Тупая травма живота (закрытая)

  1. Классификация
  2. Диагностика травм живота
  3. Обследование пострадавших
  4. Напряжение брюшной стенки
  5. Неучастие брюшной стенки в акте дыхания
  6. Симптом Щеткина — Блюмберга
  7. Пальцевое исследование прямой кишки
  8. Лабораторное исследование крови
  9. Рентгеноскопия и рентгенография живота
  10. Общие принципы лечения

Закрытой травмой живота называют повреждение органов брюшной полости без нарушения целости кожных покровов брюшной стенки. По данным ряда авторов, тяжелая закрытая травма живота в 15,6—57,6 % случаев заканчивается летальным исходом или часто приводит к стойкой потере трудоспособности.

Механизм закрытых повреждений живота бывает различным: прямой удар в живот, сдавление живота или противоудар. Прямой удар в живот может быть нанесен предметом, отскочившим во время работы; движущимся транспортом, во время драки, при падении. Сдавление живота возможно при попадании пострадавшего между бортом машины и стеной, при обвалах и других ситуациях. Действие противоудара возникает при падении человека с высоты на ноги или ягодицы; при этом в силу инерции внутренние органы продолжают двигаться вниз, а при внезапной остановке тела связочный аппарат брюшной полости натягивается, в результате чего возможны разрыв или отрыв внутренних органов.


Вид и степень повреждения зависят от механизма травмы и силы травмирующего агента. Так, прямой удар в живот воздействует на ограниченной площади и вызывает разрыв органа, находящегося в проекции приложения силы. Сильное сдавление значительной поверхности живота может привести к обширному повреждению одного или нескольких органов.

Классификация

При закрытой травме живота различают ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Повреждения брюшной стенки представляют собой разрыв мышц, кровоизлияния в подкожную, предбрюшинную или забрюшинную клетчатку. Закрытые повреждения органов брюшной полости — это повреждения полых, паренхиматозных органов и их сочетания. Повреждения полых органов в свою очередь подразделяют на ушибы, раздавливания, полные и частичные разрывы. К последним относятся повреждения серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целостности слизистой оболочки.

Среди повреждений паренхиматозных органов различают повреждения без нарушения целостности капсулы (подкапсульная гематома) и с ее нарушением (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Повреждения органов забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны таковым органов брюшной полости. Кроме того, при переломах костей таза и позвоночника возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

Различают также изолированные, множественные и сочетанные повреждения. Изолированным называют повреждение какого-либо одного органа брюшной полости (полого или паренхиматозного), множественным — одновременное повреждение 2 и более органов в одной полости, сочетанным — повреждение органов в разных полостях или совместное повреждение органов и костей скелета.

Диагностика

Диагностика закрытой травмы живота вызывает значительные трудности, так как самочувствие пострадавшего не всегда соответствует действительной тяжести повреждений. Так, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки состояние больного в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб передней брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Диагностика осложняется также и тем, что многие пострадавшие (от 35 до 80,5 %) находятся в состоянии шока, в тяжелом бессознательном, а иногда и в терминальном состоянии. До 70 % больных с закрытой травмой живота имеют тяжелые сочетанные и множественные повреждения груди, таза, позвоночника, конечностей, тяжелые черепно-мозговые повреждения и пр. Клиническую картину катастрофы в брюшной полости значительно искажает алкогольное опьянение, в котором нередко находятся пострадавшие. Все эти обстоятельства либо маскируют симптоматологию острого живота, либо провоцируют ее. Поэтому во избежание диагностических ошибок при обследовании больных с закрытой травмой живота необходимо, кроме тщательного выяснения жалоб, механизма травмы, выявления характерных клинических симптомов, максимально использовать все методы объективного обследования (рентгеноскопию и рентгенографию, радиоизотопное исследование, ультразвуковую диагностику, лапароцентез и лапароскопию).

Симптомов, которые с абсолютной достоверностью указывают на повреждение живота, нет. Диагноз устанавливается на основании совокупной оценки общих и местных признаков.

Пострадавшие, как правило, предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, на сухость во рту, тошноту, рвоту, задержку газов и стула, затруднение при мочеиспускании и др. Боли, как правило, носят постоянный характер, имеют определенную локализацию и постепенно усиливаются. Интенсивность и характер болей бывают различными в зависимости от повреждения того или иного органа. Обычно сильные разлитые боли возникают при повреждении полых органов. При травме паренхиматозных органов в первые часы после травмы наблюдается локализованная боль.

Обследование пострадавшего с закрытой травмой живота необходимо начинать с опроса и осмотра. Следует выяснить у больного или у лиц, его доставивших, обстоятельства травмы, силу и направление удара. При осмотре области живота иногда удается выявить местные признаки (ссадины, подкожные гематомы, переломы ребер и т. д.), помогающие топической диагностике внутрибрюшных повреждений.

Особое внимание необходимо уделить обследованию костей таза, при переломах которых нередко возникают повреждения органов брюшной полости и малого таза. Наличие дизурических расстройств, невозможность произвольного мочеиспускания, а также примесь крови в моче указывают на травму почек, мочевого пузыря или мочевыделительных путей.

При осмотре пострадавшего прежде всего следует обратить внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения (геморрагический синдром): бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт. ст) АД. Необходимо отметить, что однократного исследования пульса бывает недостаточно. Четкие объективные данные можно получить только при повторном его исследовании, которое может указать, например, на постоянное его учащение. Постоянная тахикардия предполагает наличие шока, а после выведения больного из этого состояния — явления развивающегося перитонита или продолжающегося кровотечения в брюшную полость.

К ранним симптомам повреждения органов живота относятся напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, а также симптом Щеткина — Блюмберга.

Напряжение брюшной стенки — наиболее достоверный признак повреждения органов живота, который выявляется в среднем в 60—77% случаев. Этот симптом может отмечаться и при травме грудной клетки, забрюшинной гематоме, переломах костей таза и позвоночника, поэтому его нужно оценивать лишь в комплексе с другими симптомами.

Неучастие брюшной стенки в акте дыхания — вполне достоверный признак закрытой травмы живота, встречающийся в 65—68 % случаев. В основе выключения мышц брюшной стенки из акта дыхания лежит рефлекторная защитная реакция мышц диафрагмы. Следует, однако, помнить, что этот симптом может встречаться и у больных с переломами нижних ребер при отсутствии повреждений органов живота.

Симптом Щеткина — Блюмберга — самый объективный признак закрытых повреждений органов живота. Он встречается при повреждениях как полых, так и паренхиматозных органов в 69—72 % случаев.

Важное значение при обследовании живота имеет перкуссия. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (крови, экссудата, транссудата, кишечного содержимого, мочи и т. д.). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяется притупление перкуторного звука, граница притупления, возникающего при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

Большое значение в диагностике закрытой травмы живота имеет симптом перкуторной болезненности передней брюшной стенки. Он является ранним признаком раздражения брюшины и постоянно встречается при кровотечениях в свободную брюшную полость из разорванного паренхиматозного органа или сосудов поврежденной брыжейки. Резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки возникает также при попадании в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи и мочи. При разрыве полого органа в брюшную полость может выделяться свободный газ, который, скапливаясь, под правым куполом диафрагмы, вызывает уменьшение или исчезновение зоны притупления над областью печени.

При аускультации в случае повреждения органов брюшной полости перистальтика резко ослаблена или вообще отсутствует, однако вздутие живота в ранний период не определяется. Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновременном вздутии живота может иметь место при забрюшинной гематоме или в терминальной стадии перитонита.

При сочетанных повреждениях ценность клинических симптомов, указывающих на повреждение живота, резко снижается. Так, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга могут отсутствовать при тяжелой черепно-мозговой травме, шоке III—VI степени, агональном состоянии и алкогольном опьянении. В то же время эти симптомы бывают положительными при забрюшинной гематоме, ушибах и гематоме передней брюшной стенки, при травме грудной клетки и при переломах костей таза. Значительно меняется диагностическая ценность и других клинических симптомов (неучастие брюшной стенки в акте дыхания, перкуторная болезненность брюшной стенки, притупление в отлогих местах живота и т. д.). В неясных случаях необходимо применять дополнительные методы экспресс-диагностики.

Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить у всех больных с подозрением на повреждение органов брюшной полости. Наличие крови в ампуле прямой кишки или на пальце исследующего является несомненным признаком ее повреждения.

Лабораторное исследование крови при закрытой травме живота имеет дополнительное значение и не оказывает решающего влияния на постановку диагноза.

Рентгеноскопия и рентгенография живота в ряде случаев позволяют обнаружить наличие газа в брюшной полости, что указывает на разрыв полого органа. Наиболее ценно рентгенологическое исследование при закрытых повреждениях мочевого пузыря. Цистография дает возможность не только констатировать разрыв мочевого пузыря, но и установить его локализацию.

Два современных метода — сканирование и ангиография — могут быть использованы для диагностики закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. Сканирование применяют для диагностики повреждений печени и селезенки, при подозрении на образование центральной и подкапсулярной гематомы. Метод безопасен для больного, прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего независимо от тяжести повреждений. Ангиография является информативной при внутрипеченочной и подкапсулярной гематоме, при подозрении на разрыв печени с повреждением капсулы и паренхимы. Однако этот метод достаточно сложен, обременителен для больного, требует специальной подготовки медицинского персонала и рентгеновской аппаратуры.

Из новых бескровных инструментальных способов выявления внутрибрюшного кровотечения в настоящее время применяют ультразвуковой метод. В его основе лежит разобщение париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. В норме эти листки только соприкасаются между собой, а при скоплении в брюшной полости крови или другой жидкости они расходятся. Использование ультразвука наряду с клиническими, рентгенологическими, лабораторными и инструментальными методами расширяет возможности распознавания внутрибрюшного кровотечения.

Особое место среди инструментальных методов обследования при закрытой травме живота занимает лапароцентез (пункция брюшной полости), диагностическая достоверность которой составляет 90 %. Показанием к лапароцентезу является подозрение на повреждение органов брюшной полости. Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, мочи или мутного экссудата свидетельствует о повреждении внутренних органов. Розовое окрашивание промывной жидкости, полученной из боковых и нижних отделов живота, бывает обусловлено наличием забрюшинной гематомы (пропотевание крови через задний листок брюшины). В сомнительных случаях и при «сухой» пункции показана лапароскопия. Лапароскопия — это лечебнодиагностический метод прямого оптического обследования органов брюшной полости, главные задачи которого заключаются в визуальном распознавании повреждения того или иного органа и установлении показаний к экстренному оперативному, вмешательству. Диагностическая достоверность лапароскопии при закрытой травме живота достигает 99 %. Особенно велика ее диагностическая роль у тяжелых неконтактных больных с сочетанными повреждениями, когда состояние пострадавшего на основании клинических данных оценить невозможно (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация и т. д.).

Общие принципы лечения

Пострадавшие с подозрением на закрытую травму живота подлежат срочной госпитализации в хирургическое или травматологическое отделение. Лечение слагается из 2 основных этапов: неотложной доврачебной или первой врачебной помощи на месте происшествия, при транспортировке больных; специализированной помощи, оказываемой в реанимационном, хирургическом или травматологическом отделении больницы (противошоковая терапия, экспресс-диагностика с целью выявления характера повреждения, операция и послеоперационный период).

Оказание помощи при подозрении на закрытую травму живота на догоспитальном этапе имеет ряд особенностей. Необходимо обеспечить пострадавшему покой (избегать лишнего перекладывания и травмирования); для уменьшения болей на живот (в проекции поврежденного органа) целесообразно положить пузырь со льдом или холодной водой. Категорически запрещается давать больному пить. Транспортировать пострадавшего следует на носилках в положении лежа на спине с подушкой под головой и с подложенным под колени одеялом для расслабления мышц брюшной стенки. При выраженном болевом синдроме необходима спазмолитическая терапия (параверин, платифиллин, атропин и т. д.). Лишь при длительной транспортировке и сильных болях допустимо введение наркотических анальгетиков с обязательным указанием в сопроводительном листе названия препарата, дозы, времени (час, минуты) и способа введения.

При подозрении на внутрибрюшное кровотечение и прогрессирующей анемизации пострадавшему необходимо внутривенно ввести 10 % раствор хлорида кальция, а внутримышечно — 1 % раствор викасола. Если налицо признаки травматического шока, внутривенно переливают противошоковую жидкость, полиглюкин, раствор глюкозы и новокаина. В случае сердечно-сосудистой недостаточности дополнительно вводят кофеин и коргликон.

В целом главными элементами помощи пострадавшему с закрытой травмой живота на догоспитальном этапе являются противошоковая терапия и быстрейшая доставка в хирургический стационар. Дальнейшая тактика лечения на госпитальном этапе будет зависеть от выявляемого при обследовании (при необходимости — и с использованием дополнительных методов) характера повреждения с учетом механизма травмы и клинической картины.

Ранняя диагностика и правильная догоспитальная помощь больным с закрытой травмой живота позволят улучшить результаты лечения, значительно снизить процент осложнений и летальных исходов при этом тяжелейшем виде повреждения.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить