Синдром Клаинфельтера

Среди многочисленных причин бесплодия у мужчин хромосомные заболевания, в частности синдром Клайнфельтера, занимают важное место. Это заболевание характеризуется недостаточностью функции половых желез и относится к первичному гипогонадизму.

Указанный синдром описан впервые в 1942 г. Клайнфельтером, Олбрайтом и Райфенштейном у мужчин, которые имели маленькие атрофичные тестикулы, высокий рост с евнухоидными пропорциями тела, гинекомастию и большое количество гонадотропных гормонов в моче. В 1959 г. стало известно, что кариотип таких больных имеет дополнительную Х-хромосому, поэтому число хромосом у них 47, XXY (вместо нормального для мужчины кариотипа 46, XY).

Этиология хромосомных заболеваний (в том числе синдрома Клайнфельтера) не установлена. Появление дополнительной Х-хромосомы в кариотипе больных обусловлено нерасхождением половых хромосом у родителей или неправильным делением зиготы (оплодотворенной половой клетки). Причиной возникновения хромосомных аномалий, как считает Е. Ф. Давиденкова, могут быть инфекции (особенно вирусные), немолодой возраст матери, неполноценность иммунной системы родителей и другие факторы.

Патогенез

Нарушение генетического баланса в связи с аномальным набором хромосом является причиной снижения функции мужских половых желез. У этих лиц в период полового созревания развивается прогрессирующая гиалинизация (дистрофия) семенных канальцев и атрофия зародышевого эпителия в тестикулах. Все это приводит к нарушению сперматогенеза, аспермии и бесплодию. Тестикулы больных с синдромом Клайнфельтера не способны вырабатывать достаточное количество мужских половых гормонов — андрогенов.

Частота заболевания среди новорожденных мальчиков, как и среди взрослых мужчин, примерно 1 на 500. У олигофренов и других больных, находящихся в психиатрических клиниках, этот синдром встречается в 4 раза чаще. У мужчин с бесплодием частота его достигает 10%, поэтому интерес акушеров и гинекологов к данному заболеванию не ослабевает.

Клиника

Дети с синдромом Клайнфельтера рождаются с нормальными ростом и массой тела. Дифференцировка наружных половых органов правильная мужская, размеры тестикул у новорожденных обычные. Мальчики растут ослабленными, часто болеют простудными заболеваниями, пневмонией. Так, из 40 больных, находившихся под нашим наблюдением, у 15 в течение первого года жизни были частые пневмонии, у 2 из них на фоне хронической пневмонии и бронхита возникали тяжелые приступы бронхиальной астмы. Все они росли ослабленными, отставали от сверстников в развитии, позже обычного начинали держать головку, стоять и ходить. Характерной особенностью раннего детского возраста, по нашим данным, является отставание в развитии речи: дети поздно начинают говорить, речь их косноязычна, с бедным словарным запасом.

Больные с синдромом Клайнфельтера в препубертатном и пубертатном периодах отличаются от сверстников высокорослостью, астеническим телосложением, недостаточно развитой мускулатурой, что обусловлено дефицитом андрогенов. В пубертатном периоде и взрослые мужчины имеют евнухоидные пропорции тела. При данном синдроме часто встречаются укорочение и искривление мизинцев, акроцианоз, повышенная потливость кистей и стоп. Нередко у молодых людей обнаруживаются остеопороз, а также различные аномалии строения костной ткани (фронтальный гиперостоз, аномалии строения позвоночника и др.). Мы обратили внимание на нарушение развития зубов у лиц с синдромом Клайнфельтера: у значительной части из них имелись нарушения в виде патологии прикуса, микрогении, микрогнатии.

При изучении неврологического статуса у ряда больных отмечается определенная органическая симптоматика: сглаженность носогубных складок, асимметрия оскала, отклонение высунутого языка. Преобладают ваготонические реакции: брадикардия, медлительность, акроцианоз. Патологическая симптоматика органа зрения выражалась в нистагмоидных подергиваниях глазных яблок, нарушениях аккомодации, астигматизме. Часто встречаются эпикантус и птоз века.

Половое созревание мальчиков начинается в обычные сроки или несколько позднее. Оволосение развивается слабо, особенно в подмышечных областях и на лице, больные редко бреются. Иногда оволосение на лице у взрослых мужчин полностью отсутствует. В большинстве случаев оволосение на лобке женского типа. Волосы на туловище, как правило, отсутствуют. Неудовлетворительное развитие вторичных половых признаков трудно объяснить только дефицитом андрогенов, так как введение их даже в больших количествах не усиливает роста волос. Вероятно, повышенная периферическая чувствительность к женским половым гормонам — эстрогенам и нечувствительность к мужским являются генетически обусловленным патологическим кариотипом.

Наружные половые органы имеют правильное строение, хотя описаны случаи гипоспадии. Иногда встречается эктопия яичек. Размер полового члена обычно нормальный. Тестикулы малого размера (обязательный признак заболевания), по консистенции могут быть мягкими или плотными. Мошонка несколько уменьшена, слабо пигментирована, со сниженным тургором. Количество семенной жидкости уменьшено. Сперматозоиды практически всегда отсутствуют. Бесплодие является постоянным признаком заболевания.

У большинства больных с началом полового созревания появляются эрекция полового члена и редкие поллюции. Половое влечение у больных, по-видимому, появляется в те же сроки, что и у здоровых людей. Потенция постепенно снижается, что, вероятно, обусловлено низким уровнем андрогенов, и к 30 годам обычно наступает импотенция.

Частым симптомом является гинекомастия. Она возникает в пубертатном возрасте и сильно травмирует психику больного. Морфологически железа состоит из единичных протоков, вокруг которых развиваются фиброзные разрастания. Примерно у 25% больных выявляется гинекомастия различной степени выраженности. Может встречаться односторонняя гинекомастия.

При изучении секреции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона у пациентов с синдромом Клайнфельтера установлено, что чувствительность к эстрогенам у них сохраняется на таком уровне, который является нормальным для женщин, количество эстрогенов превышает обычную норму для мужчин. Уменьшенная продукция андрогенов, увеличенная секреция эстрогенов и повышенная чувствительность тканей к ним  являются  причиной  гинекомастии и других феминизирующих черт при синдроме Клайнфельтера.

Уровень гонадотропинов в моче всегда повышен, так как дефицит половых гормонов в силу механизма обратной связи не может подавить гонадотропную активность гипоталамо-гипофизарной системы.

У 15—25% больных имеется латентный или явный сахарный диабет, у родственников лиц с синдромом Клайнфельтера это заболевание встречается чаще, чем в общей популяции.

Почти у всех больных выражена патология психики: ослабление внимания, снижение инициативы, волевые нарушения в виде ослабления тормозных реакций, незрелость, инфантильность эмоциональной сферы. В дошкольном возрасте такие больные пассивны, подчиняемы, застенчивы, детские игры их мало интересуют и круг их интересов в целом ограничен и узок. Стремление к познанию нового снижено, осмысливание затруднено. По уровню интеллектуального развития они обычно отстают от сверстников, ассоциации у них замедленны, примитивны, представления конкретны. Дети обычно не справляются с заданиями, требующими абстракции и обобщения, из-за речевых дефектов малоразговорчивы, имеют низкую школьную успеваемость.

Юноши отличаются физическим и психическим инфантилизмом. Поведение их дома характеризуется эмоциональным огрубением, появлением неадекватных реакций в отношении близких. Подростки с более выраженным снижением интеллекта, наоборот, подчиняемы, исполнительны, трудолюбивы. Появляющиеся в этот период черты феминизации расцениваются больными неодинаково, большое значение имеет уровень интеллектуального развития и социальная среда. Подростки с более высоким интеллектом глубоко переживают свои физические недостатки, что нарушает их самоутверждение в жизни, способствует немотивированным поступкам. Другие, наоборот, недооценивают свои недостатки. Пробуждение сексуальных интересов у первых при сознании собственной неполноценности часто вызывает декомпенсацию в форме невротических и психопатических реакций. Они становятся замкнутыми, раздражительными, склонны к аффективным проявлениям со злобностью, немотивированной агрессивностью, жестокостью. Снижение либидо у некоторых пациентов ограждает их от конфликтных ситуаций, невротических и психопатических срывов.

У взрослых мужчин с этим заболеванием неудачные попытки создания семьи, известие о неизлечимом бесплодии часто вызывают декомпенсацию в виде депрессивных состояний, невротических расстройств, обострений психопатических черт характера.

Синдром Клайнфельтера может иметь выраженную форму, когда все признаки заболевания четко выявляются в пубертатном периоде. У части больных клинические признаки выражены слабее или имеется не весь характерный симптомокомплекс. Основными жалобами являются увеличение молочных желез, бесплодие, уменьшенный размер яичек, импотенция, отсутствие роста волос на лице. Иногда больные не предъявляют никаких жалоб, и заболевание диагностирует призывная комиссия на основании малых тестикул, отсутствия роста волос на лице и гинекомастии. Больные обладают достаточной жизнеспособностью, многие из них доживают до преклонного возраста.

В преклонном и старческом возрасте синдром Клайнфельтера осложняется желчнокаменной болезнью, варикозным расширением вен, ожирением, некоторые из этих заболеваний чаще встречаются у женщин. При синдроме Клайнфельтера с гиперхолестеринемией и гиперлипидемией не бывает болезней коронарных сосудов и гипертонической болезни. Частота карциномы молочной железы при данном синдроме такая же, как у женщин. Предполагается, что имеющиеся у больных нарушения обмена веществ и преобладание в преклонном возрасте заболеваний, более свойственных женщинам, обусловлены участием генетических факторов Х-хромосомы. Гормональные расстройства, по мнению ряда авторов, играют второстепенную роль.

Диагностика

Отличить синдром Клайнфельтера от гипогонадизма другого генеза у мужчин с нормальным кариотипом только по клиническим данным трудно. Поэтому самыми достоверными и решающими в диагностике являются результаты определения полового хроматина, ф-телец, анализа хромосом и дерматоглифических исследований.

Половой хроматин в соматических клетках женщин содержится в виде четких, хорошо окрашенных темных телец на периферии ядра. Его также называют тельцем Барра (по имени автора, впервые описавшего его в 1949 г.) или Х-хроматином. Размер полового хроматина 0,7 X 1,2 мкм, форма может быть разнообразной, но чаще в виде полулуния, треугольника или утолщения ядерной оболочки. Половой хроматин образован одной из Х-хромосом (инактивированной Х-хромосомой). Единственная Х-хромосома в кариотипе человека всегда активна, а следовательно, не может образовать полового хроматина. Поэтому он образуется в том случае, если в половом хромосомном комплексе не менее двух Х-хромосом. Половой хромосомный набор женщины состоит из двух Х-хромосом, одна из которых всегда образует половой хроматин. Вот почему тельца Барра специфичны для особей женского пола. Мужской половой хромосомный комплекс содержит всего одну Х-хромосому и одну Y-хромо-сому, поэтому у мужчин обнаруживаются ф-тельца, указывающие на наличие одной Y-хромосомы.

Объектом исследования полового хроматина может быть любая ткань человека, но наиболее доступны для экспресс-диагностики соскобы со слизистой оболочки полости рта. Половой хроматин хорошо окрашивается всеми ядерными красками. В покоящихся ядрах эпителия слизистой оболочки полости рта женщина в норме 20— 70 % полового хроматина. Экспресс-метод определения полового хроматина прост, доступен, может быть освоен в любой клинической лаборатории. Однако при многих достоинствах этот метод все-таки является ориентировочным и для уточнения диагноза требует кариологического подтверждения. В настоящее время идентификацию хромосом проводят микроскопически, но это затруднительно и требует специальных условий и квалифицированной подготовки персонала.

При синдроме Клайнфельтера имеется и ряд характерных дерматоглифических признаков (т. е. особенностей кожного рисунка пальцев), которые в совокупности с клиническими данными и результатами цитогенетических исследований могут оказать существенную помощь в распознавании этого заболевания.

Лечение больных следует проводить с осторожностью и в прямой зависимости от клинической картины заболевания. В раннем детском возрасте основные усилия родителей, врачей, педагогов должны быть направлены на профилактику инфекционных заболеваний, проведение общеукрепляющего лечения и логопедическую помощь. В этом велика роль средних медицинских работников. В дальнейшем, в подростковом возрасте, к моменту формирования вторичных половых признаков, лечение требует еще более строгой индивидуализации с целью предупреждения невротических срывов в связи с появлением черт феминизации. В этот период важное значение имеет гормональное лечение — заместительная терапия половыми гормонами. Однако при наличии у больного олигофрении, психопатологических черт или склонности к агрессивному поведению андрогены назначать не следует из-за фиксации внимания пациентов на половой сфере и возможной эротизации. Лечение половыми гормонами при синдроме Клайнфельтера целесообразно у больных с нормальным интеллектом и правильным поведением.

Различают начальную и поддерживающую дозы половых гормонов. Первая необходима для устранения андрогенной недостаточности и применяется в течение первых нескольких месяцев до получения выраженного эффекта. По достижении оптимальных результатов переходят на поддерживающую дозу.

Заместительную терапию проводят 5 % раствором тестостерон-пропионата (50 мг через день) внутримышечно в течение 3—4 мес. Лечение поддерживающей дозой гормона проводится в течение 6 мес, затем перерыв 6—12 мес.

Эффективно лечение препаратами тестенатом и сустаноном-250 (комплекс андрогенов пролонгированного действия).

При кратковременной (до 6 мес) терапии половыми гормонами отмечается улучшение общего состояния больных, уменьшение болезненных ощущений в молочных железах, повышение полового влечения. При более длительном (свыше 6 мес) лечении, кроме этого, незначительно уменьшаются молочные железы, увеличиваются половой член и потенция, рост волос на лице. Более продолжительная (свыше года) терапия способствует развитию скелетных мышц, повышению силы в них, иногда уменьшению ожирения. Однако ни в одном случае нам не удалось добиться усиления роста волос на лице, теле и в подмышечных впадинах, значительного уменьшения или полного исчезновения гинекомастии. Не поддается терапии и бесплодие.

Таким образом, длительное применение андрогенов приводит к существенному улучшению состояния больных, их настроения и трудоспособности. Они становятся более энергичными, у некоторых улучшается память, становится более мужественной внешность. Кроме того, андрогены уменьшают явления остеопороза. При слабо выраженной гинекомастии необходимо рекомендовать физические упражнения, способствующие развитию большой грудной мышцы. Выраженная гинекомастия подлежит хирургическому лечению. При вялости психических функций больные получают глутаминовую кислоту и витамины группы В.

Комплекс терапевтических и педагогических мероприятий в сочетании с благоприятными микросоциальными условиями позволяет добиться удовлетворительной социальной адаптации больных, предупредить психопатизацию личности, ее асоциальную направленность. Существенное значение имеет профилактика алкоголизма у этих больных.

Более зрелый возраст пациентов, когда формирование личностных особенностей практически завершается, требует внимания врача. Неудачные попытки создания семьи, сознание половой несостоятельности, трудности в работе могут вызвать декомпенсацию психического состояния больного. Такие пациенты нуждаются в обязательном лечении андрогенами, социальной помощи и трудоустройстве. Поскольку снижение интеллекта является почти постоянным признаком заболевания, большинству пациентов показан физический труд, не требующий постоянного психического напряжения.

При выявлении синдрома Клайнфельтера средние медицинские работники обязаны направлять больных для консультации и лечения к эндокринологу.


 

 

Вы можете ознакомиться с похожими статьями:

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить