Эндометриоз шейки матки. Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз представляет собой особое гормонально-зависимое заболевание, в основе которого лежит разрастание (пролиферация) ткани, очень сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне нормального расположения слизистой оболочки матки.

Под влиянием гормонов яичников в очагах эндометриоза наблюдаются циклические изменения, идентичные или сходные с соответствующими изменениями, которые совершаются в эндометрии в процессе менструального цикла (стадии десквамации, пролиферации, секреции). При наступлении беременности в очагах эндометриоза вне зависимости от его расположения происходят децидуальные превращения.

Эндометриоз является очень частой патологией женских половых органов и занимает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки. За последнее время отмечается увеличение его частоты с 8 до 30 % среди всех гинекологических заболеваний. Эндометриоз отрицательно влияет на здоровье и трудоспособность женщины, что бывает особенно сильно выражено при тяжелых и распространенных формах патологии. Поэтому изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, терапии и профилактики эндометриоза в современных условиях приобретает особое значение.

К среднему медицинскому персоналу, особенно работающему самостоятельно, нередко обращаются женщины, страдающие эндометриозом, и от того, насколько рано поставлен этот диагноз на уровне доврачебной помощи, будет зависеть дальнейшая судьба больной.

Происхождение

В настоящее время существует несколько теорий этиологии и патогенеза эндометриоза, каждая из которых пытается объяснить происхождение этого заболевания с различных позиций.

Одной из самых ранних была эмбриональная теория эндометриоза. Она и до настоящего времени заслуживает пристального внимания прежде всего в связи с учащением случаев данного заболевания в молодом возрасте. Сущность эмбриональной теории заключается в положении, что эндометриоз возникает из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе раннего внутриутробного развития формируются половые органы женщины, в частности эндометрий. К таким тканям относятся остатки вольфовых тел и мюллеровых ходов. В пользу эмбриональной теории говорят случаи возникновения эндометриоза в очень раннем возрасте (11-12 лет), а также сочетание его с различными аномалиями половых органов. Эмбриональная теория эндометриоза позволила существенно улучшить диагностику данного заболевания в раннем возрасте.

Имплантационная теория пытается объяснить происхождение этого заболевания перемещением участков эндометрия в различные отделы половых органов, а также в отдаленные от половой системы органы и ткани. Так возникают генитальный (эндометриоз внутренний, яичников, ретроцервикальный и пр.) и экстрагенитальный (область пупка, легкие и другие органы) эндометриоз.

Прорастанию эндометрия в толщу мускулатуры матки способствуют гормональные нарушения и различные хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания матки, ручные ее обследования после родов, роды, операция кесарева сечения, энуклеация миоматозных узлов и пр.). Травмы эндометрия различного происхождения могут обусловить попадание частей эндометрия в ток крови, лимфы с распространением их в другие органы и ткани. При неправильных положениях матки (гиперантефлексия, ретрофлексия) менструальная кровь, содержащая участки отторгшегося эндометрия, может по маточным трубам попадать в брюшину малого таза и придатки матки, вызывая соответствующие поражения. Имплантационная теория получила подтверждение и в опытах на животных.

Метапластическая теория эндометриоза основной упор делает на возможности превращения (метаплазии) эмбриональной брюшины в ткань, схожую с эндометрием. Подобное превращение, согласно авторам этой теории, происходит в результате гормональных нарушений, хронического воспалительного процесса или механической травмы. В настоящее время эта теория почти полностью утратила свое первоначальное значение.

Патогенез эндометриоза до настоящего времени вызывает оживленную дискуссию в специальной литературе. Несмотря на многочисленные точки зрения, все авторы в основном признают несомненную роль гормональных нарушений яичников в возникновении и существовании эндометриоза. Доказано, что его развитие, как правило, наблюдается при абсолютной или относительной гиперэстрогении, а также в условиях недостаточности функции желтого тела. Эти изменения зависят от соответствующих сдвигов в системе гипоталамус — гипофиз. Так, при раздельном определении в крови уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ) было установлено, что уровень первого значительно преобладает над уровнем последнего. Особенно выраженные гормональные изменения были обнаружены при ретроцервикальном эндометриозе.

Эндометриоз и беременность

У большинства больных, страдающих эндометриозом, имеет место двухфазный овуляторный менструальный цикл. У таких больных возможно наступление беременности и родов. В других случаях имеет место овуляторный менструальный цикл, но с недостаточной продукцией гормона желтого тела (прогестерона). Наконец, при эндометриозе может возникать и ановуляция, но это наблюдается сравнительно реже. Таким образом, для эндометриоза характерно большое разнообразие менструальных циклов, что, естественно, значительно затрудняет эндокринологическую диагностику данной патологии.

Определенное значение в патогенезе эндометриоза, по-видимому, принадлежит иммунологическим факторам. Как было подчеркнуто выше, в происхождении заболевания большую роль играют нарушенные взаимоотношения между продукцией эстрогенов и прогестерона. С другой стороны, между гормональными изменениями и особенностями иммунной системы существует тесная связь, в частности между продукцией гонадотропных и яичниковых гормонов и основными этапами иммуногенеза.

Исследованиями, специально посвященными этим вопросам (Н. В. Старцева, 1982; Л. Я. Супрун, 1983), установлено, что эндометриоз нередко развивается на фоне Т-клеточного иммунодефицита, сопровождаясь активацией аутоиммунитета. Это выражается появлением специфических аутоантител к эндометриоидной ткани и свидетельствует об изменении антигенной структуры тканей в очагах эндометриоза.

Наряду с гормональными изменениями в патогенезе эндометриоза большую роль играют другие факторы. К ним в первую очередь следует отнести воспаление. Установлено, что гиперемия, присущая любой воспалительной реакции в острой и подострой стадии, способствует приживлению частиц эндометрия на новом месте или внедрению их в толщу мускулатуры матки (при внутреннем эндометриозе). С другой стороны, доказано, что при существовании стойкого воспалительного очага в малом тазу часто наблюдается нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Это является важным дополнительным фактором в возникновении и развитии эндометриоза.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит хирургической травме, особенно при операциях на половых органах, связанных с вскрытием полости матки. Следует также подчеркнуть значение диатермохирургических вмешательств на шейке матки по поводу псевдоэрозии. Показано, что более чем у 30 % больных после диатермокоагуляции псевдоэрозии шейки матки возникает ее эндометриоз.

Классификация эндометриоза

Принято различать эндометриоз генитальный и экстрагенитальный. На долю генитального приходится до 92— 94 % случаев заболеваний, на долю экстрагенитального — 6—8 %. По данным А. Н. Стрижакова (1977), среди генитального наиболее часто встречается эндометриоз тела матки (39 %) и яичников (33,3 %); более редки эндометриоз ретроцервикальный (18,2 %) и шейки матки (9,5 %).

Патоморфологические особенности эндометриоза. Макроскопически эндометриоз обычно имеет форму узловатых образований или инфильтратов без четких границ. Реже наблюдаются кистозные образования, содержащие темную геморрагическую жидкость (излившуюся кровь). Размеры узлов колеблются от просяного зерна до образований, достигающих в диаметре нескольких сантиметров. На разрезе в узлах заметны щели, наполненные темной геморрагической жидкостью. Микроскопическое строение эндометриоза характеризуется сочетанием железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы, соотношение которых бывает различным. Преимущественное развитие стромы может наблюдаться при наличии скудных железистых структур и наоборот.

Одна из типичных черт микроскопического строения эндометриоза — отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы. Однако в результате периодически возникающих кровоизлияний и последующей воспалительной реакции вокруг очагов эндометриоза может возникать фиброзная ткань, очень напоминающая соединительнотканную капсулу, но не являющаяся таковой.

Типичная особенность эндометриоза — его способность к инфильтрации окружающих тканей, что объясняется высокой ферментативной активностью ткани эндометриоза. Практически он может прорастать любую ткань. Отсутствие вокруг очагов эндометриоза соединительнотканной капсулы и способность его к инфильтрации тканей очень сближают это заболевание с опухолевым процессом. Однако большинство авторов с полным основанием относят эндометриоз не к опухолевому заболеванию, а к гормонально-зависимой патологии эндометрия. В то же время следует иметь в виду возможность злокачественного превращения эндометриоза. Такие случаи описывались неоднократно.

Общая симптоматология эндометриоза

Вне зависимости от локализации эндометриоз имеет некоторые общие характерные черты. Здесь в первую очередь следует отметить цикличность заболевания и его связь с фазами менструального цикла. Ведущие клинические симптомы генитального эндометриоза — нарушения функции половых органов, чаще всего выражающиеся болезненными и обильными менструациями (меноррагии). У многих больных отмечаются бесплодие, боли при половых сношениях, невынашивание беременности. У некоторых женщин длительное существование альгодисменореи приводит к возникновению стойких невротических реакций, которые нередко доминируют в клинической картине заболевания.

Признаки заболевания

Наряду с этими общими симптомами необходимо учитывать и клинические признаки, типичные для отдельных форм заболевания.

При внутреннем эндометриозе (аденомиозе) ведущими признаками заболевания являются альгоменорея и меноррагия. У больных с врожденными формами эндометриоза болезненные месячные появляются практически с началом менструальной функции или в течение ближайших нескольких лет после становления менструального цикла. Болевой синдром сильнее выражен при узловой форме заболевания, нежели при диффузной. Боли достигают наивысшей выраженности при локализации патологического процесса в области перешейка матки.

Усиление и удлинение менструального кровотечения — второй весьма характерный признак внутреннего эндометриоза. Его происхождение связано с истечением крови из вновь образованных эндометриоидных очагов в толще мускулатуры матки. Часть таких очагов сообщается с полостью матки, другая часть — наиболее глубоко расположенная в миометрии — такого свободного оттока менструальной крови не имеет. Скопление крови в таких замкнутых эндометриоидных образованиях приводит к отчетливому увеличению размеров матки во время менструации — весьма характерный симптом внутреннего эндометриоза. Обычно в таких случаях матка вне менструации бывает увеличенной как при 5—6 нед беременности, а во время месячных — как при 8—9 нед. Матка имеет округлую форму и при пальпации безболезненна. Сочетание внутреннего эндометриоза с миомой матки (у 70 % больных) приводит к деформациям контуров матки с возникновением ее асимметрии. У таких больных матка может достигать значительно больших размеров.

Весьма типичный признак внутреннего эндометриоза — циклическое повышение СОЭ, а также уровня лейкоцитов во время менструаций и вскоре после их окончания. Это связано с тем, что кровь из замкнутых кровяных кист в толще мускулатуры матки начинает всасываться, что находит свое отражение в этих показателях гемограммы. У некоторых больных во время месячных наблюдается небольшой субфебрилитет. Большую роль в диагностике внутреннего эндометриоза играют гистеросальпингография и гистероскопия. Рентгенологическая картина при внутреннем эндометриозе матки характеризуется следующими особенностями: наличием «законтурных» теней различной длины и формы, что обусловлено проникновением контрастного вещества в эндометриоидные железы в толще миометрия.

Диффузная форма внутреннего эндометриоза при выполнении гистероскопии характеризуется возникновением в области дна и боковых отделов матки отверстий темно-красного цвета (свищевые эндометриоидные ходы) округлой или овалвной формы размерами от 0,3 до 0,5 см. Из отдельных отверстий может выделяться кровь.

Дифференциальную диагностику внутреннего эндометриоза в основном приходится проводить с миомой матки небольших размеров. Здесь в первую очередь следует обращать внимание на отсутствие болезненных менструаций и неровную, бугристую поверхность матки, присущую миоме. Большую помощь в диагностике оказывают также данные гистеросальпингографии и гистероскопии (см. выше).

Эндометриоз шейки матки чаще всего является следствием диатермокоагуляции псевдоэрозии. Из всех локализаций эта форма заболевания протекает наиболее благоприятно. Симптом альгоменореи отсутствует. Обычно больные жалуются на появление до и после окончания месячных темно-кровянистых выделений из половых путей, которые обусловлены истечением крови из очагов эндометриоза на влагалищной части шейки матки. Дифференциальную диагностику приходится проводить с эритроплакией, при этом большое значение имеют данные кольпоскопии.

Эндометриоз яичников занимает второе по частоте место после внутреннего эндометриоза. Наиболее часто заболевание развивается при попадании элементов эндометрия вместе с менструальной кровью по маточным трубам на поверхность яичников. Пролиферация эндометрия вызывает образование эндометриоидных кист яичников, имеющих темно-кровянистое содержимое и плотную капсулу. До определенного времени эндометриоз яичников протекает бессимптомно, пока не произойдут микроперфорация кист и вовлечение в патологический процесс тазовой брюшины. Больные начинают жаловаться на боли внизу живота и поясничной области, усиливающиеся во время месячных. У большинства больных эндометриозом яичников имеется альгоменорея. При влагалищном исследовании обнаруживаются одно или двустороннее увеличение придатков матки, что является основанием для диагностики хронического воспалительного процесса. Однако методы противовоспалительного лечения обычно оказываются безрезультатными.

Постепенно кисты увеличиваются, становятся менее подвижными, капсула их уплотняется и становится хрупкой, что нередко обусловливает перфорацию. Перфорация кист характеризуется внезапным появлением сильных болей внизу живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, тошнотой и рвотой. В таких случаях больных с диагнозом острого живота доставляют в хирургический или гинекологический стационар, где обычно ставят диагноз нарушенной внематочной беременности или апоплексии яичника.

Неправильный диагноз

Необходимо отметить, что, помимо этих заболеваний, нередко ошибочно диагностируют также перфоративный аппендицит, перфорацию язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и пр. Правильный диагноз обычно ставят лишь во время операции.

Если эндометриоз яичников протекает более благоприятно и не сопровождается микро- или макроперфорациями, то для уточнения диагноза патологического процесса придатков матки применяют лапароскопию и газовую рентгенопельвиографию. В таких случаях эндометриоз яичников в первую очередь необходимо дифференцировать с их раком. Необходимо учитывать, что при раке яичников на нижнем полюсе опухолевого образования, глубоко расположенного в малом тазу, можно всегда пальпировать характерные шиповидные выросты, являющиеся следствием инфильтрации раковыми клетками позадишеечной клетчатки. Окончательный диагноз ставят обычно на операционном столе.

Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз занимает третье по частоте место после поражения матки и яичников. Данная локализация заболевания обусловлена перфорацией эндометриоидных кист яичников, ретроградным забрасыванием менструальной крови, разрастанием эндометриоза из области перешейка матки. Нельзя исключить и эмбриональное происхождение данной формы заболевания.

Больные ретроцервикальным эндометриозом обычно жалуются на боли в глубине малого таза, внизу живота и области крестца. Боли циклически усиливаются во время менструации, иррадиируют в прямую кишку и во влагалище. У многих больных позадишеечный эндометриоз сочетается с внутренним. В таких случаях симптому альгоменореи сопутствует меноррагия. При распространении патологического процесса на задний свод влагалища отмечается образование характерных синих «глазков», легко кровоточащих при прикосновении. В этих случаях всегда необходимо исключить возможность метастазов хорионэпителиомы во влагалище.

При влагалищном или ректальном исследовании позадишеечный эндометриоз пальпируется в виде специфических узелков различных размеров плотной консистенции и резко болезненных при прикосновении. Вокруг них имеется болезненная инфильтрация тканей. Узелки увеличиваются в размерах незадолго до месячных и уменьшаются после их окончания. При прорастании эндометриоза в прямую кишку нередко возникает подозрение на ее рак. Большое диагностическое значение в этих случаях имеет ректороманоскопия. Наряду с раком прямой кишки позадишеечный эндометриоз приходится дифференцировать с раком яичников III—IV стадии, когда раковые инфильтраты распространяются на ректовагинальную клетчатку.

Особого внимания заслуживают так называемые малые формы эндометриоза, диагностика которых стала возможной только при широком внедрении в гинекологическую практику эндоскопических методов исследования, в основном лапароскопии. Самая частая локализация этих форм патологии — крестцово-маточные связки (60 % больных), а также яичники. Для пациенток с малыми формами эндометриоза характерен овуляторный менструальный цикл с сохраненным ритмом продукции гонадотропных и половых гормонов, однако у 1/3 больных имеется недостаточность функции желтого тела.

Несмотря на очень небольшие размеры эндометриоидных очагов, недоступных для обнаружения при влагалищном исследовании, их развитие сопровождается выраженными жалобами больных на альгоменорею, меноррагию и признаки гиперандрогении (гирсутизм).

Из экстрагенитальных локализаций эндометриоза необходимо в первую очередь отметить эндометриоз пупка, послеоперационных рубцов, легких, кишечника и некоторых других внутренних органов. Проявления заболевания определяются топографией патологического процесса, однако наиболее характерно усиление признаков заболевания в связи с менструальным кровотечением.

Лечение

Лечение больных эндометриозом — очень сложная задача. До широкого внедрения в клиническую практику синтетических прогестинов основным методом лечения генитального эндометриоза был оперативный. При этом нередко прибегали к удалению пораженных или даже интактных яичников, чтобы вызвать стабилизацию, патологического процесса. Такие операции, особенно у молодых женщин, сопровождались выраженным ранним климаксом, что нередко делало таких больных глубокими инвалидами. Только успешное использование синтетических прогестинов открыло новый период и создало новые возможности в терапии эндометриоза.

Вне зависимости от того, какие гормональные препараты используют при лечении данной патологии, их действие основано на подавлении продукции гипофизом гонадотропных гормонов, вследствие чего в яичниках возникает стойкая ановуляция, а в эндометрии и эндометриоидных очагах развиваются процессы обратного развития (атрофии). В результате у больных значительно уменьшаются, а при длительном лечении полностью исчезают основные клинические признаки заболевания. При влагалищном исследовании обычно отмечаются уменьшение размеров матки (при внутреннем эндометриозе), инфильтратов в ретроцервикальной клетчатке (при позадишеечном эндометриозе) и т. д. Такие позитивные сдвиги, как правило, отмечаются в момент лечения и вскоре после его окончания. Поэтому у женщин детородного возраста с нормальным овуляторным менструальным циклом при наличии распространенного эндометриоза часто приходится прибегать к повторному назначению гормональных препаратов.

Среди современных гормональных средств наибольшее распространение получили комбинированные эстроген-гестагенные препараты и так называемые чистые гестагены. Эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, нон-овлон, ановлар и пр.) назначают по «противозачаточной» схеме с 5-го по 25-й день цикла по 1 таблетке в день в течение 8—12 мес. В отдельных случаях упорного течения заболевания, особенно при ретроцервикальном эндометриозе, длительность лечения может достигать 18—24 мес. При этом в очагах эндометриоза возникают явления дистрофии и слущивания железистого эпителия, разрастание соединительной ткани в участках старых кровоизлияний, что свидетельствует о необратимых изменениях в патологическом очаге.

Чистые гестагены (норколут, окси-прогестерон-капронат и пр.) обычно назначают в непрерывном режиме для искусственного вызывания аменореи у женщин периода пременопаузы. Норколут вводят по 5—10 мг в день внутрь в течение нескольких месяцев. Оксипрогестерон-капронат (12,5 % масляный раствор) инъецируют внутримышечно по 1 мл 2 раза в неделю также в течение нескольких месяцев. При более легких формах генитального эндометриоза чистые гестагены у женщин репродуктивного возраста с сохраненным овуляторным менструальным циклом можно вводить во 2-ю фазу цикла с 18-го дня 28-дневного цикла. Некоторые авторы рекомендуют сочетать чистые гестагены с андрогенами. В связи с вирилизирующими свойствами андрогенов эти препараты для лечения эндометриоза в чистом виде применяют в настоящее время редко.

Большой интерес представляет вопрос, связанный с использованием при лечении эндометриоза нового препарата даназола. По своему химическому составу он является производным норэтистерона. Даназол подавляет продукцию рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ гипоталамуса, образование гонадотропных гормонов (преимущественно ФСГ). В яичниках под влиянием даназола угнетается овуляция, снижается образование эстрогенов. А это в свою очередь положительно сказывается на эндометриозе. При лечении даназолом наблюдается повышение в плазме крови концентрации андрогенов, в результате чего возможно возникновение таких побочных реакций, как угри, изменение голоса, некоторое увеличение размеров клитора и другие явления вирилизации. Даназол назначают с первого дня менструального цикла по 1 таблетке (100 мг) 2—3 раза в день в течение нескольких месяцев (до 6—8). Обычно через несколько месяцев у больных возникает аменорея. Противопоказаниями для назначения даназола служат беременность, эпилепсия, мигрень, выраженные нарушения функции печени, тиреотоксикоз, гипертония. Даназол усиливает действие антикоагулянтов, поэтому вместе с этими препаратами его не назначают.

Оперативное лечение генитального эндометриоза показано при поражении яичников, так как у таких больных никогда нельзя полностью исключить возможность развития их рака.

Операция

Отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой непрерывно в течение года, также является показанием для хирургического лечения. Кроме того, к операции прибегают при эндометриозе пупка и послеоперационного рубца. В послеоперационном периоде широко используют гормональные препараты.

Большое внимание необходимо уделять профилактике эндометриоза и предупреждению рецидивов заболевания. Для предотвращения возможного попадания частичек эндометрия во время менструации в маточные трубы и брюшную полость, что особенно опасно в юношеском возрасте, необходимо соблюдать щадящий режим в отношении занятий физкультурой у девушек в этот период. Особенно тщательно необходимо наблюдать за девочками и девушками, у которых имеется подозрение на врожденный эндометриоз (при аномалиях половых органов, органов мочевыделительной системы и пр.).

Чем опасен эндометриоз?

Большая роль отводится борьбе с абортами как наиболее частой причине возникновения внутреннего эндометриоза. Принимая во внимание то обстоятельство, что эндометриоз шейки матки чаще всего возникает после диатермокоагуляции, производимой в начале менструального цикла, некоторые авторы с полным основанием рекомендуют прибегать к этому вмешательству за 3—4 дня до месячных, чтобы менструальная кровь с частичками отторгнувшегося эндометрия соприкасалась бы с еще не отторгнувшимся струпом. Перспективной является также замена диатермокоагуляции другими методами лечения псевдоэрозий (лечение лучами лазера). Большое значение в профилактике эндометриоза имеет тщательность выполнения операций на матке, что связано с возможностью занесения частей эндометрия в брюшную полость, операционную рану. Следует всегда очень тщательно взвешивать показания к производству диагностических выскабливаний матки при дисфункциональных маточных кровотечениях. Особенно это касается повторных выскабливаний, к которым нередко приходится прибегать в связи с несвоевременным назначением гормональных препаратов после первого диагностического выскабливания матки.

Строгое осуществление этих мероприятий позволяет в значительной мере предупредить возможность возникновения такой опасной патологии, какой является генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.

А. P. Kiryushchenkov ENDOMETRIOSIS

The importance of the problem of endometriosis is stressed; the author points out the fact that the disease incidence rate among other gynecologic diseases has grown from 8 to 30 % of late. The etiology, pathogenesis, clinical picture, treatment principles, and methods for prevention of endometriosis are described.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить