Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Одной из наиболее острых проблем нашего времени является инфаркт миокарда, который играет значительную роль в летальности населения. Инфаркт миокарда — это ишемический некроз отдельных участков сердечной мышцы в результате резкого несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда.

Содержание:

Клиника заболевания развертывается внезапно. Однако у некоторых больных ему предшествует так называемое прединфарктное состояние (учащение приступов боли, усиление их интенсивности, возрастание потребности в нитроглицерине). Следует подчеркнуть, что инфаркт миокарда часто развивается на фоне клинических проявлений атеросклероза коронарных сосудов, стенокардии, гипертонической болезни.

В связи с тем что симптомы инфаркта миокарда непостоянны, необходимо рассматривать его клинику в виде синдромов, имеющих важное значение для диагностики в условиях скорой медицинской помощи.

Болевой синдром встречается в 70— 97 % случаев. Боли бывают сжимающего, давящего, жгучего характера, локализуются за грудиной или в области сердца, распространяются в левое плечо, левую половину шеи, левую руку. Боли могут достигать значительной интенсивности, длятся часами или даже сутками с небольшими перерывами, плохо купируются сосудорасширяющими препаратами.

Боли сопровождаются чувством страха.

Резорбционно-некротический синдром встречается с наибольшим постоянством и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Диагностическое значение имеет повышенный уровень в сыворотке крови внутриклеточных ферментов (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатин-фосфокиназы), активность которых достигает максимума через 24—48 ч после начала болевого приступа.

Острая сердечная недостаточность возникает в результате поражения миокарда левого желудочка, снижения сократительной способности сердечной мышцы и гиперволемии сосудов легких и проявляется в легких случаях одышкой и цианозом, в тяжелых — сердечной астмой или отеком легких. Особенно остро левожелудочковая недостаточность проявляется при обширном инфаркте миокарда с вовлечением сосочковых мышц. Острая сердечная недостаточность может протекать с признаками нарушений мозгового кровообращения и кардиогенного шока.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда служит проявлением резкого снижения минутного объема сердца и представляет собой своеобразную клиническую картину сердечной недостаточности. Основные клинические признаки кардиогенного шока — бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс, снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., пульсового — ниже 25—30 мм рт. ст., заторможенность больного, снижение диуреза.

Нарушение сердечного ритма выявляется при использовании кардиомонитора в 90—95 % случаев. В остром периоде инфаркта миокарда могут возникнуть все известные нарушения сердечной деятельности: экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушение проводимости. В одних случаях аритмия продолжается несколько секунд, в других — несколько дней; она может перейти и в постоянную форму. Появление аритмии при инфаркте миокарда заметно ухудшает прогноз в отношении жизни больного.

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено циркуляторной гипоксией или изменением тонуса атеросклеротически пораженных сосудов. При диффузной ишемии головного мозга возникают общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, помрачение сознания, обморочное состояние, оглушенность, психомоторное возбуждение). Ишемия отдельных участков головного мозга характеризуется очаговыми симптомами, особенности которых зависят от локализации и формы сосудистых нарушений.

Астматический синдром — наиболее частый после болевого; он протекает по типу сердечной астмы, т.е. отека легких. У больных на фоне болей в области сердца или без них развиваются признаки острой сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Абдоминальный синдром имеет следующие клинические проявления: метеоризм, задержка стула, разлитая боль в эпигастральной области. Если возникает острая эрозия или острая язва желудка, то возникают резкие боли в эпигастральной области, признаки желудочного кровотечения (кровавая рвота, мелена), при прободении острой язвы — перитонит. Предполагают, что они связаны с нарушениями гемостаза.

В клинической картине болезни одни из перечисленных признаков встречаются чаще и выражены более отчетливо, другие, наоборот, встречаются реже; выражены слабо и нередко остаются нераспознанными. В зависимости от выраженности и тяжести доминирующего синдрома выделяют следующие варианты инфаркта миокарда: ангинозный, гастралгический, астматический, коллаптоидный, церебральный, атипичный.

На ЭКГ при инфаркте миокарда возникают различные зоны поражения миокарда: повреждения, ишемии, некрозы, расстройства возбудимости и проводимости сердечной мышцы. Так, зона повреждения проявляется типичной монофазной кривой (нисходящее колено зубца R переходит в высокостоящий сегмент ST и высокий Т), зона ишемии характеризуется изменениями процессов реполяризации (инверсией, сглаженностью или двухфазностью зубца Т), зона некроза проявляется глубоким и уширенным зубцом Q.

При трансмуральном инфаркте миокарда электрокардиографические изменения характеризуются превращением комплекса QRS в QS и появлением монофазной кривой.

Для инфаркта миокарда характерна определенная динамика электрокардиографических изменений: снижение монофазного сегмента ST, которое может начаться уже через несколько часов после возникновения инфаркта и через 3—5 сут достичь изоэлектрической линии; формирование отрицательного зубца Т, продолжающееся в течение первой недели; колебания величины патологического зубца Q, который сохраняется продолжительное время.

Следовательно, к основным электрокардиографическим признакам обширного инфаркта миокарда относятся: 1) патологический зубец Q; 2) снижение вольтажа зубца R; 3) моно-фазная кривая (резкое повышение сегмента ST, сливающегося с высоким зубцом Т); 4) динамика изменений ЭКГ (уменьшение и исчезновение монофазного сегмента ST и формирование отрицательного зубца Т).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда монофазная кривая отсутствует, вольтаж зубца R несколько снижен, сегмент ST слегка приподнят или опущен, зубец Т отрицательный, реже двухфазный.

Неотложную помощь больным инфарктом миокарда нужно оказывать как можно раньше, она должна быть комплексной, направленной на купирование и профилактику боли, создание физического и психического покоя, обеспечение соответствия энергетических запросов организма возможностям сердечно-сосудистой системы, улучшение коронарного кровотока, нормализацию тонуса симпато-адреналовой системы, улучшение сократительной деятельности миокарда и периферического кровообращения, нормализацию свертывающей и фибринолитической систем, предупреждение и купирование нарушений ритма сердца, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного равновесия, предотвращение расширения зоны инфаркта.

Неотложную помощь оказывают:

1. Линейная бригада скорой медицинской помощи осуществляет купирование болевого синдрома, гипертонического криза, отека легких, коллапса, пароксизмальной тахикардии; реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечное введение адреналина и пр.); вызов специализированной бригады.

2. Специализированная кардиологическая бригада регистрирует ЭКГ, купирует болевой синдром, проводит неотложную терапию нарушений ритма сердца, выводит больного из кардиогенного шока, транспортирует его в кардиологическое (инфарктное) отделение.

Больному назначают постельный режим. Запрещаются повороты на бок, разрешаются движения в дистальных отделах конечностей.

Эффективное обезболивание достигается внутримышечным и внутривенным введением 2 мл 50 % раствора анальгина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 — 2 мл 1 % раствора промедола с потенцирующими его 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2 % раствора супрастина, 2 мл 0,005 % раствора фентанила и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 2 мл таламонола (нейролептаналгезия), 10 мл 10 % раствора оксибутирата натрия, проведением лечебного наркоза закисью азота по следующей методике: дача 100 % кислорода в течение 2—5 мин; смеси, состоящей из 80 % закиси азота и 20 % кислорода — 5 мин, смеси из 70 % закиси азота и 30 % кислорода — 10—15 мин; смеси из 60 % закиси азота и 40 % кислорода — 15 — 20 мин — с последующим наркозом со смесью из 50 % кислорода и 50 % закиси азота.

Наряду с антиангинальными препаратами для оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда широко назначают коронаролитические средства — сосудорасширяющие препараты, которые делят на несколько групп.

К 1-й группе относятся нитраты, которые оказывают спазмолитическое действие и до некоторой степени уменьшают работу сердца. Их разделяют на препараты быстрого и пролонгированного действия. Препаратом быстрого действия является нитроглицерин в таблетках по 0,0005 или 1 % раствор по 2—3 капли на кусочек сахара. К препаратам пролонгированного действия относятся эринит (по 0,02 г 3—4 раза в сутки), нитросорбид (по 0,005 г 4—6 раз в сутки), нитранол, сустак. Наиболее эффективны нитроглицерин и сустак.

Средства 2-й группы увеличивают коронарный кровоток без существенного повышения потребности миокарда в кислороде. Сюда относятся выпускаемые в таблетках интенкордин (по 0,075 г 3 раза в день), курантил (по 0,025 г 3—4 раза в день), хлорацизин. Используют и ампулированные препараты: курантил 0,5 % по 2—4 мл, папаверин 2 % раствор по 2 мл, но-шпа 2 % раствор (2—4 мл).

К 3-й группе относятся препараты, обладающие коронарорасширяющим действием и способностью уменьшать потребность миокарда в кислороде: изоптин (верапамил) в таблетках по 0,04 г и в ампулах по 5 мл, лидофлазин.

При сердечной недостаточности, аритмии, шоке показаны 0,05 % раствор строфантина до 0,5 мл, 0,06 % раствор корглюкона, раствор дигоксина.

Для предупреждения аритмии используют препараты солей калия (хлорид калия, панангин), применяют поляризующий раствор (глюкоза, хлорид калия, инсулин). Лечение кардиогенного шока представляет собой нелегкую задачу.

В комплекс неотложной помощи входит оксигенотерапия. Лечение кислородом рекомендуется проводить с помощью носовых катетеров или маски наркозного аппарата.

После оказания неотложной помощи больного госпитализируют в кардиологическое отделение для проведения лечения в полном объеме.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить