Хроническая пневмония у лиц пожилого и старческого возраста

Впервые понятие хронической пневмонии было введено для обозначения нетуберкулезного хронически протекающего процесса в легких. В настоящее время сформировалось новое представление о хронической пневмонии как локализованном процессе, являющемся результатом не разрешившейся полностью острой пневмонии, морфологическим субстратом которого являются пневмосклероз и необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита. Клинически хронические пневмонии проявляются повторными вспышками воспалительного процесса в пораженной части легкого.

В последние годы отмечен рост заболеваемости хронической пневмонией в различных возрастных группах. В мокроте больных как острой, так и хронической пневмонией выявляют различные виды микробов: гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, пневмококки, диплококки, кишечную палочку и др. В большинстве случаев имеет место сочетание 2, 3 видов микроорганизмов и более. В настоящее время считают, что в возникновении пневмонии участвует комплекс микроорганизмов, среди которых преобладает тот или иной вид.

Большое значение в развитии хронической пневмонии имеет гриппозная и другая вирусная инфекция, которая сама по себе или в сочетании с бактериальной флорой является, по-видимому, наиболее частым и важным этиологическим фактором хронической пневмонии. Отягощающим фактором, способствующим неблагоприятному течению острой пневмонии и переходу ее в хроническую, является пожилой возраст больных.

Предпосылкой для возникновения хронической пневмонии является хронический бронхит. Одним из важных патогенетических факторов, способствующих переходу хронического бронхита, острой пневмонии в хроническую форму, является курение. При вдыхании табачного дыма ультрамикроскопические частицы его, содержащие деготь, оказывают на стенку альвеол раздражающее действие, что усугубляет воспалительный процесс.

Течение хронической пневмонии у лиц старших возрастных категорий отличается стертой клинической картиной. Различают 3 фазы заболевания : обострение, вялотекущий процесс и ремиссию.

При опросе больного особое внимание следует обращать на перенесенные острые респираторные заболевания, грипп, особенно с затянувшимся течением.

Клиника. Жалобы больных хронической пневмонией довольно типичны : на одно из первых мест по частоте и постоянству следует поставить кашель. Он наблюдается почти у всех больных. В период обострения кашель бывает с мокротой, иногда обильной. У одних больных мокрота отходит легко, у других — с большим трудом и в небольшом количестве. Мокрота имеет слизисто-гнойный характер, количество ее увеличивается по мере прогрессирования болезни. Классический симптом — выделение трехслойной мокроты — у больного пожилого возраста встречается крайне редко. Характерно утреннее выделение мокроты. Появление в мокроте крови — нередкий симптом хронической пневмонии, связанный не только с интенсивностью кашля в результате надрывов слизистой оболочки бронха, но и с переполнением кровью капилляров набухшей слизистой оболочки бронхов и повышенной проницаемостью сосудистой стенки. Кашель часто сопровождается болями в грудной клетке различного характера и локализации, что может быть связано с вовлечением в процесс плевры или ветвей симпатического, блуждающего и диафрагмального нервов.

Одышка в пожилом и старческом возрасте при обострении хронической пневмонии — довольно частый симптом заболевания. Это связано с тем, что уже имеющиеся в этом возрасте эмфизема легких и пневмосклероз резко ухудшают альвеолярную вентиляцию.

Постоянные жалобы больных хронической пневмонией — общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, нарушение сна. Многие больные жалуются на головные боли, боли в области сердца. Все это можно объяснить как интоксикацией, так и гипоксическими изменениями миокарда и сосудов головного мозга.

Обострение хронической пневмонии в старших возрастных группах чаще всего не сопровождается повышением температуры и может быть диагностировано только на основании ухудшения общего состояния, нарастания слабости, адинамии, усиления кашля и одышки. Может наблюдаться и субфебрильная температура. Иногда обострение сопровождается высокой температурой, которая держится от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых больных имеет место почти постоянная интоксикация, сопровождающаяся общей слабостью, потливостью, сниженной работоспособностью.

При осмотре больного обращает на себя внимание выраженный цианоз слизистых оболочек губ. При длительном течении хронической пневмонии кожа у больного на спине и груди влажная, на конечностях сухая. Перкуссия грудной клетки определяет укорочение перкуторного звука над очагом воспаления. При аускультации больного хронической пневмонией определяется жесткое дыхание, удлиненный выдох. Более важным является выслушивание крепитации в конце вдоха. Крепитация обычно выслушивается только в первые дни пневмонии и в начале выздоровления. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов, в особенности от тех, которые возникают в самых мелких бронхах (бронхиолах). Выслушивание крепитации имеет решающее значение в дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и хронической пневмонией. Кроме того, над легкими во время обострения прослушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Хрипы лучше выявляются после откашливания больного при глубоком вдохе. В большинстве случаев процесс локализуется в нижних отделах легких.

Хроническая пневмония значительно усугубляет явления старческого пневмосклероза, при этом существенно нарушаются равномерность альвеолярной вентиляции, диффузионная способность легких. У больных пожилого и старческого возраста прослеживается более отчетливая тенденция к гипоксемии.

При далеко зашедшей стадии хронической пневмонии в связи с присоединением пневмосклероза, эмфиземы легких и глубокими изменениями в сердечно-сосудистой системе у пожилых и старых людей развивается легочно-сердечная недостаточность.

К наиболее опасным и тяжелым осложнениям хронической пневмонии относятся абсцедирование, кровохарканье и кровотечение.

При исследовании периферической крови во время обострения процесса количество лейкоцитов существенно не изменяется и только у некоторых больных может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, характерна относительная лимфопения и эозинопения. При длительном течении хронической пневмонии, частых рецидивах у больных старческого возраста можно наблюдать гипохромную анемию. СОЭ довольно активно реагирует на воспалительный процесс и при обострении может быть высокой (45—50 мм в час). С улучшением клинического состояния в результате лечения повышенная СОЭ в старших возрастных группах еще длительное время сохраняется после стихания заболевания. Изменения белкового состава крови тесно связаны с воспалительным процессом в легких. В старших возрастных группах по мере прогрессирования заболевания снижается количество альбуминов, повышается уровень гамма-глобулинов.

Ведущим рентгенологическим симптомом считают усиление и деформацию легочного рисунка. Отмечаются расширение корней и слабая дифференцировка их структуры. При обострениях заболевания наблюдается распространение воспалительной инфильтрации в корне легкого, вдоль и вокруг бронхов. В фазе обострения при рентгенологическом исследовании легких определяются изолированные тени округлой или полигональной формы.

В фазе вялотекущего воспалительного процесса только наличие сегментарного или диффузного пневмосклероза при определенной клинической картине дает возможность поставить правильный диагноз.

Повторные заболевания пневмонией с локализацией процесса в одних и тех же сегментах легкого могут подтвердить диагноз хронической пневмонии. У больных с далеко зашедшими формами хронической пневмонии, протекающими с частыми обострениями, рентгенологически можно отметить выступание легочного конуса, а у некоторых больных — увеличение правого желудочка как проявление легочной гипертензии.

При постановке диагноза хронической пневмонии у пожилых и старых людей следует всегда дифференцировать ее с туберкулезом, абсцессом и опухолью легких. Уточнить диагноз рака легких удается с помощью бронхоскопии с биопсией (проводит пульмонолог). Хронический абсцесс легкого выявляется рентгенологически — на фоне пневмосклероза определяется полость. При дифференциальной диагностике с туберкулезом необходимо учитывать анамнез, кожные туберкулиновые пробы, исследовать мокроту. Кроме того, преимущественное поражение верхних отделов легких присуще специфическому заболеванию, тогда как диффузное распространение в основном в нижних и средних долях — неспецифическому воспалительному.

Хронические пневмонии необходимо дифференцировать с грибковыми пневмониями и колипневмониями, которые возникают у тяжелых, ослабленных больных, длительно лечащихся стероидными гормональными препаратами и антибиотиками. Грибковые пневмонии протекают вяло, имеют волнообразное течение с миграцией пневмонического фокуса. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью серологических и микологических исследований. Увеличение числа дрожжеподобных грибов в биологических субстратах, возрастание титров серологических показателей в динамике и аллергических реакций позволяют распознать микозную природу заболеваний.

При пневмониях, вызванных кишечной палочкой (колипневмония), чаще всего первым проявлением является коллапс, в анамнезе — длительное лечение антибиотиками. При исследовании мокроты таких больных имеется много грамотрицательных бацилл.

Лечение. При обострении хронической пневмонии необходимо применить энергичное комплексное лечение, направленное на подавление инфекции и повышение защитных сил организма. Ведущее место в терапии занимают антибиотики. Выяснение вида микрофлоры — одно из необходимых ее условий. Важнейшим фактором является применение антибиотиков в достаточных концентрациях, поскольку низкие дозы способствуют образованию устойчивых к данному препарату штаммов.

При обострении хронической пневмонии бензилпенициллин назначается по 400 000—500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно. При назначении антибиотиков надо помнить о возможности развития кандидоза, в связи с этим необходимо параллельно с антибиотиками назначать больным за 30 мин до еды нистатин в дозе 500 000 ЕД 3 раза в день или леворин по 500 000 ЕД 3 раза в день под язык в течение 10—12 дней.

Длительность курса лечения эффективным антибиотиком должна определяться состоянием больного, температурной реакцией и колебаться в пределах 7—10 дней. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3—4 дней необходимо переходить на лечение антибактериальными препаратами с широким спектром действия. К ним относится вся тетрациклиновая группа — тетрациклин, хлортетрациклина гидрохлорид, метациклин. Их применяют перорально в таблетках (капсулах): тетрациклин — по 0,25 г каждые 4 ч за 1/2 ч до еды или после еды; метациклин — по 0,3 г каждые 8—12 ч. Хороший эффект дают препараты группы цефалоспоринов — цепорин по 0,25—0,5 г каждые 6 ч внутримышечно и группы аминогликозидов — гентамицина сульфат по 0,04 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Показаны сульфаниламидные препараты пролонгированного действия — сульфадиметоксин и сульфапиридазин по 1,0 г в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо запивать теплой водой, чаем с малиной или теплым боржомом, так как эти препараты могут выпадать в почках в виде кристаллов. С противовоспалительной целью назначают амидопирин, анальгин.

В период обострения рекомендуются бронхолитические препараты: эфедрин, эуфиллин, новодрин, эуспиран и др.

Для улучшения эвакуации содержимого бронхов используют отхаркивающие микстуры: йодистый калий (при отсутствии непереносимости йода), термопсис, алтейный корень. Для разжижения мокроты и улучшения ее эвакуации применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, панкреатин). Протеолитические ферменты в сочетании с бронхолитиками, антибиотиками и антигистаминными препаратами можно вводить в виде ингаляций, аэрозольтерапии и эндобронхиально (посредством бронхоскопа) в стационаре.

Встречаются больные с выраженной анафилактической реакцией на многие виды антибиотиков. Им можно назначать фитонциды, обладающие антимикробными и антисептическими свойствами. Наибольшее распространение получила ингаляция аэрозоля чесночного сока. Сок чеснока надо изготовлять ежедневно, разбавлять дистиллированной водой или 0,25 % раствором новокаина (смешивать 1 часть сока чеснока и 3 части растворителя). На 1 ингаляцию берут 2 мл разведенного сока чеснока. Курс лечения — 15—20 дней, иногда до 40 дней, по 1 ингаляции в день.

При хронической пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей кардиальной патологией назначают средства для профилактики и лечения сердечной недостаточности: камфору — по 2 мл 20% раствора 2—3 раза в сутки подкожно; сульфокамфокаин — по 2 мл 2% раствора 2—3 раза в сутки внутримышечно (противопоказания — идиосинкразия к новокаину). С учетом повышенной чувствительности людей старших возрастных групп к сердечным гликозидам (дигоксин, целанид) их применяют в дозе, составляющей половину назначаемой людям молодого возраста.

Значительное место в комплексе лечебных мероприятий при хронической пневмонии отводится физиотерапевтическим методам, которые способствуют ускорению рассасывания, предупреждают образование фиброзных и склеротических изменений в легочной ткани и усиливают иммунологические возможности организма.

Широкое применение находят электрофорез грудной клетки с хлористым кальцием, аскорбиновой кислотой, гепарином, массаж грудной клетки, индуктотермия, которая, вызывая глубокую артериальную гиперемию в легочной ткани, устраняет спазм гладкой мускулатуры бронхов и оказывает противовоспалительное действие. Хороший бактериостатический эффект дает и УВЧ-терапия.

В комплекс лечебных мероприятий необходимо включать лечебную гимнастику, стимулирующую общую реактивность организма, улучшающую вентиляцию легких и увеличивающую насыщение крови кислородом. Особое внимание для улучшения эвакуаторной функции бронхов и улучшения подвижности диафрагмы должно быть уделено дыхательной гимнастике. Эффективны и ингаляции увлажненного 30—50 % кислорода в течение 15—30 мин.

Важное значение имеет полноценное питание больных, витаминотерапия. Мы убедились, что у больных этой возрастной категории, находящихся в состоянии интоксикации и сенсибилизации, а также при имеющихся у них нарушениях секреторной функции желудка витамины плохо усваиваются, поэтому предпочтительно вводить витамины парентерально: аскорбиновую кислоту по 5 мл 10% раствора, витамин B1 по 1 мл 5% раствора, витамин В6 по 1—2 мл 5% раствора, витамин РР по 1 мл 0,1% раствора внутримышечно.

Ослабленным больным при вялотекущем процессе для стимуляции регенерации применяют анаболические гормоны (нероболил, ретаболил), способствующие улучшению общего состояния и купированию воспалительного процесса в легких, повышению массы тела. Ретаболил (нероболил) назначают по 1 мл внутримышечно 1 раз в 7 —10 дней, 3—5 инъекций на курс в зависимости от общего состояния больного. В большинстве случаев бывает достаточно 3 инъекций ретаболила.

Наряду с пониженной реактивностью у больных хронической пневмонией имеет место и ее извращение — аллергизация. Об этом, в частности, свидетельствует высокий процент эозинофилов в крови. Поэтому наряду со стимулирующей терапией показана десенсибилизация организма с помощью димедрола, диазолина, пипольфена, супрастина, хлористого кальция.

Для успешного лечения хронической пневмонии необходимо проводить санацию очагов инфекции, особенно носоглоточных.

Большое значение следует придавать уходу за больными хронической пневмонией, особенно в пожилом и старческом возрасте. Помещение, в котором находится больной, должно регулярно проветриваться. Необходимо обеспечить влажную уборку помещений, дезинфекцию мокроты. Длительный постельный режим у людей старших возрастных групп приводит к потере аппетита, бессоннице, появлению запоров, тугоподвижности суставов и другим осложнениям. В связи с этим постельный режим необходимо соблюдать лишь в начале обострения процесса, при массивной антибактериальной терапии. Однако больной не должен неподвижно лежать в постели, нужно периодически менять положение, садиться и активно откашливать мокроту. Необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции (полоскание рта после приема пищи, протирание полости рта тампоном, смоченным 1 % раствором перекиси водорода).

Пища должна быть легкоусвояемой, в рацион необходимо включать овощи, витамины, желательно обильное питье: фруктовые соки, чай, бульон, минеральная вода. Функция кишечника регулируется пищевым рационом (простокваша, кефир, чернослив), применением медикаментозных препаратов и очистительных клизм. Если больной длительное время находится на постельном режиме, следует ежедневно осматривать его тело и для профилактики пролежней протирать камфорным спиртом область лопаток и крестец.

Для профилактики хронической пневмонии надо помнить, что функциональное восстановление бронхиального дерева и легочной ткани после острой пневмонии не совпадает с клинико-лабораторными и рентгенологическими данными. После перенесенного острого воспалительного процесса очистительные механизмы слизистой бронхов полностью восстанавливаются только через 4—6 мес. В это время значительно повышена чувствительность бронхов к любым раздражителям — пыли, повторным инфекциям, переохлаждению. В связи с этим в восстановительном периоде необходимы определенные меры предосторожности, следует принимать витамины А и С, так как после острой пневмонии организм ощущает недостаток этих витаминов, продолжать дыхательную гимнастику.

Необходимо отметить, что через 3—4 мес после обострения хронической пневмонии надо повторить курс лечения, что значительно улучшит общее самочувствие и, возможно, предотвратит на какой-то период обострение процесса. Выбор лечения должен определяться состоянием больного. Можно провести лечение в амбулаторных условиях или в стационаре. Курс противорецидивного лечения хронической пневмонии предусматривает ежедневное введение в виде ингаляций чеснока, зверобоя, алоэ, ФИБС (12—15 дней), физиотерапевтические процедуры, отхаркивающие препараты, бронхолитические и кардиотропные средства, оксигенотерапию, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру (дыхательная гимнастика), а при наличии трудно отхаркивающейся мокроты — позиционный дренаж.

В качестве заключительного этапа лечения хронической пневмонии без легочно-сердечной недостаточности в фазе ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях местного значения не ранее чем через 3 мес после выздоровления.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить