Кровотечение и кровопотеря

Кровотечение (геморрагия) и связанная с ним кровопотеря относятся к наиболее опасным осложнениям травматических повреждений и ряда заболеваний, требующих срочного оказания медицинской помощи. Острая массивная кровопотеря нередко является основной причиной летального исхода.

Содержание:

По данным некоторых авторов, от кровопотери на поле боя погибали до 50 % раненых, в числе погибших у 61% были ранения сосудов грудной и брюшной полости, у 36 % — сосудов конечностей, при которых кровотечение можно было остановить, применив простейшую закрутку, и у 3 % — ранения сосудов прочих областей тела. На долю смерти от наружных кровотечений приходилось 14,2 % случаев, от внутренних — 10,5 %.

Быстрая потеря организмом 35 % всего объема крови приводит к смертельному исходу; при медленной кровопотере перестройка гемодинамики обеспечивает длительную жизнедеятельность.

При классификации кровотечений учитываются различные признаки: причина, вызвавшая кровотечение (травма, болезнь); характер поврежденного сосуда (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное); время возникновения (первичное, вторичное), скорость излияния крови (медленное, быстрое и молниеносное); место излияния (наружное, внутреннее кровотечение); частота возникновения кровотечения (однократное, повторное).

Патогенез функциональных расстройств при острой и большой кровопотере сложен, так как в его основе лежат недостаточность кровообращения, острое малокровие и кислородное голодание.

Расстройства кровообращения прежде всего нарушают деятельность ЦНС, вызывая вначале ее возбуждение: учащение сердечных сокращений и дыхания, спазмы мелких сосудов, двигательная и речевая активность, а затем угнетение (головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, падение АД, понижение функции секреторных органов, изменение обмена веществ, выражающееся в нарушении окислительных процессов и кислотно-щелочного равновесия).

При острой большой кровопотере в организме происходят значительные специфические изменения, направленные в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие и др.) и на самопроизвольную остановку кровотечения. В этих экстремальных условиях включаются адаптационные (приспособительные) механизмы, основными из которых являются следующие:

гемодинамические, обусловливающие спазм периферических сосудов, учащение сердечных сокращений, перераспределение тока крови по участкам организма, усиленное поступление тканевой жидкости в кровяное русло.

кровяные — усиленное поступление крови из депо (печень, селезенка) в сосуды, увеличение свертываемости крови;

дыхательные — углубление дыхания, повышение насыщенности крови кислородом, усиление присасывающего действия грудной клетки;

тканевые — более полное поглощение и использование кислорода клетками и тканями организма, снижение потребления кислорода тканями, а также временный переход некоторых тканей на анаэробное дыхание.

Особое значение в этих случаях приобретает самопроизвольная остановка геморрагии за счет свертывания крови и образования, сгустков (кровяных тромбов), которые закупоривают поврежденные сосуды.

В свертывании участвует несколько компонентов крови, находящихся в неактивном состоянии: тромбоциты (кровяные пластинки), протромбин, фибриноген и соли кальция. Свертывание крови представляет собой фазовый процесс, происходящий с определенной скоростью и последовательностью.

Соприкасаясь с неровными краями раны и с атмосферным воздухом, непрочная оболочка тромбоцитов разрушается и выделяется активное вещество тромбопластин, в результате чего неактивный протромбин переходит в активную свою форму — тромбин, а фибриноген в фибрин, выпадающий в виде тончайших нитей, которые вместе с белками и форменными элементами крови образуют тромб, способный самопроизвольно останавливать незначительное кровотечение. В случаях повреждения крупных сосудов, когда струя крови выбивает из раны образовавшийся тромб, необходимо помочь организму справиться с кровопотерей, применив доступные способы остановки геморрагии.

Продолжающееся кровотечение истощает резервные запасы компонентов крови, особенно фибриногена, что понижает свертываемость крови, усиливает кровоточивость и создает порочный замкнутый круг, разорвать который можно только своевременной остановкой кровотечения.

Патологоанатомическая картина. Смерть от острого малокровия обычно наступает в первые сутки ранения. На секции обнаруживается картина общего обескровливания; микроскопически наблюдаются повсеместное запустение капилляров, скопление лейкоцитов в капиллярах внутренних органов, мелкие геморрагии в головном мозге, легких, под эпикардом. Непосредственной причиной смерти от острого малокровия является тканевая асфиксия.

Диагностика наружных кровотечений, сопровождающихся видимым излиянием крови, обычно не представляет трудностей.

Артериальное кровотечение, возникшее в результате повреждения сравнительно крупного сосуда, характеризуется пульсирующей кровяной струей, вытекающая кровь ярко-красная за счет большого количества кислорода.

При венозном кровотечении кровь истекает медленно, вялой струей, темно-красного (вишневого) цвета за счет большого количества углекислого газа в ней. Характер анатомического расположения сосудов чаще всего обусловливает смешенное артериально-венозное кровотечение.

Менее опасно наружное капиллярное кровотечение (травма кожного покрова тела), при котором капельки крови, сливаясь вместе, покрывают всю раневую поверхность; такое кровотечение часто останавливается самопроизвольно.

Наиболее опасны внутриполостные (скрытые) кровотечения, в основе которых лежат повреждения кровеносных сосудов или паренхиматозных органов, богатых капиллярами (печень, почки, легкие и др.). Поставить первоначальный диагноз таких кровотечений трудно. Общими в этих случаях могут быть симптомы нарастающей острой кровопотери и накопление жидкости в той или другой полости.

Общими симптомами острого малокровия являются: появление слабости, нарастающей во времени при продолжающемся кровотечении, снижение АД, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, головокружение, обморок, потеря сознания, а также судороги, которые указывают на опасность для жизни пострадавшего.

В основе этих симптомов лежат в первую очередь нарушения со стороны ЦНС в силу кислородной недостаточности головного мозга.

Внутреннее кровотечение в череп в силу неподатливости черепной коробки быстро ведет к развитию грозного осложнения — отеку и сдавливанию (компрессии) головного мозга, сопровождающихся тяжелыми расстройствами. Первым серьезным симптомом прогрессирующего отека является возобновление или усиление головной боли, появляющейся часто вслед за «светлым промежутком» (временное облегчение). Вскоре присоединяются психомоторное возбуждение, симптомы раздражения мозга (рвота, сужение зрачка на стороне гематомы), сменяющиеся угнетением (вялость, заторможенность, потеря сознания, падение АД, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности).

Диагностическими признаками могут служить возникающие парезы, параличи и другие нарушения функций головного мозга.

Весьма значительными бывают кровотечения в брюшную, грудную и тазовую полости, что сопровождается картиной шока, скоплением большого количества крови в полостях со специфическими расстройствами функций поврежденных органов. Кровотечение в перикард вызывает тампонаду сердца (чувство болезненного напряжения в области сердца с иррадиацией боли в левое плечо, затруднение дыхания и кровообращения, цианоз, сердечная тупость, слабое прослушивание тонов сердца, частый, едва ощутимый пульс, расширение вен шеи, потеря сознания).

Внутриплевральные кровотечения, кроме общих признаков острого малокровия, характеризуются симптомокомплексом гемопневмоторакса (наличие воздуха и крови в плевре, нарушение дыхания, смещение сердца в противоположную сторону), что определяется перкуссией, аускультацией, ренгенологическими и другими исследованиями. Скопление крови в брюшной полости создает картину «острого живота», при этом перкуторно определяется тупой звук в отлогих частях живота, смещающийся при изменении положения тела больного (важный диагностический признак!).

В неясных случаях для диагностики кровотечений в перикард, плевру и полость живота прибегают к пункции соответствующей полости.

Обильным, иногда смертельным кровотечением у женщин могут сопровождаться ранения венозных сплетений влагалища, клитора, маточных труб, яичников и беременной матки.

Проявлением внутренних кровотечений служат кровохарканье (haemoptoe), кровавая рвота (haematemesis), маточное кровотечение (metrorrhagia), выделение крови с мочой (haematuria), скопление крови в плевральной полости (haemathorax).

При ранении легких алая, пенистая кровь выделяется через рот или рану; при ранении желудка рвотные массы напоминают кофейную гущу; ранение верхнего отдела кишечника диагностируется появлением дегтеобразного стула, а нижнего отдела кишечника — свежей крови в виде капель или прожилок в каловых массах.

Внутритканевое кровотечение характеризуется появлением гематомы или диффузным распространением крови в тканях, с последующим образованием синяка.

Тяжесть функциональных расстройств и опасность кровотечения зависят в первую очередь от количества потерянной крови и скорости ее излияния. Следовательно, чем крупнее поврежденный сосуд, тем опаснее кровотечение. По наблюдениям некоторых авторов, размеры смертельной кровопотери колеблются в значительных пределах (В. Р. Брайцев, С. И. Спасокукоцкий пишут о потере 4/5 всей крови, В. Н. Шамов — 2/5, а П. А. Герцен — 1/3). У детей опасной является и меньшая потеря крови, так как они плохо переносят кровопотерю в силу недостаточного развития адаптационных механизмов.

Принято различать 3 вида смертельной кровопотери: острое кровотечение со смертельным исходом в первые же минуты после ранения, острое малокровие и протрагированное кровотечение (менее интенсивная кровопотеря, при которой смерть наступает в сроки позднее 16—24 ч).

По объему потерянной крови различают кровотечения: небольшое (до 500 мл), средней тяжести (до 1000 мл), большое (до 1500 мл) и массивное (свыше 1500 мл).

Особенно неблагоприятно резкое уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), являющейся основной причиной смерти. Точно определить величину кровопотери и ОЦК довольно трудно. Кроме субъективных и клинических признаков, используют различные современные методы.

При небольшой кровопотере уровень гемоглобина составляет 100 г/л, а гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)—0,38 л/л; при большой кровопотере уровень гемоглобина падает до 60 г/л, а показатель гемокрита — до 0,23 л/л. О степени кровопотери можно также судить по уровню центрального венозного давления.

Напомним о несоответствии между величиной кровопотери и состоянием красной крови, АД и другими показателями.

Однако при постановке первоначального диагноза, особенно на догоспитальном этапе, следует обязательно учитывать частоту сердечных сокращений и уровень АД. Так, при небольшой кровопотере (до 15 % от ОЦК) частота пульса составляет около 90 в минуту, а АД 110/70 мм рт. ст.; при средней тяжести (до 20 % от ОЦК) — 100 в минуту и 100/70 мм рт. ст.; в тяжелых случаях (свыше 25 % от ОЦК) — 130 в минуту (нитевидный) и 80/60 мм рт. ст. соответственно.

Дополнительными показателями могут служить изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (цианоз, обескровливание), а также частота дыхания, увеличивающаяся с нарастанием кровопотери. Считается, что средняя кровопотеря при шоке I степени соответствует около 0,5 л, II степени — около 1 л, III степени — около 1,5 л; терминальный шок — 2,5 л крови.

Крайне неблагоприятно на фоне кровотечения протекают травматический шок, острая лучевая болезнь, раневая инфекция и комбинированная травма.

Порочный круг возникает при сочетании ранений и острой лучевой болезни, которая сама сопровождается обильной капиллярной внутренней геморрагией, понижением свертываемости крови и угнетением кроветворных органов.

Грозным, нередко смертельным осложнением ранения сосудов, особенно крупных венозных стволов, расположенных близко к сердцу, является воздушная эмболия, возникающая за счет засасывания в кровь воздуха, пузырьки которого могут закупорить сосуды мозга, сердца, Легких и других органов.

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи применяют различные способы временной (предварительной) остановки кровотечения. Давящую повязку накладывают при повреждении мелких сосудов и незначительном кровотечении. При ранении конечностей можно воспользоваться их максимальным сгибанием в области локтевого, коленного и тазобедренного суставов. Незначительное венозное кровотечение можно остановить, придав конечности возвышенное положение.

Эффективно прижатие пальцами кровеносного сосуда на протяжении к костям скелета выше места ранения.

Так, височную артерию прижимают I пальцем руки к височной кости впереди ушной раковины, нижнечелюстную артерию — I пальцем руки к углу нижней челюсти, общую сонную артерию — II, III, IV и V пальцами руки спереди к шейным позвонкам, подключичную артерию — I пальцем или I, II, III и IV пальцами руки с внутренней стороны сбоку от двуглавой мышцы плеча; бедренную артерию прижимают в паховой области к костям таза сжатым кулаком.

Осуществив пальцевое прижатие сосуда и выиграв время, необходимо принять срочные меры к наложению кровоостанавливающего жгута или закрутки для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

При наложении жгута надо соблюдать определенные правила: его накладывают выше места ранения, ближе к ране, не на голое тело, а на одежду; нельзя жгут затягивать очень сильно (опасность травмы тканей, сосудов, нервов) или слабо (это вызовет лишь усиление кровотечения). Продолжительность наложения жгута не более 2 ч (летом) и 1 ч (зимой), после чего его нужно снять. Детям жгут накладывают на срок в 2 раза меньший, чем взрослым. Если требуется держать жгут больше указанного времени, то его необходимо ослабить на 10—15 мин, осуществляя при этом пальцевое прижатие сосудов, и снова наложить. Правильность наложения жгута контролируют по исчезновению пульса на соответствующей конечности или остановке кровотечения.

Время наложения жгута обязательно отмечают в записке, которую подкладывают на видном месте под жгут или ходы бинта повязки.

При отсутствии табельных (фабричных) жгутов вместо них можно использовать закрутки, изготовленные из подручного материала (бинт, платок, косынка, поясной ремень). В качестве закрутки нельзя применять проволоку, веревку.

Необходимо помнить, что длительно наложенный жгут спасает пострадавшему жизнь, но может привести к потере конечности. Продолжительная компрессия, вызванная жгутом, является сильным шокогенным фактором, ведет к некрозу тканей и способствует развитию тяжелых раневых осложнений.

Раненых с наложенными жгутами и внутренним кровотечением необходимо срочно эвакуировать в лечебные учреждения, в первую очередь оберегая от переохлаждения и перегревания.

В лечебных учреждениях применяют способы окончательной остановки кровотечения, с обязательным снятием жгутов. Перевязка мелких сосудов на протяжении, сшивание крупных сосудов с помощью специальных аппаратов входят в объем первичной хирургической обработки раны и полостных операций при повреждении внутренних органов. В ле­чебной практике используют большой арсенал сосудосуживающих и крово­останавливающих медикаментозных средств: 1 мл 0,1 % раствора адре­налина, 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно. Повторно 5 % ра­створ аминокапроновой кислоты, све­жезамороженную плазму, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция внутри­венно или в таблетках по 0,5 г внутрь 3 раза в день, а также гемостатическую губку, вату, тампоны, фибринные пленки и пр. При крово­течении из матки показаны питуит­рин (по 20—40 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида) или пре­параты спорыньи.

При борьбе с кровопотерей пе­реливают цельную одногруппную ка­чественную кровь, отдельные компо­ненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная массы, плазма, альбумины, протеины) и различные кровезаменители.

Гемодинамические кровезамените­ли: полиглюкин (высокомолекуляр­ный полимер глюкозы), реополиглюкин, желатиноль, вводят внутривен­но; дезинтоксикационные (гемодез, полидез) — внутримышечно; регуля­торы водно-солевого равновесия (лактасол, растворы Дарроу, Рингера) вливают внутривенно.

Переливание и введение в организм указанных препаратов позволяет в первую очередь восстановить объем циркулирующей жидкости, что очень важно для достижения гемодинамического эффекта при обильной крово­потере.

Опыт работы медицинской службы как в мирное, так и в военное время показывает, что борьбу с кро­вопотерей надо начинать непосред­ственно на месте возникновения травмы (заболевания) с использова­нием эффективных простейших и ши­роко доступных способов остановки кровотечения, которые спасают жизнь пострадавшему и обеспечивают успех последующего лечения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить