Опухоли коры надпочечников

Гормональноактивные опухоли надпочечников могут возникать как в корковом, так и в мозговом слое надпочечников. Они встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Корковый слой надпочечников представлен тремя зонами: клубочковой, продуцирующей альдостерон, пучковой, секретирующей кортизол, и сетчатой, продуцирующей андрогены и эстрогены.

В зависимости от локализации опухоли возникает клинический синдром, характеризующийся преобладанием биологического   эффекта   минерало-кортикоидных, глюкокортикоидных, андрогенных или эстрогенных гормонов.

В отдельных случаях встречаются опухоли, продуцирующие несколько гормонов, например глюкоандростерома.

Альдостерома

Впервые клинический синдром, обусловленный опухолью из клеток клубочковой зоны коры надпочечников, описал в 1955 г. Конн. С тех пор это заболевание называют синдромом Конна, или первичным альдостеронизмом. Указанный синдром в 95% случаев обусловлен опухолью клубочковой зоны — альдостеромой.

Патогенез клинического синдрома связан с избыточной продукцией минералокортикоидного гормона — альдостерона. Альдостерон, воздействуя на проксимальные отделы почечных канальцев, вызывает задержку натрия и воды, а также усиленное выделение калия и водородных ионов с мочой. Задержка натрия и воды приводит к гиперволемии и стойкому повышению артериального давления. Чрезмерное выведение с мочой калия и водородных ионов сопровождается гипокалиемией, гипокалиемическим алкалозом, изменением соотношения электролитов в клетках организма и гипокалиемической нефропатией с преимущественным поражением почечных канальцев.

Регуляция секреции альдостерона в норме осуществляется при помощи адренокортикотропного гормона (АКТГ), изменения содержания калия и натрия в крови и системы ренин — ангиотензин 2. Секреция альдостерона у здоровых людей под влиянием АКТГ меняется только во время стрессовых ситуаций. Основную роль играют система ренин — ангиотензин II и колебания уровней калия и натрия в сыворотке крови. Гиперкалиемия и гипонатриемия стимулируют секрецию альдостерона.

Уменьшение почечного кровотока, обусловленное различными причинами, усиливает в юкстагломерулярном аппарате почек активность ренина, который в свою очередь способствует превращению ангиотензина плазмы крови в ангиотензиноген II, который способен оказывать непосредственный сосудосуживающий эффект и стимулировать секрецию альдостерона.

При наличии альдостеромы оба эти механизма практически не принимают участия в продукции альдостерона, усиление которой обусловлено спонтанной активностью опухолевых клеток.

Основными клиническими признаками первичного альдостеронизма является постоянная артериальная гипертония в сочетании с неспровоцированной гипокалиемией и гипокалиемическим алкалозом. Неспровоцированной гипокалиемией называют спонтанную форму в отличие от гипокалиемии, возникающей на фоне приема мочегонных препаратов или ограничения приема поваренной соли (менее 6 г в сутки). Патогенез спровоцированной гипокалиемии обусловлен усиленной продукцией альдостерона при ограничении введения натрия в организм или его усиленном выведении под влиянием мочегонных препаратов. Усиление продукции альдостерона вызывает гипокалиемию.

Гипокалиемический алкалоз при первичном альдостеронизме характеризуется появлением щелочной мочи и полиурией (преимущественно в ночные часы). Генез ночной полуирии связан с поражением почечных канальцев, проявляющимся вакуолизацией цитоплазмы и снижением их способности обратному всасыванию воды. В отдельных случаях полиурия может достигать 6—10 л в сутки и сопровождаться полидипсией. Указанные проявления вместе со снижением относительной плотности мочи создают впечатление почечной формы несахарного диабета у больного.

Характерными для первичного альдостеронизма являются и нервно-мышечные нарушения, часто проявляющиеся в виде пароксизмальной миоплегии (внезапная пара- и тетраплегия), парастезии, повышенной судорожной готовности (положительные симптомы Хвостека и Труссо).

Иногда у больных наблюдается уменьшение толерантности к глюкозе в виде латентного, реже клинического диабета, что обусловлено гипокалиемией или сочетанием последней с наследственным диабетом.

Дифференциальный диагноз. Первичный альдостеронизм может быть обусловлен и двусторонней гиперплазией клубочковой зоны надпочечников. При этом клинические проявления аналогичны таковым при альдостероме. Очень редко двустороняя гиперплазия является АКТГ-зависимой, т.е. обнаруживается повышение уровней АКТГ и кортизола плазмы. На фоне лечения преднизолоном или дексаметазоном (1—2 таблетки в день) нормализуются уровни АКТГ, кортизола, альдостерона и артериального давления, исчезает гипокалиемия. Этот синдром описал в 1966 г. Сатерланд.

Диагноз первичного альдостеронизма, обусловленного альдостеромой, основывается на наличии у больного постоянной артериальной гипертонии, гипокалиемии, гипокалиемического алкалоза и других клинических проявлений, повышении уровня альдостерона в крови более 100 пг/мл и увеличении выделения его с мочой.

При неспровоцированной гипокалиемии назначение 1 г верошпирона в день в течение 3 дней приводит к нормализации содержания калия в крови, а через неделю после его отмены уровень калия возвращается к исходному.

Для топического диагноза альдостеромы используют рентгенографию с ретроперитонеумом, эхографию, компьютерную томографию или сканирование надпочечников после внутривенного введения холестерина, меченного радиоактивным йодом. Последний метод исследования позволяет обнаружить не только опухоль в одном из надпочечников, но и оценить ее гормональную активность, так как меченный I131 холестерин включается в биосинтез альдостерона. Гормонально-активная альдостерома иногда может располагаться в полости малого таза, если развивается из эктопированных зародышевых клеток коры надпочечников. Лечение альдостеромы только оперативное.

Глюкостерома

Глюкостерома — обычно доброкачественная односторонняя гормонально-активная опухоль пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующая кортизол. Патогенез симптомов при глюкостероме обусловлен биологическим действием кортизола.

Клиника при этом неотличима от таковой при болезни Иценко — Кушинга, обусловленной вторичной гиперпродукцией кортизола. У больных появляется ожирение с преимущественным отложением жира в области лица и туловища и похуданием конечностей. Лицо лунообразное, кожа его гиперемирована. На коже живота, бедер, реже грудной клетки, ягодиц появляются багровые полосы растяжения — стрии; на спине и груди — acne vulgaris. Артериальное давление чаще повышено в результате гиперпродукции альдостерона, дезоксикортикостерона или наличия сопутствующего калькулезного пиелонефрита. Характерно появление остеопороза спинки турецкого седла, тел позвонков («рыбьи позвонки») и других костей скелета. Если глюкостерома развивается в детском возрасте, то наблюдается задержка роста.

Злокачественная глюкостерома (карцинома надпочечников) встречается редко, преимущественно у женщин старше 40 лет или в детском возрасте.

При злокачественной глюкостероме в отличие от доброкачественной у больных появляются гипокалиемия, выраженные отеки, постепенное похудание и очень высокая экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой.

Предположительный диагноз глюкостеромы основывается на клинической картине болезни. Однако окончательно решить вопрос о генезе эндогенного гиперкортицизма можно только на основании результатов лабораторных тестов. Так, при глюкостероме содержание кортизола в крови и выделение 17-ОКС с мочой значительно превышают норму; уровень АКТГ в крови понижен.

Для дифференциации с болезнью Иценко—Кушинга используют пробу с дексаметазоном: после исследования выделения 17-ОКС с мочой в течение двух дней дают больному перорально 2 мг дексаметазона 4 раза в день. Затем в течение второго дня приема собирают и исследуют мочу на 17-ОКС. Если во второй суточной порции мочи не наблюдается уменьшения содержания 17-ОКС более чем на 50% по сравнению с исходным, то проба подтверждает диагноз глюкостеромы. При болезни Иценко — Кушинга, характеризующейся гиперплазией коры надпочечников, экскреция 17-ОКС с мочой падает на 50% и более (положительная проба).

Для подтверждения диагноза глюкостеромы можно воспользоваться другим вариантом дексаметазоновой пробы: после исследования базального уровня кортизола больному перорально дают 4 таблетки дексаметазона в 22 часа и определяют уровень кортизола утром натощак. При наличии глюкостеромы содержание кортизола в крови после приема дексаметазона снижается незначительно, не достигая 50 % (отрицательная проба). Для гиперплазии коры надпочечников характерна положительная проба, за исключением аденоматоза коры надпочечников. Нормальное или повышенное содержание АКТГ свидетельствует против диагноза глюкостеромы. Окончательно диагноз устанавливают на основании данных сканирования надпочечников, компьютерной томографии или рентгенографии надпочечников.

Гиперплазия коры надпочечников при наличии клиники эндогенного гиперкортицизма может наблюдаться как при болезни Иценко — Кушинга, так и при эктопическом АКТГ-синдроме. Эктопический АКТГ-синдром характеризуется клинической картиной, аналогичной синдрому Иценко—Кушинга, обусловленной гиперпродукцией АКТГ злокачественной опухолью, исходящей из гормонально-неактивной ткани (тимома, овсяно-клеточный рак легких, карциноид и т. д.).

Опухоли надпочечников (кортико-стеромы) преимущественно продуцируют избыточное количество кортизола, но могут встречаться и смешанные, которые секретируют кортизол и андрогены, кортизол и альдостерон. В этих случаях, кроме признаков, характерных для глюкостеромы, появляются признаки вирилизации у женщин (гирсутизм, вирилизация клитора, гипертрихоз, аменорея) или проявления первичного альдостеронизма.

Лечение глюкостеромы только оперативное, при наличии неоперабельной опухоли или метастазов (чаще в печень, легкие) используют хлодитан 2—6 г в день, блокирующий биосинтез глюкокортикоидов в ткани опухоли.

Андростерома — доброкачественная или злокачественная опухоль, исходящая из сетчатой зоны коры надпочечников и продуцирующая андрогены (тестостерон, андростерон).

Клиника. Андрогенные опухоли у женщин вызывают маскулинизацию, проявляющуюся появлением оволосения по мужскому типу на туловище, бороды и усов, вирилизации клитора, аменореи, увеличением массы скелетных мышц, огрубением голоса, фолликулита, атрофией грудных желез. У мужчин усиливаются проявления вторичных половых признаков. Если андростерома развивается в детском возрасте, то у мальчиков возникает преждевременное половое созревание, увеличивается половой член, но яички остаются маленькими. Ребенок вначале быстро растет, затем зоны роста закрываются и рост прекращается. У больных сохраняется низкий рост с диспропорцией скелета (сравнительно короткие ноги при нормальном туловище).

В крови обнаруживают повышение уровня дегидроэпиандростерона, тестостерона и увеличение экскреции с мочой 17-КС с повышением их надпочечниковой фракции (у мужчин). Пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином отрицательны. При рентгенографии надпочечников, компьютерной томографии и сканировании надпочечников (после введения i311-холестерина) выявляется опухоль надпочечника. Лечение только оперативное.

Кортикоэстрома — редкая опухоль сетчатой зоны коры надпочечников, продуцирующая эстрогены.

Клиника. Гиперпродукция эстрогенов опухолью вызывает у мужчин явления феминизации (отложение жира на туловище по женскому типу, гинекомастия, замедление роста волос на лице, атрофию или гипоплазию тестикул, изменение тембра голоса, импотенцию). У женщин гиперэстрогения  проявляется  только  мено-  и метроррагией. Если опухоль развивается в детском возрасте, то у девочек наблюдаются признаки преждевременного полового созревания.

Диагноз устанавливают на основании обнаружения большого количества эстриола, эстрадиола и суммарных эстрогенов в моче.

Дифференцировать кортикоэстрому необходимо с опухолями яичников (арренобластомой и липоидоклеточной опухолью). Арренобластома представляет собой опухоль из сертолиевых и лейдиговских клеток, происходящих из зачатков яичников, секретирующую андрогены, диаметром до 6—15 см. Опухоль чаще развивается у женщин 20—35 лет, ее наличие характеризуется признаками вирилизации. В отличие от андростеромы выделение с мочой 17-КС повышается незначительно, а экскреция тестостерона   возрастает в несколько раз.

Проба с дексаметазоном отрицательна. Диагноз устанавливают на основании осмотра больной гинекологом или по данным гинекографии.

Липоидоклеточные опухоли яичников (маскулинобластома и др.) возникают из дистопированных клеток коры надпочечников и способны продуцировать не только андрогены, но и глюкокортикоиды, что клинически может сопровождаться возникновением кушингоподобного синдрома. Опухоли имеют небольшие размеры (1—2 см в диаметре) и возникают чаще в климактерическом периоде. Течение в 20 % случаев злокачественное, с метастазированием. Диагноз основывается на увеличении выделения с мочой 17-КС, отрицательной пробе с дексаметазоном, выявлении опухоли яичников с помощью гинекографии или сканирования с i311-холестерином. Лечение хирургическое.


 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить