсем ясен. Наибольшее распространение получили ингаляции порошка интала, выпускаемого в капсулах по 20 мг и распыляемого с помощью специального ингалятора-спинхейлера. Наилучшие результаты достигаются при применении интала у больных с нетяжелыми формами бронхиальной астмы, препарат позволяет уменьшить потребность организма в глюкокортикоидах. Следует помнить, что интал, бекломет в аэрозолях не купируют приступ удушья и их нужно применять длительно. Обычно лечебная доза бекломета для взрослых считается 0,1 мг в день. При тяжелом течении бронхиальной астмы дозу бекломета увеличивают до 0,6—0,8 мг в сутки, т.е. максимальная доза составляет 20 ингаляций в сутки. Необходимо напоминать больным, что бекломет-аэрозоль следует принимать регулярно. Если сначала больного лечили гормонами типа преднизолона, дексаметазона, а потом появилась необходимость в их отмене, то с этой целью дозу таблетированных препаратов гормонов в течение недели постепенно снижают и одновременно назначают бекломет-аэрозоль.

Как известно, к препаратам резерва при лечении бронхиальной астмы относятся   глюкокортикоиды:   преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон и пр. Для лечения бронхиальной астмы гормоны чаще всего назначают после препаратов другого ряда, использованных в условиях стационара. Прямым показанием к назначению глюкокортикоидных препаратов являются астматическое состояние, а также случаи бронхиальной астмы, не поддающиеся другой терапии. По мнению большинства исследователей, механизм действия глюкокортикоидов сводится к ликвидации аллергического воспаления в слизистой оболочке бронхов. Длительность терапии гормонами и дозировку подбирают индивидуально, они столь же различны, как и варианты течения бронхиальной астмы. Выбор препарата прежде всего зависит от чувствительности к нему больного, от наличия осложнений оснозного заболевания и сопутствующей патологии. Например, если у больного бронхиальной астмой имеется еще и язвенная болезнь, предпочтительнее назначать урбазон, а при сочетании астмы с ожирением — дексаметазон.

Следует помнить, что многие больные, начавшие лечение гормонами, нуждаются в длительном приеме поддерживающих доз этих препаратов, в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить профилактику различных осложнений: гипертонии, стероидного диабета, остеопороза, миастенического синдрома, экзогенного гиперкортицизма с последующей атрофией коры надпочечников. Кроме того, у больных, длительно получающих гормоны, могут развиться тромбоз и эмболия, иногда латентно протекающая инфекция, нарушения психики. Поэтому важным моментом в предупреждении всех перечисленных выше осложнений является максимальное сокращение поддерживающих доз гормонов с переходом, например, на бекломет-аэрозоль.

Важный патогенетический механизм нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой — образование вязкой трудно-отделяемой мокроты. Уменьшению образования вязкого секрета и облегчению его выведения способствуют препараты    муколитйческого    ряда (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). Отхаркиванию помогает обильное теплое питье. При назначении муколитиков следует помнить, что у больных бронхиальной астмой они могут вызывать аллергическую реакцию, а следовательно, усиление и учащение приступов удушья. Кристаллический трипсин, как правило, назначают внутримышечно по 5 мг в 2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, а также в ингаляциях по 5—10 мг в 2—3 мл физиологического раствора. Химопсин представляет собой смесь 2 препаратов — альфа-химотрипсина и трипсина; его также применяют в ингаляциях по 25 мг в 5 мл дистиллированной воды.

Выраженным муколитическим действием обладает также сравнительно новый препарат ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин), который используют как в инъекциях, так и в ингаляциях по 5 мг в 5—10 мл дистиллированной воды. В качестве таблетированного средства, применяемого для разжижения мокроты, назначают бисольвон — внутрь по 8 мг 3—4 раза в день или по 2 мг в ингаляции.

Не следует забывать о широко известных средствах, применяемых в терапии бронхолегочных заболеваний, таких, как 2—3% раствор йодистого калия; его назначают по столовой ложке 5—6 раз в день. Бромгексин выпускается в драже, содержащих по 4 мг бромгексина-гидрохлорида: по 2 драже 3 раза ежедневно в период выраженного приступа и отделения мокроты.

Отдельную группу подчас составляют больные с астматическим статусом. Они требуют проведения особых (реанимационных) мероприятий, которые осуществляются в стационаре. Астматическое состояние является абсолютным и безусловным показанием к назначению стероидных гормонов.

В зависимости от стадии астматического статуса, а их всегда 3, назначают определенные дозы гормонов. Однако суточное их количество не должно превышать 1000—1200 мг. В большинстве случаев эквивалентом для выбора дозы гормона является преднизолон, который назначают в виде короткого курса парентерально или внутривенно (кортизон 100— 150—300 мг одномоментно внутривенно, преднизолон 60 мг одномоментно внутривенно и внутрь парентерально 30—40 мг в первые сутки и более). В последующие сутки в зависимости от достигаемого эффекта назначают внутрь 40—80 мг преднизолона или эквивалентное количество другого препарата. В случае успешной терапии и купирования приступа гормоны с 3-го дня терапии можно отменить полностью. В противном случае используют преднизолон — по 20—30 мг в сутки в последующие 2—3 дня. Гормональную терапию сочетают с внутривенным введением эуфиллина, лазикса или новурита; сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) применяют при недостаточной сократительной функции миокарда.

В большинстве случаев больных с астматическим статусом удается вывести из тяжелого состояния. В крайне тяжелых случаях к выше перечисленному лечению добавляют срочную оксигенацию подогретым и увлаженным 100% кислородом, проводят ощелачивание крови путем введения 3—4% раствора бикарбоната натрия внутривенно капельно в количестве 100—200 мл под контролем рН среды и электролитного состава крови.

Из активных врачебных мероприятий следует выделить применение при тяжелом астматическом статусе промывания бронхов при поднаркозной бронхоскопии с последующим подключением искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Больных астматическим статусом III стадии наблюдают совместно терапевт и реаниматолог.

В терапии больных хронической бронхиальной астмой важное место занимают физиотерапия и бальнеопроцедуры. С учетом противопоказаний назначают Уф-облучение.

При атонических формах бронхиальной астмы нередко оказывается эффективной иглорефлексотерапия. Ее можно использовать как самостоятельный метод терапии, так и в виде дополнения к другим способам лечения.

К хирургическим методам лечения бронхиальной астмы относятся вагосимпатическая блокада, эпидуральное введение лидокаина, а также гемосорбция, которая выполняется в стационаре. Опыт применения гемосорбции при бронхиальной астме показал, что очищение крови от патологических иммунных комплексов, различных антигенов, токсинов путем пропускания ее через активированный уголь не всегда оказывается эффективным. При этом сама процедура гемосорбции сопряжена с целым рядом осложнений.

Большое значение для больных бронхиальной астмой имеет санаторно-курортное лечение. Благоприятное действие на них оказывает сухой морской климат Туркмении, Крыма и Северного Кавказа, побережья Азовского, Балтийского морей и курортной зоны Амурской области (климатобальнеологическая лечебница Гонжа).

К здравницам, расположенным в горной местности, следует отнести районы Кавказа, Кисловодска, Нальчика, горные курорты в республиках Средней Азии, а также в Карпатах (здравница в Солотвино). В республиканской больнице Нахичевани проводится терапия больных бронхиальной астмой в минеральных соляных копях. Терапевтический эффект на этих курортах связан с комплексом микроусловий помещений и действия солевых ингаляций.

Известно, что при бронхиальной астме у детей раннего возраста довольно часто (в 50—88% случаев) развивается сенсибилизация к пищевым аллергенам. Клиническое проявление пищевой аллергии у детей выражается в виде приступов удушья, изменений со стороны кожи, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, а также в форме судорог и анафилактического шока. У большинства детей приступы бронхиальной астмы, возникающие под воздействием пищевых аллергенов, развиваются остро, через 15—20 мин и хорошо поддаются бронхолитической терапии. У ряда детей приступы, возникающие под воздействием пищевых аллергенов, развиваются позднее и приобретают непрерывно рецидивирующий характер. Клинические варианты бронхиальной астмы пищевого генеза проявляются у взрослых, и они весьма разнообразны. Поэтому разработка пищевого рациона для больных бронхиальной астмой в значительной степени определяет ее течение. В подобных случаях необходима консультация аллерголога.

Для профилактики бронхиальной астмы людям с аллергологическим анамнезом не рекомендуется работа на химических, фармацевтических, текстильных предприятиях, т.е. на тех предприятиях, где бронхиальная астма рассматривается как профессиональное заболевание.

Необходимо исключить пребывание больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в запыленной или загазованной атмосфере. Своевременное лечение острых и хронических заболеваний у людей с отягощенным аллергическим анамнезом с включением антибактериальных и десенсибилизирующих средств позволяет предупредить заболевание бронхиальной астмой.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить